CT门静脉成像评估肝硬化食管胃静脉曲张胃镜下硬化剂治疗效果的价值研究

闫昆 陈国平 张宏彬 华奇峰 郑建军 丁忠祥

我国是一个乙型肝炎高发的国家，2007年我国HBV携带者约1.2亿[1]。慢性肝炎可导致肝硬化、门静脉高压等诸多并发症，给患者带来沉重负担[2]。门静脉高压为门静脉压力的病理性增加[3]，是由于慢性肝炎肝纤维化的肝脏形态学改变，导致门静脉、肝血窦、肝静脉血流阻力增加，门静脉内血液由原有的向肝血流，转而经侧支通路流向其它低压血管[4]。门静脉高压的侧支循环通路数量众多，分布广泛且表现不一；其在胸内表现为通过胃冠状静脉（胃左静脉）形成食管或食管旁迂曲静脉（22% ～38%）和心膈静脉曲张（18%），在腹部门体分流途径涉及胃底-胃体静脉曲张、附脐静脉扩张、脾肾分流、肠系膜下静脉-直肠下静脉扩张等[5-7]。

门静脉高压所致的食管胃静脉曲张破裂出血及其并发症如失血性休克、肝性脑病等是肝硬化患者的主要死亡原因之一，因此预测食管胃静脉曲张破裂出血的风险并采取积极预防措施临床意义重大[8-9]。目前临床诊断食管胃静脉曲张，内镜检查是金标准，也是最常用的方法，并可进行胃镜下治疗，但其只能观察食管和胃黏膜层静脉曲张，无法观察周围静脉曲张。结合静脉注射对比剂的CT门静脉成像（CT portography，CTP）为非侵入性检查，可提供门静脉系统优良的断面及重组图像，具有良好的空间分辨率、对比度及可重复性，可立体、清晰、直观地显示门静脉及其侧支循环的结构、形态、走行和空间毗邻关系，可以此对复杂解剖病例制定治疗计划，为临床常用的门静脉高压评估方法[10-11]，但多为治疗前评估。本研究将CTP应用于肝硬化患者食管胃静脉曲张胃镜下硬化剂治疗后短期复查影像诊断，对比胃镜检查，探讨其对食管胃静脉曲张胃镜下硬化剂治疗效果的评估价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2014年1月至2016年12月宁波市第二医院收治的肝硬化食管胃静脉曲张消化道出血患者49例。纳入标准：（1）临床症状、体征及实验室、影像学和（或）活检病理学检查结果符合乙型肝炎后肝硬化标准；（2）入院前短期内有上消化道出血史（呕血、黑便、失血性周围循环衰竭临床表现，呕吐物或粪便隐血试验强阳性，Hb、RBC、红细胞比容降低）；（3）未行断流、分流术，如脾切除术、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等；（4）无肝癌病史；（5）无胃切除术史；（6）无肾功能不全、碘过敏史。其中男39例，女10例；年龄30～79（54.7±11.6）岁；肝功能 Child-Pugh 分级 A 级 21例，B级16例，C级12例。患者均行胃镜下硬化剂注射治疗，并于治疗前后行CTP、胃镜检查，CTP先于胃镜检查，间隔时间＜1周。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检查 患者检查前禁饮禁食8h以上。应用奥林巴斯（中国）有限公司生产的OLYMPUS CLV-260/290电子胃镜，观察有无食管胃静脉曲张，行静脉曲张分型（Sarin分型）[12]和内镜分级[13]。硬化剂使用陕西天宇制药有限公司（中国）生产的聚桂醇（10ml:100mg）。

Sarin 分型：（1）EV 型，单纯食管静脉曲张；（2）GOV1型，食管曲张静脉跨越贲门沿胃小弯侧向下延伸达2～5cm；（3）GOV2型，食管静脉曲张伴胃底静脉曲张；（4）IGV型，孤立性胃静脉曲张，静脉曲张位于胃底为IGV1型，位于胃体、胃窦、十二指肠为IGV2型。食管静脉曲张内镜分级：（1）轻度，食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；（2）中度，食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征，或呈蛇形迂曲隆起，无红色征；（3）重度，食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征，或呈串珠状、结节状或瘤状，不论有无红色征。

1.2.2 CTP检查 患者检查前禁食6～8h。应用Siemens SOMATOM Difinition 64层双源螺旋CT扫描仪（德国西门子公司）；使用双筒高压注射器以3.5ml/s的速率经右上肢肘静脉注入非离子型对比剂碘海醇（350mg I/ml，通用电气药业上海有限公司）1.5ml/kg，无间隔序贯以同样速率注射0.9%氯化钠注射液30ml；进行中上腹部CT动态增强扫描，扫描范围为膈顶上方2cm至双侧髂前上嵴水平。序列设置：CT平扫；Bolus-tracking（设定触发阈值120Hu，触发处为膈顶平面降主动脉）触发后延迟6s行动脉晚期、30s行门静脉期、60s行平衡期动态增强检查。扫描参数：管电压120kV，自适应管电流，层厚5mm，螺距1.2，重建层厚0.6～1mm。所得图像传送至后处理工作站，采用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）技术对门静脉及其侧支血管进行三维重建。首先观察有无食管胃静脉曲张并行Sarin分型[12]和食管静脉曲张分级[14-15]。

