手足口病并发肺炎的X线影像学表现

孙晨，施如勇

（金华市妇幼保健院，浙江 金华 321000）

手足口病（HFMD）是一种常见的儿童传染病，主要由肠道病毒A71（EV71）和柯萨奇病毒A16（CoxA16）引起[1]。大多数手足口病患者表现为良性的自限性过程，其特征是在手部，脚部、臀部的皮肤出现疱疹或口腔内形成溃疡和水疱，或伴有发热[2]。手足口病患儿往往伴有口腔黏膜疱疹破溃，并形成溃疡和创口，这为呼吸道病原体的感染创造了有利条件，因此肺炎和手足口病常合并发生。影像学检查对于肺炎的诊断具有重要的临床意义。X线以其低辐射、高敏感的方式成为小儿肺炎的首选检查方式[3]。本文回顾性分析儿童手足口病肺炎的胸部X线影像学表现，以提高对手足口病肺炎影像学特征的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月-2018年6月在本院确诊的76例手足口病并发肺炎患儿，手足口病临床诊断和病原学诊断标准参考中华人民共和国卫生部制定2010年版 《手足口病诊疗指南》[4]。纳入标准：（1）病例资料完整；（2）入院前未正规治疗。排除标准：（1）有其他严重合并症；（2）合并院内感染。本研究76例中49例（64.47%）明确有与手足口病患者密切接触史，其余27例（35.53%）无明确接触史。患儿年龄 3～74 个月，平均（29.4±7.7）个月。男 44例（57.89%），女 32例（42.11%）。

1.2 临床表现 76例均有不同程度的发热与皮疹，体温37.7～40.8℃，其中12例最高体温超过40℃；所有患儿均有咳嗽、咳痰、咽部充血等症状，4例呼吸困难，1例有肺水肿症状。出现神经系统症状患儿共45例，其中头痛34例，嗜睡12例，易惊8例，肢体抽动4例。

1.3 实验室检查 76例均进行手足口病与支原体相关病毒学检查，其中37例肠病毒EV71阳性，14例CoxA16阳性，45例EV-RNA阳性。肺炎支原体-IgM抗体滴度升高4倍以上患儿32例。实验室检查：白细胞计数升高66例（86.8%），血小板计数升高37例（48.7%），淋巴细胞百分率升高45例（59.2%）。4例转氨酶升高 （ALT＞40U/L 或 AST＞40U/L）；2 例心肌酶谱升高 （以下任何一项异常：CK＞239U/L，CK-MB＞29U/L，LDH＞379U/L，LDH-1＞107U/L）。

1.4 影像学检查 所有患儿入院后均行数字胸部X射线检查，采用北京万东生产的HF51-3C医用X 射线机。投照参数：60～65kV，100mA，焦片距离为750mm，并根据患儿的年龄及脂肪含量适当调整射线剂量。新生儿采用8×10英寸的高密度IP成像板，其余患儿采用10×12英寸的高密度IP成像板。曝光时机选择新生儿处于平静呼吸的吸气末期或啼哭时的吸气早期（需家长密切配合），大部分患儿均多次摄片，动态随诊。由三名经验丰富的放射科医师协同阅片，观察肺内病变的分布、形状、密度影以及胸膜的变化等。如意见分歧，以两人共同意见作为诊断意见。

1.5 影像学分型 根据患儿双肺的病变部位及范围将X线表现分为5种类型[5-6]。（1）单纯间质型：病变主要累及肺间质，“肺泡很少受影响”为其特征。主要呈间质浸润性改变，表现为肺纹理增粗紊乱，呈网格样、线样改变。（2）单纯局限型：肺部出现局灶性改变，表现为单个肺叶或肺段局限性片絮状模糊影。（3）局限-广泛型：与单纯局限型表现类似，但病灶分布更加广泛，跨越多个肺叶。（4）间质-实质型：累及肺间质和实质，表现为肺纹理增粗，呈线样、网格样，同时还伴有片状模糊影。（5）肺水肿型：两肺密度不均，以肺门为中心对称性分布蝶翼状磨玻璃密度影。

