浅谈下法在心力衰竭治疗中的应用

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中医“下法”源自《黄帝内经》，在《医学心悟》中作为“八法”之一，发挥重要作用。狭义的下法是指使用含有泻下作用的药物，逐瘀泻滞，通调大便；广义[1]是基于腑实积聚、瘀血阻滞、水饮停聚等邪气，通过泻浊、逐水、利水、逐痰等法，使有形或无形之邪排出体外，人体局部或整体气机通畅，邪除病愈。纵览中国医学史，从病情轻重缓急分类，下法有峻下、缓下之别。从病人体质分类[2]，下法可分为寒下、温下、润下和逐水等。从病理性质分类，下法有泻肺平喘、泻浊利水、泻热祛实、泻腑通便、攻逐血瘀差异。历代医家理论指导分类，仲景主攻阳明腑实证，尤以三承气汤为佳；金元大家张子和扩充下法，危急重症、疑难杂病皆可；温病学家重视温从下出，祛邪除热、固护津液。总之，下法主要的治疗特点是祛除人体各部瘀滞，通达气机，促进人体恢复。

心力衰竭是以人体气、血、水代谢障碍为主要病理的疾病。病位主在心，肺脾肾均有涉及。病理产物痰、瘀、水饮等源于脾，注于肺，客于心，如阻江河之塞道，无以流通泻顺。欲泻其瘀阻，宜顺其势而疏导，故治疗大法宜善用下法，具体体现在表里同病：攻下通腑，调肠畅心。运用下法同时配合西医治疗心力衰竭可达到快速改善病人临床症状，缓解病人痛苦，提高抢救成功率的目的。

1 表里同病的理论基础

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”“小肠者，受盛之官，变化出焉。”《中西汇通医经精义》曰：“饮主化气，食主化血，食物在小肠皆化为液，……遂上奉心而生血，所以小肠为心之府，乃心所取材处。”心主血脉，小肠主分清泌别化物。小肠辨别清浊化物的作用对心阳温煦的保持至关重要，小肠对人体水液代谢的调节功能独特，同时小肠通过调节吸收水谷精微中浓厚部分影响心主血脉的功能。故小肠气机通畅有利于心阳温煦、心血通畅、心气充足，对心病恢复具有重要的推进作用。众多研究表明，胃肠道在心力衰竭早期发生缺血表现，肠道通透性增高，屏障功能障碍，肠道细菌移位，肠源性内毒素血症产生，对心肌细胞有毒性作用，针对胃肠系统进行干预和治疗，有望改善心力衰竭症状[3]。

临床观察发现，较多心力衰竭病人伴有水肿、腹胀等腑实症状。现代医学研究证实，脑肠肽在胃肠与神经系统存在双重分布现象，由此从生理功能上提示心主神明与小肠可能存在相互联系[4]。温蕾[5]研究分析“肺与大肠相表里”同时，在肺肠组织共有4个相关活性神经肽组织中发现降钙素相关基因肽(CGRP)和P物质(SP)变化与心和回肠有一定的关联；诱导型一氧化氮含酶(iNOS)变化与心和直肠有关联；血管活性肠肽(VIP)变化和心与结肠有关联，由此可见心脏与肠道之间的联系密切，这表明心与小肠相表里亦有一定的科学依据。李启秀等[6]应用宣白承气汤灌肠治疗肺源性心脏病急性期心力衰竭病人60例，其机制主要在于改善肺循环内过高阻力，肺氧气交换及缺氧症状缓解，从而减轻因心脏负担太重导致的心力衰竭。许继宗等[7]对30例肺源性心脏病心力衰竭急症病人予以温灸关元穴辅助治疗，结果显示温针关元穴在促进肠道的蠕动方面疗效显著，病人水肿减轻，心功能改善。因此对肿满腹胀的心力衰竭病人，“从肠论治”运用下法可明显改善临床症状。

2 下法分类及代表方药

2.1 攻下逐饮，利水平喘 《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”说明心力衰竭的病理机制为心失所养，水瘀互结。《三因方》曰：“短气，不得卧，为心水。”心为阳脏，以气血充盈为顺。心气血亏虚，水饮停于心与胃肠。故心力衰竭日久，多有水饮内停不化，痰瘀互阻。饮在心下，则胸满心闷，呕吐痰涎；饮在胸肺，则咳逆倚息，气短水肿；饮停胃肠，则心下坚满，腹胀便秘。痰饮本虚为阳气不足，宜温化；标实为水饮留聚，宜攻下。

清代《医门法律》曰：“去其所留之饮还胃，下从肠出……其出皆直截痛快，而不至于伏匿”。若属支饮胸满者，临床以咳喘上逆，胸满短气，甚则面部浮肿，舌苔白腻，脉弦紧为主者，用厚朴大黄汤降逆除满；若心下坚满，临床以水走肠间，沥沥有声，甚则腹满便秘，口干舌燥等表现者，则用甘遂半夏汤逐水利尿；若饮停胸肺，咳嗽频发、胸痛胸闷，脉弦者，宜十枣汤攻逐水饮。张仲景在《金匮要略》提到“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤公认为治疗心力衰竭之方[8]，该方以活血利水为主，通阳为辅，水肿作为心力衰竭进一步发展的重要环节，水下则气自通矣。

