急性腹主动脉骑跨栓11例诊治分析

屠敏民，徐金夫，杨志新

（绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

腹主动脉骑跨栓 （Aorta saddle embolism，ASE）为血管外科少见疾病，起病急骤，进展迅速，致残致死率均非常高[1]。近来，临床对ASE认知有所提高，早期诊断、尽早Fogarty导管取栓、连续性血液净化以及合理应用小腿筋膜切开，其治疗成功率明显提高[2]。本文回顾性分析本院收治的11例ASE的临床资料，并复习相关文献资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月-2017年6月本院收治急性腹主动脉骑跨栓共11例，男7例，女4例；年龄 46-91 岁，平均（69.3±12.6）岁，发病时间2～75 小时，平均（15.5±19.9）小时，其中＜8 小时 6例，8～24 小时 3 例，24～72 小时 1 例，＞72 小时 1例。既往有房颤史者（包括风心病、冠心病所致）8例，陈旧性心肌梗死史者1例，无特殊病史者2例。所有患者均为急性起病，其中10例以突发下肢疼痛、苍白发凉为首发表现，1例以下腹部及腰背部坠胀不适为首发症状，后出现下肢持续疼痛。查体可见患者双侧股动脉搏动消失、皮肤苍白，皮温降低；出现下肢青紫发绀4例，肢体麻痹及肌肉僵硬2例，双小腿及足部变黑坏疽1例；合并胸闷气促2例，少尿3例。9例行腹主动脉B超检查，可见腹主动脉下段低回声团块，多普勒下血流信号消失；4例行急诊CTA检查，显示腹主动脉下段及双侧髂动脉起始段呈骑跨状充盈缺损。术前监测血常规、肾功能、电解质、BNP，其中BNP升高5例，肾功能异常3例，血钾升高2例。

1.2 诊断与治疗 11例经B超或者急诊CTA检查明确ASE后，均予以低分子肝素针皮下注射抗凝治疗，5000IU，12小时/次。其中1例女性高龄（91岁）患者家属考虑相关风险后放弃手术治疗，继续采用先前剂量低分子肝素针抗凝，前列地尔针10μg，2次/d静脉滴注扩血管，并联合利尿、护肝、预防性抗感染以及下肢保暖等保守治疗。其余病例均采用双股动脉切开Fogarty导管取栓术，其中3例局部麻醉，7例全身麻醉。其中2例术前已有肢体麻痹及肌肉僵硬，同时行双侧小腿肌筋膜切开减压术，1例手术时伴双下肢坏疽，取栓同时行双侧膝上截肢术。术后有3例配合使用连续性血液净化（CBP）治疗。

2 结果

非手术患者1例保守治疗5天后出现双侧小腿坏疽，继发肾衰、高钾血症合并肝功能衰竭后死亡。手术治疗患者中有1例术后出现肾、肺、心等脏器功能衰竭，并于术后9天死于多脏器功能衰竭；余9例存活，存活率81.8%（9/11）。存活患者中3例出现不同程度肾功能不全，其中2例经CBP等治疗后缓解，1例发展为慢性肾功能衰竭。另有2例术后出现骨筋膜室综合征，经切开减张等处理仍有1例行单侧截肢，保肢率为83.3%（15/18）。有1例术后出现右侧足跟处麻木，予弥可保片营养神经半年，1年后随访麻木有所改善，但未完全缓解。

3 讨论

腹主动脉骑跨栓典型的临床表现为突然出现的肢体疼痛、苍白、无脉、麻木、运动障碍和皮温降低 ，即“6P”症状，本病累及双下肢，阻塞平面高，范围大，出现较早肢体坏疽。血栓形成由心脏来源较为常见，原发疾病前3位分别为房颤、冠心病以及风心病[3]。一般腹主动脉及双下肢动脉B超或动脉CTA可用于诊断ASE。前者操作简便且无创伤，可行床边检查，适用于生命体征不稳定或已有肾功能不全者。但对于病情允许、肾功能尚可的患者，CTA或DSA造影能够更直观地反映血栓的位置以及范围，同时可判断是否累及肠系膜动脉或肾动脉，观察双侧髂动脉扭曲情况。此外CTA或DSA也有助于本病与Lerehe综合征、主动脉夹层引起的下肢缺血现象相鉴别[4]。

