41例外耳道色素痣诊治分析

吴娇娇 吴国民

临床上外耳道肿物并不少见，约占头颈部肿瘤的8.1%，年发病率在百万分之一左右[1]。外耳道肿物类型很多，包括乳头状瘤、色素痣、表皮样囊肿、血管瘤、耵聍腺肿瘤、腺样囊性癌等，其中以乳头状瘤、色素痣、血管瘤较多见。笔者回顾性分析41例外耳道色素痣的临床资料，以期为临床提高对该病的认识提供帮助，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 41外耳道色素痣患者均为本院耳鼻咽喉科于2011年2月至2017年2月收治的住院患者。其中男16例，女25例；年龄19～61岁，平均39.6岁；病程1个月～30年；色素痣位于右耳22例，左耳19例。患者主诉发现无痛性耳道肿块17例，听力下降11例，耳胀7例，耳痛4例，挖耳后流血丝2例。患者均行外科手术治疗，术前均行纯音测听、声阻抗、电子耳内镜及中耳乳突CT检查，术后均行病理学检查。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下手术。术中视肿物大小、基底位置及范围，决定是否在耳轮脚与耳屏间切迹处作扩大切口；肿物切除后如果皮肤缺损较大，采用术区筋膜或耳后游离/带蒂皮瓣进行修复。本组患者中行耳道内肿物切除16例，行耳轮脚与耳屏切迹处切口肿物切除加筋膜移植术11例，行经耳内切口肿物切除加耳后游离皮瓣移植术10例，4例患者由于皮肤缺损较大且肿物位于外耳道耳甲腔靠近耳垂处，行外耳道肿物切除加耳垂局部U形皮瓣转移修复切口。

1.3 结果 本组患者术后病理学检查显示均为外耳道皮内痣，其中1例伴部分区细胞生长活跃。患者术后随访3个月～6年，均无复发，且无明显外耳道狭窄。

2 讨论

色素痣由含有黑色素的痣细胞构成，根据痣细胞所在皮肤的部位分为皮内痣、交界痣和混合痣[2]。色素痣通常为良性，频繁挖耳容易对色素痣产生刺激，如果其周围出现卫星状小痣、硬结或者表面出现溃疡、出血等现象，应警惕恶变可能[3]。

外耳道色素痣表现为色素痣中大多数扁平损害为交界痣，略高起损害多为混合痣，而乳头瘤样损害和几乎所有的半球状和带蒂损害均为皮内痣。本组患者术后病理学检查显示均为皮内痣，表现出以下不同的形态：乳头瘤样、圆顶状、带蒂肿物。

色素痣和黑色素瘤容易相混淆，其中交界痣与混合痣的交界成分易恶变成为黑色素瘤，两者之间鉴别主要根据病理学检查：痣细胞在真皮内从浅层到深层、体积由大到小、黑色素颗粒由多到少的变化现象，是良性黑色素细胞成熟过程的表现，也是与恶性黑色素瘤的鉴别指标之一。色素沉着明显，核多形性、核仁明显、核分裂活跃、可见凋亡，并伴淋巴细胞浸润，深部巢状生长，表皮内Paget样扩散是恶性黑色素瘤的表现[4]。色素痣的色素加深，体积增大，生长加快或破溃，发炎或出血，患者出现持续剧烈的耳痛、头痛，出现张口困难及耳周淋巴结肿大，CT检查显示外耳道骨部、乳突、中耳有虫蚀样骨质破坏等可能是恶变的征象。在临床工作中，当怀疑有恶变可能时手术应扩大切除范围，并进行术后随访。

外耳道色素痣的手术切除治疗仍是现今公认的治疗手段。除此之外，激光治疗、电灼治疗及冷冻治疗等也为外耳道色素痣的治疗提供了新思路[5-7]。术中应注意合适的安全边缘，如果边缘残留痣细胞，往往造成治疗不彻底或复发。当遇到了此类情况时需进行跟踪治疗，必要时行二次手术。术中切除肿瘤保证1～2mm的安全缘，完整切除病变的同时尽量保留外耳道正常皮肤。

笔者总结手术体会如下。手术过程中，如果外耳道狭窄或切除肿物时手术视野欠佳，可行耳轮脚与耳屏间切迹处作扩大切口。色素痣切除后遗留的皮肤缺损较小，且对位缝合无明显张力时可直接缝合。但实际工作中往往出现由于外耳道皮肤浅薄不易移动，导致新生物切除后缺损面较大不能直接缝合；有资料表明缺损外耳道皮肤范围占周长＜1/3者，植皮与不植皮无统计学差异，前提是切除肿物时仅切除到黏膜下，不能暴露骨膜及软骨膜，而1/3≤缺损外耳道皮肤范围占周长＜2/3者切除皮肤多，植皮可减少外耳道狭窄，提高外耳道自洁功能，缩短外耳道上皮化的时间[8]。外耳道狭窄是外耳道良性肿物切除术后的主要并发症，皮损面积超过外耳道的1/2时，肉芽组织形成及纤维狭窄的可能性将大大增加[9]。有文献报道患者术后应用激素、耳内支架[10]或术中根据皮损情况酌情行皮瓣或游离皮片移植[11-12]可降低术后外耳道狭窄的可能性。本组患者采用上述方法处理后进行跟踪、随访，均无复发，且无明显外耳道狭窄。鉴于此，术中应视外耳道色素痣肿物大小、基底范围，决定是否在耳轮脚与耳屏间切迹处作切口及皮瓣移植，实行个体化的治疗。

[1]张思维,邹小农,陈万青,等.中国肿瘤登记地区2005年发病率死亡资料分析[J].中国肿瘤,2009,18(12):973-979.

[2]Bentley-Philips CB,Marks R.The epidermal component of melanocytic naevi[J].J Cutan Pathol,1976,3(4):190-194.

[3]王雪梅.美容切除颜面部皮肤色素痣的临床探讨[J].中国医疗美容,2013,3(3):41-51.

[4]Rongioletti F,Ball RA,Marcus R,et al.Histopathological features offlexuralmelanocytic nevi:a study of40 cases[J].J Cutan Pathol,2000,27(5):215-217.

[5]Yoshihama K,Kato Y,Baba Y.Xanthogranuloma of the External Auditory Canal Mimicking a Benign Tumor:A Case Report[J].Case Reports in Otolaryngology,2012,2012(2):298089.

[6]Oztürkcan S,Oztürkcan S.Dermatologic diseases of the external ear[J].Clinics in Dermatology,2014,32(1):141.

[7]张幸莹,陈英.三种方法治疗皮肤色素痣疗效分析比较[J].中国医疗美容,2014(2):103-109.

[8]赵波,王家东.游离皮瓣在外耳道乳头状瘤切除术中的意义[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(7):349-351.

[9]Parisier SC,Rd BJ.Canalplasty[J].Otolaryngologic Clinics of North America,1999,32(3):457-469.

[10]Tirelli G,Nicastro L,Gatto A,et al.Stretching stenoses of the external auditory canal:A report of four cases and brief review of the literature[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica,2015,35:34-38.

[11]侯寿尧.外耳道良性肿瘤23例报道 [J].江西医药,2010,45(5):468-469.

[12]赵波,王家东.游离皮瓣在外耳道乳头状瘤切除术中的意义 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(7):349-351.