2.2 攻下泻热，调畅畅心 小肠泌别分清失司，浊邪上扰，蒙及心神；心气不足，脉道不利，影响小肠受盛化物；心有实火移热于小肠，小肠失司，引起尿黄而少、尿赤涩痛等，反之小肠有热，津液大量耗散、输布不畅，无以上乘，则心火过旺，心神被扰，可见心烦、舌赤糜烂等。基于以上三点，对浊邪上扰心神者，宜用下法，使用含有沉降的药物[9]，如琥珀、沉香、茯神等，安五脏、定魂魄、利小肠而通利小便，使上浮之气下降于膀胱，从小便而出。对心脉气血不足至少尿肢肿者，宜用下法，在活血化瘀益气基础上，加用攻下药，如茯苓、泽泻、泽泻、车前子等。对小便少黄而心火旺者，宜用下法，以《小儿药证直诀》中导赤散化裁，清热泻火，利水通淋。下法乃调肠畅心、导邪外出、安神定魄之要法。

2.3 攻下泄浊，通腑祛瘀 心肺同居上焦，心主血，肺主气，若壅塞不得开发，轻者心气虚，血液无以推动，水蓄肌肤，毛发失养，可见心悸伴皮肤色素沉着、毛发脱落等；重者心病及肺，肺失通调，水饮内停，饮停日久化痰，心肺无精微物质充盈，引起咳嗽咳痰、胸闷气喘、不能平卧等。现代医学理论体系中，心力衰竭最终引起肺肠瘀血，则解决肺喘、肠积问题，应攻下泄浊，通腑祛瘀。有研究表明，心力衰竭病人存在严重血管内皮损伤，凝血系统发生显著活化，导致血栓风险增加，为临床应用活血祛瘀提供指导依据[10]。《金匮要略》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”该方适用于热瘀水结者，宣上通下，导水下行。以病及肺脏，通调失司，水走肠间，腹满肠鸣，大便秘结者尤佳。再有病人心下痰涎壅滞、咳嗽短气、喘促不宁、胸胁支满，宜用宣白承气汤主之。该方出自《温病条辨》，根据肺肠同治理论，通腑降气，止咳化痰。现代研究应用宣白承气汤灌肠治疗肺源性心脏病病人心力衰竭发作，具有使用价值。

3 典型病例

病人，男，71岁，心慌气喘20余年，加重1 d，2017年1月就诊。病人1 d前突然心慌气喘加重，伴咳嗽偶作，双下肢水肿，自行口服“呋塞米片”“琥珀酸美托洛尔缓释片”等，症状无明显改善，来院就诊。刻下：胸闷气喘，端坐呼吸，不能平卧，痰多色白，双下肢水肿，食欲欠佳，口舌干燥，腹胀，大便数日未解，尿黄量少，舌黄苔白腻，脉弦滑。查体：神清，精神欠佳，两肺听诊呼吸音粗，两下肺闻及湿啰音，心率88次/min，律齐，听诊未闻及心脏杂音，颈静脉无怒张。实验室检查：B型钠尿肽1 100 ng/L。中医诊断：心衰病(痰饮阻肺)，西医诊断：慢性心力衰竭急性失代偿。治疗上予一般处理、利尿剂、血管扩张剂等西医治疗，并治以通阳活血利水，予苓桂术甘汤加减：茯苓15 g，茯苓皮15 g，桂枝10 g，白术10 g，葶苈子10 g，马鞭草30 g，益母草30 g，猪苓30 g，泽兰30 g，泽泻30 g，甘草3 g，水煎100 mL，每日两次，治疗1 d后，病人24 h尿量2 000 mL，下肢水肿明显改善，心慌气喘有所好转，但腹胀，大便秘结仍作，治以通腑泻下，加用大黄10 g，泻热通便、行瘀破积、活血通经，药后次日大便出，心慌气喘、水肿症状明显缓解。出院后继续与苓桂术甘汤化裁，此时以温肾活血利水为主，上方去猪苓、泽兰、泽泻加用麦冬10 g滋阴润肺、调理脾胃，黄精10 g补气益肾、健脾润肺，淫羊藿10 g补肾壮阳，续服14付，气喘水肿未发。

4 小 结

心力衰竭是一种气血、阴阳俱虚为本的心系疾病，但可累及心外脏腑，有心脏基础疾病或慢性疾病病人易快速出现危重症状。心力衰竭病人因肺失宣降而喘闷，因脾胃运化失职而瘀胀，因肾虚失调而肿满，因心肺血行不畅、大小肠失司而胀满肿瘀。中医以整体观念，从辨证论治的角度，采取个体化治疗，及早截断病势，灵活短期运用下法，快速改善病人临床症状。