320排螺旋CT冠脉成像诊断心肌桥-壁冠状动脉126例

田萍，徐万里，郑屹峰

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

心肌桥-壁冠状动脉是一种较普遍的先天性冠状动脉变异。当冠状动脉主干或分支的某段位于心肌纤维中时，被浅层心肌所覆盖，覆盖于该段冠状动脉上的心肌束称为“心肌桥”[1]，位于心肌桥下的冠状动脉称为“壁冠状动脉”[2]。之前，心肌桥被认为是一种解剖上的变异，对人体无明显危害。但是近年来随着多排螺旋CT冠状动脉造影的广泛应用，心肌桥-壁冠状动脉检出率明显升高，并且发现其能引起冠状动脉粥样硬化、心律失常及猝死。本文旨在探讨320排螺旋CT对心肌桥-壁冠状动脉的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月-2018年1月在本院应用320排螺旋CT进行冠状动脉造影检查且选择图像质量较好的心肌桥-壁冠状动脉126例（同期因冠心病及胸痛行320排螺旋CT进行冠状动脉造影检查患者369例），男69例，女57例，年龄 36-86 岁，平均（58.7±8.6）岁；9 例临床症状明显，表现为胸痛、胸闷、心前区不适或心律不齐等。

1.2 扫描及图像后处理 检查前禁食4～6小时，扫描前进行呼吸训练，常规测量心率，对静息心率＞80次/min的患者给予倍他乐克25～50mg控制心率至 60～75次/min。采用 Toshiba 320排 CT（Aquilion One动态容积CT）扫描仪。患者采用仰卧位，双臂上举位于头两侧，连接心电导联线，采用双筒注射器，经肘静脉注入造影剂 （优维显，370mg/mL）约50～60mL，速率 6mL/s，后续注入 20～40mL 生理盐水冲洗。扫描范围为气管隆突下10～15mm至心尖部下10mm。扫描参数：管电压100～120kV，管电流300～450mA，层厚 0.5mm，间距 0.5mm。 视野（FOV）180～220mm，每次扫描时间 0.35～0.40秒。图像传入工作站后采用Basic Vitrea 2软件进行图像后处理，均行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。患者接受心电门控冠状动脉成像扫描方案[3]。根据心肌桥的深浅程度分为表浅型心肌桥 （浅层心肌纤维包绕部分冠状动脉，曲面重建图像上呈“C”形包绕）和纵深型心肌桥 （深层的心肌纤维将冠状动脉完全包裹，曲面重建图像上呈“O”形包绕）。

2 结果

2.1 心肌桥-壁冠状动脉检出情况 共检出126例心肌桥-壁冠状动脉患者，其中位于左前降支108例（85.7%），左回旋支 8例（6.3%）、右冠状动脉4例（3.2%），对角支6例（4.8%）。其中心肌桥近端见冠脉斑块26例（图1），年龄45-82岁。32例心肌桥-壁冠状动脉管腔显示不同程度的狭窄。详见表1。

2.2 心肌桥-壁冠状动脉测量 126例心肌桥-壁冠状动脉的长度为（16.8±5.2）mm，厚度为（1.6±0.5）mm。壁冠状动脉完全被心肌纤维包绕者（纵深型）39例（图1-2），部分被心肌纤维包绕者（表浅型）87 例（图 3）。

3 讨论

心肌桥-壁冠状动脉是一种先天性冠状动脉生理解剖位置变异现象，具体发生原因尚未明确。曾有不少学者认为心肌桥-壁冠状动脉是一种良性解剖变异，但近年来陆续报道心肌桥-壁冠状动脉会不同程度地减少心肌血流灌注，导致心肌缺血、严重心律失常、猝死等。国内外学者研究发现，心肌桥-壁冠状动脉近端血管更容易发生动脉粥样硬化，且心肌桥厚度和舒张压迫程度与动脉粥样硬化均有关[4]，并已证实心肌桥是壁冠状动脉粥样斑块形成的独立因素[5]。殷敏敏等[6]研究认为心肌桥的位置、深度与壁内段冠状动脉舒张中期受压情况有直接关系，心肌桥越深，壁冠状动脉受压就越明显，出现心肌缺血的机率就越高。心肌桥被认为是诱发心脏急性病变的主要危险因素，严重时可引起心源性猝死，为了降低患者的病死率，心肌桥-壁冠状动脉的诊断及评价尤为重要。

320排螺旋CT在心肌桥-壁冠状动脉诊断上具有以下独特的优势：（1）扫描速度快，图像质量佳，非常适合有心脏病、心率快或者配合欠佳的患者；（2）可以通过曲面重建、容积再现、最大密度投影、多平面重建及多方位成像观察心肌桥-壁冠状动脉与邻近心肌的关系；（3）可清晰显示心肌桥的形状，能够较精准地测量心肌桥-壁冠状动脉长度、深度、狭窄程度，分析心肌桥近端冠状动脉壁硬化情况，评价管腔狭窄程度[7]。

心肌桥常见部位为左前降支，以中段最为多见，本组126例心肌桥-壁冠状动脉中，108例位于左前降支（中段73例，远段35例），左回旋支及对角支14例，右冠状动脉4例。大多数心肌桥为单发，也可多发，多发的心肌桥主要位于同一血管的不同节段或者不同的冠状动脉分支。心肌桥的长度和厚度与其冠状动脉狭窄及心肌供血密切相关。根据心肌桥的深浅程度将其分为表浅型心肌桥和纵深型心肌桥，其中表浅型心肌桥是指浅层心肌纤维包绕部分冠状动脉，曲面重建图像上呈“C”形包绕，心肌桥对壁冠状动脉仅有轻微的压迫，一般不会引起心肌缺血等临床症状。本组心肌桥长度为（16.8±5.2）mm，厚度为（1.6±0.5）mm，以表浅型居多（87 例），占 78.0%，与关长旭等[8]的研究报道结果相近。纵深型心肌桥容易受心脏搏动的影响，对冠状动脉有较大的压迫性，可引起心肌供血不足、心绞痛、心律失常等较严重的临床症状，容易诱发心肌缺血事件[9]，甚至猝死。本组39例为纵深型心肌桥，心肌桥厚度大于2mm，其中19例心肌桥厚度甚至超过5mm；32例纵深型心肌桥-壁冠状动脉管腔显示不同程度狭窄，曲面重建图像上心肌纤维呈“O”形包绕冠状动脉，被包绕的冠状动脉相对周围冠状动脉明显狭窄，其中9例临床症状明显，表现为胸痛、胸闷、心前区不适或心律不齐等症状，冠状动脉曲面重建显示壁冠状动脉局部狭窄达70%。320排螺旋CT检查及后处理技术可清晰显示心肌桥对血管的包裹状态、狭窄程度及粥样斑块情况，对临床诊断及治疗具有重要价值。26例心肌桥近端见冠状动脉斑块，其形成机制可能与心肌桥近端冠脉血流动力学变化有关。国内外学者研究发现心肌桥是壁冠状动脉粥样斑块形成的独立因素[5]。Ding等[10]对心肌桥-壁冠状动脉模拟装置研究发现，心肌桥压迫导致近端的壁冠状动脉血流动力学异常，血流紊乱，诱发近端血管应切力改变，导致血管内膜损伤，动脉壁的介质层弹性纤维受损和分解，胶原纤维增生，导致血管壁松弛而形成动脉粥样硬化。

通过介绍126例心肌桥-壁冠状动脉患者320排螺旋CT检查的影像学表现，认为320排螺旋CT对于检出心肌桥-壁冠状动脉具有较高的应用价值，是一种快速、有效及无创的检查技术，值得临床推广。