理气法治疗卒中后抑郁的研究进展

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卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是与脑卒中事件相关的，临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病，以心境低落、兴趣下降等为特征，多发生在脑卒中后2个月至1年。卒中病人中发病率可达20%～79%，重度抑郁占10%左右[1]。卒中后抑郁不仅影响病人的生存质量，并且很大程度上阻碍了卒中病人神经功能和认知功能的康复，增加了卒中病人的死亡率，给病人带来躯体与精神双重痛苦，也增加了家庭和社会的负担。在治疗方面，目前临床上主要以促进脑代谢药物，改善脑循环药物，三环类药物及五羟色胺再摄取抑制剂等进行防治，但存在一定的副作用，也未能获得满意的治疗效果，为此在积极探究发挥中医药的临床优势方面则成为研究的热点，近年来，理气法治疗PSD的临床研究取得了较大的进展，现综述如下。

1 运用理气方剂治疗

PSD属中医学“郁病”“中风”之合病，本病因中风后气机逆乱，痰瘀内生，血脉痹阻，使脑髓失养，神无所主而发病，病位在脑，与心、肝、脾、肾诸脏相关，尤以肝郁为先，且虚实夹杂[2]。脑卒中是阴阳失调，气血逆乱，致血脉痹阻，瘀血停阻，新血不生，气机阻滞，六腑清阳之气和五脏六腑精华之血不能上乘于脑所致神明失用而发本病，卒中后继而忧思肝郁发为 PSD[3]。《素问》中有“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”的记载。《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁学说。而明代《古今医统大全》记载“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。PSD属因病致郁，其病机多属本虚标实，如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所说“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”。肝气郁结是PSD发生的主要根源，其贯穿PSD的全程[4]。《医方论·越鞠丸》：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”可见理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。据此，陈贺华等[5]运用柴胡疏肝散加味治疗 PSD，随机分为，两组治疗组予柴胡疏肝散加味，对照组予盐酸氟西汀(百忧解片)，治疗4周后两组间疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分均较治疗前明显改善(P<0.01)，两组治疗后比较差异无统计学意义。两组治疗后血清单胺类神经递质水平均较治疗前明显升高(P<0.05 或 P<0.01) ，两组治疗后比较差异无统计学意义。不良反应方面，治疗组较对照组明显减少(P<0.05 或 P<0.01)。韩春敏等[6]认为PSD关键是肝郁脾虚、痰浊中阻，治疗用祛痰化痰、疏肝理气法，将90例脑梗死后抑郁症病人随机分治疗组和对照组，各45例，两组均给予脑梗死常规治疗，对照组口服盐酸帕罗西汀片(赛乐特)20 mg，每日1次，治疗组予自拟柴胡解郁化痰汤1剂，分2次服用，疗程均为8周。两组的症状好转、功能恢复及HAMD减分率比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。贾春霞等[7]以理气活血解郁法治疗老年PSD病人，将120例病人随机分为治疗组及对照组，各60例，所有病人均接受脑梗死神经内科常规治疗。在此基础上，治疗组给予中医理气活血解郁法(理气活血解郁方加减辨证治疗合心理认知疗法)，对照组给予盐酸氟西汀20 mg/d口服治疗。两组病人分别于入院时及治疗后第 10天、第30天、第60天进行HAMD评分、中医证候表现评分，检测血液流变学指标。HAMD评分，治疗组及对照组治疗后第10天均有明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但组间治疗后第10天比较差异无统计学意义(P>0.05)。中医证候评分，治疗后第10天，治疗组有明显下降，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组相比，治疗组评分改善更为明显(P<0.05)，提示理气活血解郁方联合认知疗法在缓解老年 PSD 病人中医临床伴随症状方面优于百忧解片。以HAMD 减分率评价疗效，治疗组有效率为50.0%，显效率为18.3%，总有效率为68.3%；对照组有效率为48.3%，显效率为16.7%，总有效率为 65.0%。两组有效率比较差异无统计学意义，提示理气活血解郁方联合认知疗法在治疗老年 PSD 病人抑郁症状方面与百忧解片效果相当。入组时两组血液流变学指标均高于正常，全血黏度(120/s、70/s和30/s)、全血还原黏度(高切、中切)、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数与HAMD评分呈正相关(P<0.05或 P<0.01)。治疗组全血黏度(120 /s、70 /s和 30 /s)、全血还原黏度(高切、中切) 、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数等指标经中医药治疗第 10 天的变化值与 HAMD减分值呈正相关(P<0.05或 P<0.01)。林木灿等[8]采用中医疏肝理气化痰法治疗PSD，将70例脑卒中后抑郁症病人随机分为治疗组和对照组，各35例，治疗组采用中药疏肝理气化痰治疗，对照组采用盐酸氟西汀口服治疗。治疗组总有效率为91.4%，明显高于对照组的74.3%(P<0.05)。