2 结果

影像学结果如下：（1）单纯间质型（图1）。共48例（63.16%），其中累及右肺内带7例，右肺中内带13例，左肺内带1例，双肺均受累27例；影像学表现为两肺纹理增多、模糊、紊乱，伴斑片状或条索状模糊影。（2）单纯局限型（图2）。共10例（13.16%），其中累及右肺中上肺野内带3例，右下肺心缘旁5例，左上肺2例，影像学表现为肺纹理增粗，受累肺段可见片状模糊影，肺透亮度下降。（3）局限-广泛型（图3）。共14例（18.42%），其中累及右肺中内带5例，左肺内带1例，双肺均受累及8例，影像学变现为两肺纹理增粗，肺野多发斑片状高密度影或不规则小病灶影，边界模糊。（4）间质-实质型（图4）。共2例（2.63%），其中累及右肺1例，双肺1例，影像学表现为两肺纹理增粗，条索状、片状模糊影，实变影并存，边缘不清。（5）肺水肿型（图5）。共2例（2.63%），均累及双肺，影像学表现为两肺透亮度减低，呈片状磨玻璃密度影。

3 讨论

在过去的20年里，手足口病在亚洲-太平洋地区中的各国仍呈现高发态势[7]。病毒会随着血液循环侵入淋巴结和肝、脾、肺等脏器，造成直接损伤。其中病毒最易攻击肺部，胡雅洁等[8]研究发现，EV71和CoxA16病毒对呼吸道细胞屏障和免疫细胞屏障具有巨大破坏作用。因肺内黏膜屏障被破坏，肺部极易合并细菌感染和支原体感染。临床上手足口病肺炎病情一般较轻，其肺部主要改变为细支气管炎、肺间质炎和肺泡炎，患儿生命体征大多平稳，对症治疗后大多数7天左右可以痊愈，重症手足口病的胸部X线主要表现为肺炎和神经源性肺水肿，随病情进展侵犯肺部不同的部位，其X线表现复杂多样，病情发展变化较多。

根据疾病的轻重以及进展过程中累及的部位和范围，将76例影像学表现分为5型。（1）单纯间质型。疾病初期以肺间质改变为主，多为广泛累及，表现为两肺纹理增多、模糊、紊乱，伴斑片状和条索状模糊影。本组也多累及双肺，并以斑片状影和条索状影多见，可能是由肺间质充血和炎性渗出所致。一般经系统治疗3天，充血和炎症很快会消失。本组中右肺比左肺更易受累，这与解剖学相符：右支气管较短粗，与气管纵轴的延长线约成20°～30°，而左支气管较细长，与气管纵轴成 40°～45°。 （2）单纯局限型。随病程的进展，部分免疫力和抵抗力较差的患儿呼吸道症状逐渐加重，病变逐渐侵犯肺内小叶，如肺泡管、肺泡囊、肺泡等，引起肺内炎性渗出，导致病灶局部X线吸收较多，形成特征性高密度影。但此时病变侵犯范围仍较局限于肺叶或肺段内，对症治疗后临床症状很快就会好转，肺部渗出一般在临床症状消失后2～3天即可完全吸收。（3）局限-广泛型。因未经及时规范治疗或患儿免疫功能较差导致病情进展迅速时，局限性病变可相互融合呈大片状，进一步累及多个肺叶和肺段，成为局限-广泛型。此型病程迁延时间较长，絮状影一般4周后大部分会吸收，8周后完全吸收，疾病急性期必要时需联合使用糖皮质激素以减轻炎症反应。有研究表明[9]，迁延的手足口病肺炎的患儿影像多表现为大片絮状影，部分患儿可见病变处相互融合，形成实变影。本研究中仅1例局部出现实变影，可能与医疗水平提高有关。（4）间质-实质型。单纯间质型进一步进展恶化演变为间质-实质型。本型早期仅表现为肺间质改变，3-5天后出现肺叶渗出性炎症。疾病进展过程中肺小叶病变沿支气管蔓延到肺泡周围时引起肺泡及相邻组织发生炎性渗出或造成炎性实变。本型极易迁延，应予重视，临床上应积极抗炎和综合治疗，以免病变迁延不愈使患儿肺部产生不可逆的间质纤维化改变。（5）肺水肿型。手足口病所致肺水肿是一种神经源性肺水肿，是病毒侵袭中枢神经所致[10]。体内炎性因子大量释放，导致肺血管通透性增加，进而造成肺水肿和肺出血，影像学特点为两肺出现磨玻璃影和实变影。此时病情变化快、进展迅速，患儿随时可能出现呼吸困难，须及时转入ICU，加强监护以减少肺部后遗症。

综上所述，手足口病可以根据不同型的X线胸部摄影学特征作出相应的临床治疗措施，为治疗提供有效的依据。