岭南甄氏杂病流派运用调肝调脾法治疗心悸经验撷菁

心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证[1]。《内经》中记载有“心澹澹大动”“心下鼓”等心悸症状，而首次提出病证的则是《伤寒杂病论》。现代医学认为心悸是由各种原因引起的心律失常，如心动过速、期前收缩、心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心功能不全、神经官能症等。目前西药治疗仍不能有效防止冠心病心律失常复发及病情进展，中医中药治疗着重调节疾病或相关的脏腑气血功能，纠正因气、血、痰、虚导致的盛衰变化，药力比较缓和，副作用少[2]。

岭南甄氏杂病流派至今传承至第五代，具有近百年的传承史。以擅长治疗呼吸系统疾病、各种疑难杂症及岭南温热时病而闻名于世。张忠德教授为岭南甄氏杂病流派第四代传承人，从医近30年，是广东省名中医，针对疑难杂病的诊治，强调病证索源，审证务求其本。现将张忠德教授辨证心悸案进行整理和研究，并总结报道如下。

1 心悸的病因病机

甄氏认为现代人心悸以虚证居多，亦由虚致实，虚实夹杂。主要因气血阴阳亏虚，不能滋养心神，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神所致，关键在于心、肝、脾。

1.1 心脾相依，母子相连，气血之本，痰饮之源 脾为后天之本，气血生化之源。脾胃运化是气血的正常运行的基础，诸脏腑间相互协调的根本。首先，《灵枢·决气篇》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，脾气充足，心血方得充盈。血液之所以运行于经脉之中，固赖心气的推动及脾气为之统摄。正如《明医指掌》中所记载：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心”。若脾虚失其统摄之权，血不循其脉道而溢于脉外，或血的化源不足则心失所养，引起心血不足。

其次，“荣气不能自动，必藉宗气之力以运之”，血之流通全赖心气推动，而动力全由脾胃生发之宗气。若脾胃失衡，宗气无力，则“脉中之血，凝而留止”，形成血瘀于脉络。最后，《金匮要略·心典》有云：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”，脾为生痰之源。甄氏认为脾失健运，水湿不化，湿浊凝聚为痰，阻滞胸阳，痰浊阻碍胸阳，则可闭涩心脉，因痰致瘀。

1.2 心肝相关，火木相损，阴血互荣，木气疏泄 《本草问答》有云：“心火生血尤赖以肝木生火。此是虚则补其母之义，故温肝即是温心”。肝为母脏，心为子脏，母病及子，子病犯母，两者一方失调，必相互影响。心肝之为病不外乎血与情志二者。心主血，肝藏血。血生化于脾而储藏于肝，通过心气得以运行至全身[3]。故甄氏认为若心气不足，血行受阻，肝无所藏，则肝血不足，心血亦随之而损。

心主神志，肝主疏泄藏魂，与精神情志相关。《明医杂著》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，人的精神活动，虽有心所主，但与肝的疏泄功能关系密切。心血气充盈方守其神，肝疏泄有度，则志畅快，二者相互影响。甄氏多年临床发现，若神明不安，情志抑郁，可导致肝气郁结；若肝失疏泄，气机不调，则心气困阻。而由于情志所伤，多化火伤阴，在临床上又可见心肝阴虚、心肝火旺常常相互影响，同时并见[4]。

1.3 肝脾相制，木病土传，津血充盈，脏气调达 肝主疏泄而脾主运化，肝主藏血而脾主统血。中焦气机的升降出入离不开肝气的疏泄，脾胃的运化离不开肝气的调达。若肝失疏泄，影响脾胃的运化和升降，进而影响血脉之充盈流通与痰瘀的生成[5]。反之亦然，肝血也有赖于后天之本的滋养。故此可见，若脾失健运，血的化源不足或摄血不能，均致肝阴血不足；水湿内停郁蒸成热，致肝胆疏泄不利，则心气困郁或情志不畅。

2 辨治经验

心悸之为病，病在其心，而肝脾则是发病之枢恒要器，气血之运行，痰瘀之生息，都与之息息相关，所以治病须因其流而溯其源。“观其流”在于察肝之疏泄郁火有无，脾之健运生痰几何，心之神定虚火是否，还有气血痰瘀的生息与否。据“其流”来辨证论治应重在调肝还是补脾，亦或是调肝补脾并重。

2.1 调肝理气，解郁宁心 当今社会发展迅速，工作及生活压力较大，许多中青年病人虽有心悸，但属于心脏神经官能症，并无器质性病变，心悸常常伴有焦虑、抑郁或烦躁、胁肋部胀闷不舒等肝失疏泄的表现。治疗当以调肝为主。调者，和也。调肝之意为求肝脏与诸脏相和，适应体内体外的变化，调肝之法莫过于伐肝、疏肝、柔肝、清肝。