2 理气方药联合抗抑郁剂治疗

王秋烨[9]选取符合标准的 PSD 病人60例，采用随机分配的方法分为治疗组(疏肝理气、清热化瘀法联合度洛西汀治疗)和对照组(度洛西汀治疗)，各30例，疗程为 8 周，分别于治疗前、治疗2周、治疗4周及治疗8周时进行HAMD评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、日常生活能力量表(ADL)以及自制中医卒中后抑郁证候等级评分量表评分。比较两组临床疗效。治疗组与对照组治疗后 HAMD评分、NIHSS评分、ADL 评分及中医证候评分较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗2周后 HAMD 评分，治疗组较对照组呈现出显著的下降趋势，这种优势一直保持到第8周，差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗4周、8周后 NIHSS 评分、ADL 评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)。疏肝理气、清热化瘀法结合抗抑郁药物较单用抗抑郁药物治疗 PSD 病人起效快，疗程短，可明显改善 HAMD 评分及中医证候评分，同时可促进神经功能的恢复，减少单用西药治疗带来的不良反应，安全性高，具有更好的疗效。周蕾等[10]以中医疏肝理气、清热化瘀法联合帕罗西汀治疗卒中后抑郁，将80例PSD病人采用随机方法分为治疗组(疏肝理气、清热化瘀法联合帕罗西汀治疗)和对照组(帕罗西汀治疗)，各40例。分别于治疗前、治疗2周后、治疗后4周后及治疗8周后进行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、NIHSS、Barthel指数(BI)量表、匹斯堡睡眠质量量表(PSQI)以及自制中医卒中后焦虑证候等级评分量表评分，评价疏肝理气、清热化瘀法治疗卒中后焦虑的临床疗效，结果：治疗组与对照组治疗后HAMA评分、NIHSS评分、PSQI评分及中医证候评分较治疗前均降低，且治疗组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组与对照组治疗后BI评分较治疗前均上升，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗2周后、治疗4周后、治疗8周后HAMA评分，治疗组较对照组呈现出下降趋势，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗2周后、4周后、8周后NIHSS评分、BI评分、PSQI评分以及中医证候评分，治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗8周后，治疗组总有效率85.0%，对照组总有效率67.5%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.01)。治疗组不良反应总发生率为20%，对照组不良反应总发生率为40%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。段枫阳[11]选取符合入组标准病人60例，按随机数字表法分为对照组及治疗组，各30例，对照组给予盐酸氟西汀20 mg，每日晨起口服，每日1次；治疗组在对照组基础上加服自拟疏肝理气方辨证治疗。两组治疗后第2周与治疗前比较、治疗后4周与治疗后第2周比较、治疗后第8周与治疗后第4周比较，HAMD与NIHSS评分均降低，ADL评分则升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前及治疗后第2周、4周、8周HAMD与NIHSS评分比较差异无统计学意义。以HAMD减分率(显效：减分率≥60%；有效：减分率在30%～60%；无效：减分率≤30%)评价疗效，中药组总有效率为83%，高于对照组的77%，两组比较差异无统计学意义，说明两组在抑郁状态的临床疗效方面作用相当。以NIHSS评分及ADL评分前后差异评价神经功能缺损症状改善与日常生活动能力提高方面疗效，治疗组治疗后第4周、8周ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后第2周、4周、8周NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义，且两组病人均未出现严重不良反应。提示自拟疏肝理气方联合氟西汀治疗卒中后抑郁临床疗效确切，且在促进病人神经缺损功能康复及提高远期生活自理能力提高方面更具有明显优势。张利平[12]采用加味半夏厚朴汤联合舍曲林治疗PSD，将90例PSD病人随机分为治疗组与对照组，每组45例，均服用舍曲林，治疗组加服加味半夏厚朴汤。结果显示：治疗6周后两组病人HAMD评分均较治疗前有明显降低(P<0.05)，治疗组显著优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。

3 理气方药联合针灸治疗

刘葛等[13]将60例肝气郁结型病人随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组口服越鞠丸和电针治疗，对照组口服百忧解片。结果显示治疗组治疗前后HAMD评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，组间治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。郭现军等[14]用半夏厚朴汤联合针刺治疗PSD，将123例脑卒中后抑郁症病人分为治疗组(62例)和对照组(61例)。治疗组口服半夏厚朴汤联合针刺治疗；对照组给予针刺治疗。结果：治疗组临床治愈36例(58.06%)，总有效率96.83%；对照组临床治愈20例(31.74%)，总有效率80.06%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示针刺联合半夏厚朴汤治疗脑卒中后抑郁症病人的临床疗效较好。

4 小 结

在PSD的治疗方法方面，目前中药、西药、针灸、心理治疗及其他治疗手段均取得了一定的治疗效果，中药治疗PSD体现了中医整体观念和辨证论治，有一定的优势，但仍存在疗效判定和诊断标准不客观、辨证分型不统一等不足；而西医治疗 PSD 起效迅速，但副反应大、价格高昂[15]。中医理气法治疗PSD具有很好的临床疗效，副作用小，容易被病人所接受。