抗凝、溶栓等非手术措施在治疗组可以防止血栓的蔓延及远端动脉继发的血栓形成，但不能作为主要治疗手段[2]。手术是唯一可以治愈本病的方法，早期实施手术可提高患者成活率及保肢率[5]。本组11例中，8小时内接受手术者均存活，且保肢成功；3例8～24小时内就诊者继发CRF 1例，3例中仅1例1侧下肢截肢，1例遗留足跟处麻木，可能与缺血时间较长导致神经损伤有关；＞24小时就诊者2例，1例双侧下肢截肢，1例死亡。传统的手术方法为腹主动脉切开取栓，自1963年Fogarty球囊导管问世以来，双侧股动脉切开取栓已成为ASE最经典的手术方式[6]。有条件的医院可在杂交手术室或DSA室进行，取栓同时可观察手术效果及远端流出道情况。血管切开部位尽量选择股总动脉，此处管腔较粗，可避免缝合后动脉狭窄。取栓操作需轻柔，尤其发病时间较长者，此时血栓与周围管壁已有部分黏连，粗暴操作可导致内膜损伤，诱发新鲜血栓形成。如取栓后近端喷血不佳，需考虑残存血栓，可重复操作，但不建议过度频繁取栓，一般以单侧2-3次为佳。宋同勋等[7]认为，经双侧股动脉同时取栓效果优于每侧分次取栓，单侧取栓时存在把血栓挤入对侧可能。近端取栓成功后应同时向远端至少取栓1次，避免存在远端血栓脱落或继发血栓形成。开放血流前可向远端注射尿激酶25～50万单位及肝素稀释液，同时静脉快速滴注碳酸氢钠、地塞米松等药物。有学者建议，开放动脉血流之前需要常规阻断股静脉，用穿刺针每侧放股静脉血200～300mL，以减少毒素吸收[5]，本组尚未进行此操作。取栓后部分患者由于血管痉挛等因素，当天不能触及足背动脉搏动，但足趾末梢血氧饱和度明显改善。

术后常见的并发症为肢体坏死、肌病肾病代谢综合征（MNMS）、小腿骨筋膜室综合征。相关处理如下：（1）肢体坏死。由于缺血缺氧时间过长，血管内血栓广泛形成，肌肉等组织已发生不可逆损伤所致。预计无法存活的肢体不应等待截肢平面出现，须果断膝上截肢。（2）MNMS。为引起患者死亡的最常见原因，它是由于大量肌红蛋白及代谢产物进入全身血液循环，阻塞肾小管及对肾小管毒性致肾小管损伤而引起，尽早恢复血流或者去除坏死病灶是减少MNMS的关键，术中静脉放血、减少有毒代谢产物进入体循环，早期碱化尿液、纠正高血钾等电解质紊乱、利尿等措施均可有效避免MNMS的发生。近年来，连续性血液净化 （cont inuous blood purification，CBP）的应用在MNMS的治疗中发挥重要的作用，CBP为高通量透析，连续性、非选择性的清除体内过度生成的肌红蛋白、促炎和抗炎介质、氧自由基、钾离子等，从而有效保护肾等脏器[8]。本组2例通过CBP有效改善了肾功能，但CBP费用昂贵，限制了其广泛应用。（3）小腿骨筋膜室综合征。由病变肢体重新恢复血供后受损细胞水肿加重导致。术后应加强观察下肢皮温、皮色及肿胀、水泡、足背动脉搏动等情况，发现肢体肌张力较高时，因积极行小腿筋膜切开减压；如术前已出现肢体麻痹、肌肉僵硬等情况，可术中同时行筋膜切开减压。

综上，腹主动脉骑跨栓为血管外科较为凶险的一类疾病，早期诊断、尽早手术是治疗的关键。术中对双下肢缺血情况的准确判断、处理，术后积极预防及治疗肌病肾病代谢综合征或骨筋膜室综合征等并发症，合理应用CBP和小腿筋膜切开术，可有效提高生存率及保肢率。