全科住院医师规范化培训新模式的探索与实践

方力争，朱文华，戴红蕾，陈丽英，卢崇蓉，臧国尧

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，浙江 杭州 310016）

全科医生是综合程度较高的医学人才[1]。大力培养高质量全科医生，为基层医疗卫生服务培养知识全面、经验丰富、素质较高的人才队伍，是推进我国分级诊疗，实现大健康战略的重要保障。但现阶段我国综合性医院设立全科医学专科的较少，学科建设薄弱，全科医学专职师资匮乏[2]，培养体系及机制尚不够健全，全科医学人才培养面临着教育与医疗需求相脱节的严峻挑战。因此，探索具有中国特色且符合国际标准的高质量全科医师规范化培训的新模式，培养符合社区全科医疗需要的全科医学人才，保证培训的质量[3]，对推进分级诊疗，提高全民健康有至关重要的作用。浙江大学附属邵逸夫医院（简称：邵医）于1999年率先在国内独立设置全科医学科，在全科医学的学科建设和人才培养方面进行了积极探索和创新，围绕全科医师核心能力[4]，开创了具有中国特色的邵医培训模式，成为国内屈指可数的优秀学科，中国十佳全科住院医师规范化培训专业基地。而且“邵医模式”也得到国际顶尖行业机构认同-中国首家通过英国皇家全科医师学院教育认证。

1 “邵医模式”基本内容

1.1 加强学科建设，建立一支高素质的全科医师专职团队 邵医全科设有全科门诊、全科病房、全科医学教研室。科室按JCI（Joint Commission International）国际标准[5]并结合我国实际进行管理，明确学科定位、优化医疗流程、发挥全科医学的学科优势，以改善患者医疗体验、增加依从性、提高诊疗质量为目的，赢得了社会和同行间的口碑。在临床实践中逐渐建立起一支真正从业于全科专业的人才队伍，同时也打造了一支高素质的全科医师师资团队，在全科医学人才培养、住院医师规范化培训中发挥了至关重要的作用。

1.2 医教协同，创建“三位一体、融贯交叉”的教学体系 目前全科医学人才培养存在理论与临床分离，临床与社区脱节的现状[6]。邵医全科医学科经历18年积极探索与研究，按照国家培训大纲要求[7]，以早进临床、早进门诊、早进基层、早进社区即“四早四进”为原则，让住院医师尽早参与临床，尽早下社区实践。明确择业方向和要求，了解社区的需求和岗位能力，坚定岗位的信念。在全科临床实践中，医教协同，创新建立“三位一体、融贯交叉”的教学体系，即全科医学“理论-临床-社区”阶段式学习调整为理论培训融入临床实践中、临床教学与社区实践交叉进行的融贯式培训。设计了以全科医师职业胜任力为重点的核心课程，将全科医师执业所需的核心能力贯穿于培训过程。

1.3 打破“围墙”，组建综合性医院与社区一体化教学团队 由于我国现有的医疗体制、医疗机构的等级化及医学教育的不均等[8]，使得社区全科人才缺乏、师资队伍薄弱、教学质量低下[9]。为提高社区医生的临床医疗能力和教学能力，邵医全科打破了医疗机构之间的“围墙”，将社区的全科学科建设纳入到医院的全科学科之中，定期派全科专家每周下社区指导，并且向社区开放医院的资源，请他们随时来医院参与临床和教学活动，帮助社区医生提高临床专业能力。为保障全科医学教学质量，创新建立了“H-C即综合性医院与社区实践基地一体化”教学、管理协作机制，全科教学团队一体化，统一制定协作管理制度、教学质量评估制度、培训计划和课程安排、门诊教学模式、考核体系等。既提高了社区全科医师的临床技能，又培养了社区师资的带教能力，在教学质量上做到同质化、一体化。

