上海市住院医师临床思维能力测试结果分析

蒋莹，向阳，陈迟，郑玉英，许淼，周蓉，张勘，蔡端

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院临床医学院，上海 200025；2.复旦大学附属华山医院外科，上海 200040；3.同济大学附属东方医院教学培训办公室，上海 200120；4.复旦大学附属中山医院医学教育处，上海 200032；5.上海市住院医师规范化培训事务中心，上海 200040；6.上海市卫生和计划生育委员会科技教育处，上海 200125）

随着卫生事业不断深化改革，住院医师规范化培训（住培）已经成为医学发展的重要部分，在我国已经逐步实现了规范化。培养住院医师的临床思维能力及建立临床思维方法是住培的重要组成部分，建立客观的临床思维评价指标体系和评估平台是保证标准化、同质化培训的重要手段[1-2]。为了更好地培养住院医师的临床思维能力，建立客观的临床思维评价体系。在上海市卫生计生委的领导下，从2014年8月起，上海市住培专家团队，以临床真实病例为基础，对其主诉、现病史、既往史、家族史，体征及辅助检查、诊断、鉴别、诊治原则等进行设计，协同IT专家自主研发了计算机软件病例。2年来，经过病例测试运行、后台导出评估统计报表、专家审核评估标准等反复实践，从而保证了计算机软件病例的客观性。2016年3月3日～2016年4月1日，使用该计算机软件病例对上海市所属的44家培训基地的住院医师进行了临床思维的统一测试。现结合测评结果对住院医师的临床思维能力做初步分析，对普遍性的问题及改进办法做相应的探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取上海44家住培医院的考生共计4 559名。其中三甲医院23家，非三甲医院21家；考生的学历，大学本科2 522名，硕士1 431名，博士606名。其中经过住培第1年的2 201名，住培第2年的1 544名，住培第3年的814名。

1.2 研究方法 采用计算机软件病例，考核前10 min观看操作视频。

1.3 考核范围 内科依照二级学科的范围确定。包括：呼吸内科、消化内科、心脏内科、肾脏内科、内分泌科、血液内科；外科依照二级学科的范围确定，包括：普外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科、神经内科、妇科、产科、儿内科。住院医师临床能力测评的计算机病例只能选取1个病例，所选取病例根据其轮转过的科室考核管理人员任意抽取指定。

1.4 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 19进行处理，计量资料采用“±s”表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

4 559名考生的平均分为75.51，测评分数分布偏度系数-0.640，峰度系数0.994，两个系数度小于1，近似正态分布。本次测评中有1位为0分，是考生没有提交成功，见图1。

三级甲等医院和非三级甲等医院的成绩比较。从分数上看，三级甲等医院的住院医师临床思维测评成绩（76.00±11.18）明显高于非三级甲等医院住院医师临床思维测评成绩（73.00±12.02），差异具有统计学意义（P＜0.05）。从合格率上看，三级甲等医院的合格率为91.69%，非三级甲等医院的合格率为88.39%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

图1 考试结果总分分布图Figure 1 Histogram of residents’ exam total scores

表1 住院医师临床思维测评分数的比较（±s）Table 1 Comparison of clinical thinking test scores between residents (±s)

表1 住院医师临床思维测评分数的比较（±s）Table 1 Comparison of clinical thinking test scores between residents (±s)

医院 测评人数 平均分三级甲等医院 3 818 76.00±11.18非三级甲等医院 741 73.00±12.02 t值 6.586 P值 0.000

表2 住院医师临床思维测评合格率（%）比较Table 2 Comparison of qualified rate of clinical thinking between residents (%)

表3 住院医师临床思维能力测评的成绩与培训年限的关系（±s）Table 3 The relationship between clinical thinking test scores and training duration of residents (±s)

表3 住院医师临床思维能力测评的成绩与培训年限的关系（±s）Table 3 The relationship between clinical thinking test scores and training duration of residents (±s)

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三级甲等医院住院医师与非三级甲等医院住院医师临床思维能力的测评结果，见表3。结果显示：在三甲医院，随着培训时间的增加，测评成绩有所提高，第2年和第3年的测评成绩均高于第1年。而在非三甲医院，随着培训时间的延长测评成绩反而下降。

3 讨 论

3.1 计算机软件病例的考核水平及客观性

3.1.1 计算机软件病例的设计力求真实反映住院医师的临床思维能力 由于临床思维过程的特点，计算机软件病例的考核可以大体上真实模拟临床的诊治过程。计算机软件病例要求住院医师从病史信息、体征表现、辅助检查中查找线索，从中找出诊断和鉴别的依据，最后做出综合判断，提出诊治计划[3-4]。

上述过程既是临床医师日常诊治的工作程序，也符合临床的综合诊断方法。为了使评价体系客观有效，2年来，经过病例测试运行、后台导出评估统计报表、专家审核评估标准等反复实践。

3.1.2 本次住院医师大规模的测评成绩分析 从培训时间的长短对测评成绩的影响来看，在三甲医院，随着培训时间的增加，测评成绩有所提高，第2年和第3年的测评成绩均高于第1年；而在非三甲医院，随着培训时间的延长，测评成绩反而下降。计算机病例软件的测评成绩是反映整个临床思维的过程，从导出的评估结果分析，经过2～3年培训的住院医师，对疾病的诊断完全正确，但缺乏临床思维诊断思路。有些住院医师经过简单的问诊、体检就得出了诊断，没有鉴别诊断的过程，以致测评成绩不高，这可以反映出三甲医院与非三甲医院临床思维培训的差距。

3.1.3 现行的住院医师临床思维培训与考核问题

3.1.3.1 临床思维培训 计算机软件病例的开发是完全可以共享的优质资源，如何用好现代化的教学手段，首先应该要加强师资队伍的建设，提高教师的临床思维教学水平，才能加强住院医师临床思维培训，切实做好规范化、同质化的住院医师规范化培训。

3.1.3.2 临床思维考核水平权威性的标准 临床思维考核难度定在哪一个水平，有待被权威机构认可。另外对临床思维过程中的每一条线索的权重还有待专家进一步评价审核。

3.1.3.3 计算机软件病例的考核不能完全替代临床实践成绩[5]住院医师的临床实践能力除了临床思维决策能力外，还包括临床专业技能，如：病史采集过程中的沟通能力、体检中的手法能力、正确执行医疗操作、手术操作技能等，因此计算机考核结果不能完全替代临床实践成绩。

[1]郎军添, 张凤琴, 赵舒薇, 等.临床医学思维能力评估方法初探[J].基础医学教育, 2011, 13(3):281-283.

[2]Jerant AF, Azari R.Validity of scores generated by a webbased multimedia simulated patient case software: a pilot study[J].Acad Med, 2004, 79(8):805-811.

[3]蒋莹, 周剑平, 李菲卡, 等.利用计算机虚拟患者进行临床思维能力评价初探[J].中华医学教育杂志, 2015,35(5):733-735.

[4]李菲卡, 赵雅洁, 崔佩青, 等.全科医师临床能力DxR Clinician评估结果分析[J].中华全科医师杂志, 2015,14(6):462-464.

[5]Oliven A, Nave R, Gilad D, et al.Implementation of a web-based interactive virtual patient case simulation as a training and assessment tool for medical students[J].Stud Health Technol Inform, 2011, 169(6):233-237.