基于CTU形式的临床教学查房对住院医师规范化培训儿科医师自学能力效果的研究

刘维勤，韦红，张钰，岳伟红，徐珍娥，范颖，朱秀菊，宋艳，刘银，华子瑜，余更生

（1.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心；2.教育处，重庆 400014）

临床教学单元（CTU）是将不同资质医师组成多层次教学单元，在医疗组长的指导下，高年资学员带领低年资学员和实习医师针对具体病例的诊断、治疗、医患沟通等具体临床问题展开讨论，实现教学单元内的互动学习，提高各级医师自学能力、独立思考能力和逻辑思维能力，现已成为国际上流行的一种教学模式[1]。住院医师规范化培训（住培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训高层次临床医师，提高医疗质量极为重要，是医学临床专家形成过程的关键所在[2]。为了加强住院医师的自学能力，本科室在教学查房中引入CTU，初探其对住院医师自学能力的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年8月～2017年11月在新生儿科轮转的住培学员100名，其中低年资住培学员50名，高年资住培学员50名。分为CTU实验组和对照组，每组各50名（每组含低年资住培学员、高年资住培学员各25名）。两组培训方案和轮转时间相同，实验组接受常规的住培计划的同时，参与了CTU活动，两组住院医师的上级医师为同一组主治医师。

1.2 研究方法 按照医院住培方案，住培学员在本科室轮转8周。第1～4周为示范教学，由新生儿专科医师主持CTU活动，各级住院医师、实习医师参与，帮助住院医师熟悉CTU教学查房流程，了解专科典型病例的诊疗及沟通要点。第5～6周，由高年资住院医师主持CTU活动，其他年资培训医师、实习医师参与讨论典型病例临床诊疗中的某一方面。第7～8周，由低年资住培学员（第1年住院医师）主持CTU活动，方式与高年资住培学员相同，两组完成后均进行评估反馈。

1.3 CTU教学流程及具体病例讨论 CTU由医疗组长（高年资主治医师）、1名高年资住院医师、1名低年资住院医师、实习医师1～2名组成。具体流程为：每次活动由住院医师选择1个专科典型病例（在院患者）临床诊疗中的某一方面（如病史采集、体格检查、实验室检查、诊断、治疗）等进行预先准备，并提前将讨论议题告知CTU其他组员；实习医师汇报病史，低年资学员补充病史；低年资住培学员及实习医师围绕讨论主题提出问题；由主持查房的高年资学员回答问题、讨论互动；医疗组长指导、点评。

以先天性甲状腺功能减退症（Thyrotropin，Thyroid Stimulating Hormone，TSH）解读应用的CTU教学查房为例，患儿因黄疸消退延迟入院，发现新生儿代谢筛查异常，甲状腺激素检测确诊。低年资住培学员及实习医师提出TSH的抽血时机、随访指导等问题，主持CTU住培学员逐一解答，医疗组长指出诊疗黄疸消退延迟的新生儿时，医师应警惕先天性甲状腺功能减退症，做到早发现早治疗。

1.4 效果评价

1.4.1 CTU活动评分 运用形成性评价方法，每进行1次CTU活动即对学员进行量化评估并提出改进意见，评分表满分100分，评价项目包括能力评估共46分（信息综合能力、临床思维能力、创新能力、组织协调能力、语言表达能力）；学习态度共20分（参与、准备情况）；合作情况（合作态度、交流、配合、任务完成情况）共34分。并在实施CTU前后对参与学员、主治医师进行问卷调查。最后总住院医师分析汇总参与学员考核成绩及各级参与人员问卷调查反馈情况。

1.4.2 出科考试 科室住培结束时，进行病史采集、体格检查、病例考核等临床能力考核和理论考试，分别为100分。由医疗组长及总住院医师实施考核，总住院医师汇总分析成绩。

1.5 统计分析 数据统计分析采用SPSS 15.0进行处理，计量资料采用“±s”表示，采用t检验，检验水准a=0.01或0.05，计数资料采用率表示，予以χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 考核成绩分析 实验组学员出科考试成绩较同期对照组学员有不同幅度提高，其中临床能力明显高于对照组，见表1。

表1 出科考试成绩比较（±s）Table 1 Comparison of the examination results (±s)

表1 出科考试成绩比较（±s）Table 1 Comparison of the examination results (±s)

考核项目 CTU实验组（n=50）对照组（n=50） t值 P值临床能力 85.2±0.26 81.2±0.24 2.31 0.021理论成绩 84.3±0.31 81.7±0.16 2.01 0.044

2.2 CTU活动评分 实验组，低年资住培学员CTU在能力评估及合作情况上均不及高年资住培学员，但两亚组学习态度无统计学意义，表明CTU形式的临床教学查房充分调动了成员的学习积极性，提升了住院医师自学能力，见表2。

表2 CTU模式下不同住培年限（亚组）成绩比较（±s）Table 2 Comparison of different qualification of pediatricians in CTU mode (±s)

表2 CTU模式下不同住培年限（亚组）成绩比较（±s）Table 2 Comparison of different qualification of pediatricians in CTU mode (±s)

考核项目 低年资住培学员（n=25）高年资住培学员（n=25） t值 P值能力评估 30.2±0.21 34.1±0.42 2.03 0.042学习态度 16.2±0.31 16.8±0.32 1.65 0.072合作情况 23.6±0.42 28.3±0.23 2.25 0.031