1.4 三师管理，实施全科-专科-社区培训相结合的教学指导模式 为改变目前专科轮转叠加替代全科培养的情况，邵医全科医学科精心遴选专职高年资、高素质的全科教学导师、社区导师及专科临床导师，共同对住院医师进行全程教学指导。在住院医师进入培训基地开始即建立“师徒式”一对一跟踪管理模式，由全科教学导师以个性化培养及全面提高职业素养为目标，把握全科专业方向，重点培养全科临床思维及技能[10]，为结业后工作打下良好基础。专科临床导师在住院医师轮转过程中强化全科相关的专科技能训练；社区导师在社区诊断、妇幼保健等方面加强重点指导。

1.5 “分层递进、三年滚动”，建立全科岗位需求的核心课程 根据全科医学3年培养的知识架构要求，结合国际全科医师培养的核心能力要素，邵医全科建立了“分层递进、3年滚动”的课程新体系。分层递进：按不同年级住院医师进行分层施教，制定不同的教学目标、计划和教学要求。1年级重点是培养临床基本理论、基本技能、基本能力，每次接诊时间要求为25～30 min；2年级重点是临床决策、适宜技术、思维能力，每次接诊时间要求为：20～25 min；3年级重点是职业构架、执业能力、综合能力，每次接诊时间要求为：15～20 min，要求全科住院医师能独立处理患者。以岗位胜任力为导向[11]，建立符合国际标准并具有中国特色的全科实践教学分层递进的核心课程，3年滚动，循序渐进，强化记忆，最终使得住院医师结业后完全能胜任处理社区80%以上的健康问题。

1.6 “垂直门诊教学”，提升全科住院医师应诊技能 全科医学主要诊治常见病、多发病。因此门诊、接诊、诊治能力尤为重要，而门诊教学是既往我国医学教育的薄弱点[12]。邵医全科克服了专科化培训的门诊教学不足的弱项，研究并建立了出色的纵向垂直门诊教学方法-门诊教学4步法，见表1。住院医师从每周邵医全科门诊和社区门诊各半天逐年递增门诊量，由邵医全科老师和社区老师共同带教。这种医院与社区紧密合作的教学模式既很好地贯彻全科学科的观念和服务理念，又保证教学的连续性和同质化，也符合国际经验[13]，使住院医师的门诊独立接诊能力迅速得到提高。

表1 门诊教学4步法Table 1 Clinic teaching in four steps

1.7 “反思性教学”，培养自我学习、自我评价、自我专业发展 为培养住院医师主动学习、自我学习的能力[14]，运用“反思性教学”方法，在全科带教老师指导下，通过全科门诊和病房实践，对接诊过程、诊疗思路进行自我反思。书写自我评价与总结，发现优点，提出存在问题和改进措施。通过反思性教学，让住院医师直接体验门诊应诊过程。培养主动学习、独立接诊、交流沟通、临床思维及自我提升的能力，促进住院医师在自我反思、自我评价过程中不断进步，实现住院医师自我专业发展的目标[15]。

1.8 “双向考核、多维度评估”，严格把握培训质量借鉴美国ACGME、英国RCGP等国际先进经验及全科医学教育评估标准。建立“双向、多维度”考核评价体系，实施全科导师与住院医师、专科带教老师与住院医师双向互评。规范进行入科考核、出科考核、年度考核、终期考核等纵向考核。对全科住院医师从综合素质上、医疗能力上、科研教学上进行多维度能力评估。重点进行全科基本技能、全科适宜技能、全科思维能力、全科应诊能力、社区实践技能、全科综合能力的评估。通过考核与及时评价，不断改进，全面提高全科住院医师的综合能力[16]。

2 结 论

浙江大学医学院附属邵逸夫医院经过18年的全科学科建设、临床教学实践和科学研究，创建了具有中国特色且符合国际标准的高质量全科培训基地。建立了围绕全科医师核心能力的全科医学教学新体系，创新建立了全科住院医师规范化培训新模式，为国家医改的进一步深入推进，分级诊疗的落实，为基本医疗服务提供可用之才发挥引领作用。

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