张教授认为肝乃阳脏，易亢进而伤心，若是肝失疏泄，痰浊瘀阻，心肝之气郁滞在内，症可见心悸不舒，胸膈满闷，叹息嗳气等，须用伐肝或疏肝之法，可以柴胡、木香、佛手等药物，伐或疏在于肝气的郁滞程度，即肝之太过的程度。如若肝气郁滞日久，气有余便是火，亦或是肝经血虚而生燥火，肝火旺盛极易燃及心火，此时则需清肝，丹皮、栀子、黄芩等。然而肝用药不宜过猛伐，宜用以柔和，若非非疏或伐不可，应以柔肝治之。此证肝之亢者，多由阴之不足引起，故此以阴柔之，多以白芍、当归、地黄等药壮水之主，以制阳光。

2.2 调脾化瘀，溯悸之源 脾胃为气血生化之源，即使疾病中伤亦能滋养元气，促进复原；反之，若脾胃不足，元气未能充盈，疾病则杂生。张教授认为心脾为母子相连，调脾在心悸治疗过程中乃重中之重，这就是治病溯源求本，《难经》云“损其心者，调其营卫”，因为营卫之本源即在脾胃。此外，脾胃在中医藏象学中是坐镇中州之位，上通于心，下交于肾，肝升肺降于左右，脾胃运化如常，气机升降才得畅，转枢方得权。饮食不节或思虑过度或情志不畅易出现脾失健运。此类心悸病人常伴有疲倦乏力，面色白，胃纳差，大便偏烂，舌体胖大，舌边有齿印等脾虚失运表现。治疗应以调脾为主，强调调脾应分醒脾、补脾、健脾三步法。喜用布渣叶、佩兰化湿醒脾，党参、太子参、白术等补脾，麦芽、谷芽、六神曲等健脾，强调补脾勿碍脾，切忌滋腻过度，得不偿失，反伤脾胃。

2.3 安神定悸，养心潜阳 甄氏强调心悸有轻重之分，轻者多以虚证为主，以心之气血虚弱，心神失养多见，甄氏以调肝补脾溯其源之余，用酸枣仁、合欢皮、夜交藤等植物类药物养心安神。心悸重症者，心中悸动不安伴有眠差，难以入睡，夜梦多等阳亢之症，喜用矿石类药物，如朱砂、磁石、龙骨、牡蛎等重镇潜阳安神。

3 验案举隅

病人，女，33岁，2016年4月11日初诊。主诉：反复心悸1年余。病人平素工作压力大，近1年来频发心悸，西药治疗近半年，起初有效，但日久疗效欠佳，遂于门诊就诊。症见：心中悸动不安，胁肋部胀闷，时有隐痛，伴有胃脘部胀满，嗳气，纳眠差，二便尚可，舌淡，苔薄白，脉弦细。中医诊断：心悸，辨证为肝郁脾虚，治以健脾柔肝潜阳。方用麦芽20 g，白芍15 g，浮小麦20 g，远志10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，黄柏10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，山药20 g，元胡15 g，六神曲10 g。共7剂。2017年4月18日二诊：病人心悸明显改善，胀闷不舒明显缓解，故去镇潜药物，加二至丸加大调肝之力，再服5剂，至今随访已有1年余，心悸再未发作。

按：张教授认为思则气结，思虑过多则耗伤心气，心神不得息，心阳浮于外，心气则存留于心中不得下行，便使气机滞结。忧思伤脾，一是思虑耗伤脾血，二是肝脾之气亦因之郁结，气机升降失常，运化失司，脏腑气血则不得统摄、疏通，不得上济于心，心气更不得疏泄。此病人平素工作压力较大，除见心悸不适之余，亦见肝郁气滞、肝脾不和之象，如胁肋部胀满、隐痛，胃脘部胀满、嗳气等。张忠德教授以龙骨牡蛎、浮小麦镇潜浮越于外之心阳，收敛神归于心，魂归于肝，再以远志开心气，通心肝脉之郁结，又可安神定志，因此可祛致病之因。先以白芍柔肝，肝郁日久亦积热，故以丹皮、元胡从血分舒达肝气，以此来调肝，后标证缓解后加大柔肝之力，以二至丸养肝血肝阴。用神曲、麦芽、茯苓、山药等健运脾胃，即滋养后天以养先天，以此来固本，又保持中土之气周流顺畅，变通自然。