2.3 问卷调查结果 向实验组学员发出调查表50份，回收有效问卷50份。结果显示：学员对CTU实践总体评价较好，认同CTU能激励学习积极性和主动性，提升临床教学能力，认为有必要实施并推广，见表3。向参与CTU活动的主治医师发出调查表50份，回收有效问卷50份，100%的主治医师认为此培训模式有必要全面推广，认可实验组住培学员学习态度；80%认为住培学员临床思维、解决临床实际问题的能力等亟待提高。

表3 住培学员问卷调查项目符合率（%）Table 3 The conformity rate of pediatricians’ questionnaire survey (%)

3 讨 论

住培制度实行于19世纪末的德国，制度的实行对毕业后教育转型、培养高层次临床医师、提高医疗质量起到至关重要的作用[3]。重庆医科大学儿科学院是全国规模最大的儿科医师培养基地和儿科学国家级继续教育基地、住培基地，承担着临床医学（儿科方向）本科、硕士、博士、博士后教育及临床进修，住院医师规范化培训等教学任务，有着丰富的临床教学经验和优良的教学传统，拥有先进的教学设备和临床技能训练室，为开展住培提供较好的平台。教学查房是住培临床教学中最基本的教学活动，是培养医师临床诊疗思维能力和临床实践能力的有效途径[4]。重庆医科大学儿童医院新生儿科是全国重点临床专科，目前本科室每周进行1次教学查房，对于提高住院医师的临床思维能力有较大帮助。但因住院医师平时工作繁忙琐碎，没有更多的精力查询资料、深入思考问题。查房时常常仅有个别住院医师主动参与分析讨论，而相当部分住培学员很少发言，教学互动不够，导致对新生儿专科知识认知不清，影响住培质量，因此我们在教学查房中引入临床教学单元，观察其对住院医师自学能力的影响。

CTU概念首先由Evans等[5]提出：以团队为基础，引导学生自主学习的教学形式。实践强调由住院医师提出具体病例诊疗问题的某一方面，然后CTU组其他学员根据自己的临床实践经验和积累的理论知识回答问题、展开讨论、得出结论。最后，医师组长总结并评估学员在讨论过程的表现，促进学员对亚专科疾病理论知识的掌握，锻炼其临床思维及诊疗能力，构建全面、合理的临床胜任力框架[5]。出科考核成绩显示：通过CTU初步培训，住院医师理论成绩与临床能力较对照组有统计学意义（P＜0.05），临床能力提升明显。只有不断自主学习、思考，反复讨论验证，才能逐步培养科学的临床思维，构建较全面、合理的临床胜任力框架[7]。问卷调查显示：参与CTU活动的住院医师及主治医师均认为，CTU能激励学习积极性、主动性，提升临床教学能力。

观察表明：高年资住培学员较低年资住培学员更好地完成了CTU的各项规定要求。两组均能较好准备讨论时的主题、必要的参考资料、发言提纲等，但高年资住培学员亚组能在查房整个过程中紧扣问题的某一方面，收集与问题有关的病史等信息，在查房中与他人共同商讨，寻找解决方案。而低年资住培学员查房时，主题过于宽泛，不能抓住核心讨论，且语言表达缺乏条理性。说明信息综合能力、临床思维能力、组织协调能力、语言表达能力、合作态度及交流能力在临床工作中是一个逐渐提升的过程，需要给予低年资住培学员更大的鼓励，提升其自主学习的积极性。其次，CTU活动的顺利开展需要学员前期花费较多时间进行文献查阅等准备，而部分学员文献检索能力不足，且文献多以中文为主，英文文献相对不足，不能给CTU成员组其他学员提供较前沿的临床研究进展，因此，需要进一步提高住培学员的检索查新能力。部分主治医师对CTU活动缺乏经验，在实践中也存在一些疑惑，CTU活动效果不能完全体现出来，因此在以后的实践中应结合本院学员数量、师资等具体情况，不断完善CTU模式在住院医师规范化培养中的实施细节，更高效地运用有限的教学资源。

在儿科住培过程中，积极推进向含CTU形式在内的教学模式转变，对于住院医师临床思维及信息管理能力的提升有较大促进。

[1]Nicolle LE, Uhanova J, Orr P, et al.Infectious diseases on a general internal medicine clinical teaching unit [J].Can J Infect Dis, 1999, 10(1):33-38.

[2]张贝江, 应振华, 王莹.住院医师规范化培训教学查房的实践性探索[J].现代医院, 2017, 17(6):808-810.

[3]马淑霞, 任献青, 张骁.中医儿科住院医师规范化培训临床带教体会[J].中国中医药现代远程教育, 2017,15(13):1-2.

[4]金玉梅, 胡雁, 张红意, 等.以学生为中心儿科教学查房模式的实践与思考[J].中华护理杂志, 2015, 50(2):229-233.

[5]Evans JR, Chute AL, Morley TP.The clinical teaching unit as an effective organization for the education of residents under changing medical socio-economic circumstances.I.Objectives and organization of the clinical teaching unit: a white paper [J].Can Med Assoc J, 1966, 95(14):720-727.

[6]华子瑜, 蒋乐媛, 唐雪梅, 等.OSCE揭示儿科专业医学生的临床胜任力问题[J].西北医学教育, 2013,21(6):1241-1243.