食管静脉曲张CT分级：（1）0级，无静脉曲张；（2）Ⅰ级（轻度），增强扫描食管内壁见向管腔内突出并有强化的斑点状病灶；（3）Ⅱ级（中度），介于Ⅰ级与Ⅲ级之间；（4）Ⅲ级（重度），增强扫描食管内壁见向管腔内突出、明显强化的小结节状病灶。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件；计数资料以频数和构成比表示，CTP检查与胃镜检查结果一致性的分析采用Kappa一致性检验，Kappa≥0.75为两者一致性较好，0.75＞Kappa≥0.4为一致性一般，Kappa＜0.4为一致性较差；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTP检查与胃镜检查诊断食管胃静脉曲张分型比较 见表1、2。

表1 治疗前CTP检查与胃镜检查诊断食管胃静脉曲张分型比较[例（%）]

表2 治疗后CTP检查与胃镜检查诊断食管胃静脉曲张分型比较[例（%）]

由表1、2可见，治疗前、后CTP检查与胃镜检查诊断食管胃静脉曲张分型一致性均较好，Kappa值分别为0.791、0.768。

2.2 CTP检查与胃镜检查诊断食管静脉曲张分级比较见表3、4。

表3 治疗前CTP与胃镜检查诊断食管静脉曲张分级比较[例（%）]

由表3、4可见，治疗前CTP检查与胃镜检查诊断食管静脉曲张分级一致性较好，Kappa值为0.768；治疗后一致性一般，Kappa值为0.653。

表4 治疗后CTP检查与胃镜检查食管诊断食管静脉曲张分级比较[例（%）]

3 讨论

肝硬化病因多样，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等，在其发展过程中，均有以下两方面因素存在：一是肝窦内壁细胞样星形细胞与内皮细胞互相作用，共同诱导肝实质纤维化的进展；二是肝内血管细胞及其细胞信号通路改变。以上两方面均使肝内门静脉回流阻力增高，当门腔静脉压力梯度显著增高时，门脉系统血流由完全向肝性变成部分离肝性，导致各类侧支血管不同程度相应开放[16]。

随着肝纤维化-肝硬化的逐步进展，门静脉压力亦随之增高，不同部位的门体侧支血管扩张程度增加，继而自发性破裂出血可能随之增加。各类门腔侧支血管中，食管胃底静脉曲张的临床意义最大，其在肝硬化患者中出现率达50%，年度出血率约10%～30%[17]；其中食管静脉曲张首次出血的年发生率为5%～15%，未经有效治疗，1年内再出血率高达60%～80%；胃静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张，但出血量往往较大，病情较严重，常合并失血性休克、肝性脑病等，病死率高达45%[18]。

胃镜检查是诊断肝硬化后食管胃静脉曲张的金标准，可直视下直接观察曲张静脉的部位、累及范围、曲张程度、是否有红色征等，并可进行胃镜下治疗如套扎、硬化剂注射等；但常规胃镜检查仅能观察黏膜层曲张静脉，不能显示管腔外门静脉主干及其肝内外分支情况，无法判断是否存在其它部位的门-体分流。CTP检查现已广泛应用于肝硬化门静脉高压侧支循环的评价，明确静脉曲张的供血血管和引流血管，为外科手术或介入治疗提供指导意见，可有效预防因脾肾分流或胃肾分流导致内镜治疗后异位栓塞的发生[19-20]。

既往国内研究多以胃镜检查为标准，评价CTP对肝硬化食管胃静脉曲张的诊断效能，认为两者对肝硬化食管胃静脉曲张的分型、食管静脉曲张分级的一致性较好，并认为CTP对食管胃静脉曲张的显示效果优于胃镜检查，可发现胃镜下无法判断的食管胃静脉曲张；并以此为基础，通过测量门静脉主干、脾静脉、胃左静脉直径，预测肝硬化门静脉高压患者食管胃静脉曲张及曲张静脉破裂出血的可能性[15，21]。

本研究着眼于CTP对肝硬化食管胃静脉曲张胃镜下治疗后短期复查疗效影像评价。研究显示，CTP检查与胃镜检查判断胃镜下硬化剂治疗前食管胃静脉曲张的分型、食管静脉曲张分级一致性较好。但对于胃镜下硬化剂治疗后短期复查病例，两者分型一致性较好，分级一致性一般。胃镜下硬化剂治疗后短期复查病例，CTP检查与胃镜检查食管静脉曲张分级一致性一般的原因考虑为：硬化剂治疗后消化道黏膜面大量溃疡形成，部分掩盖细小曲张静脉，硬化剂治疗后的迂曲静脉部分仍呈向管腔内隆起表现，导致降级或升级；而CTP可明确发现黏膜下强化血管，不易疏漏；因而，胃镜下硬化剂治疗后短期复查病例，CTP检查效能略高于胃镜检查。同时CTP除治疗前发现胃肾分流并指导临床治疗外，还能发现治疗中遗漏的侧支静脉通路，有利于临床及时补救治疗，减少医疗纠纷隐患。

综上所述，对于肝硬化食管胃静脉曲张胃镜下治疗的患者，CTP检查可清晰显示门静脉及其侧支血管，治疗前后对肝硬化食管胃静脉曲张分型、食管静脉曲张分级的判断与胃镜检查有较好的一致性。因此，CTP除了可用于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张的临床诊断和治疗前评估，也可用于内镜治疗后效果评估，有利于指导临床工作。

[1]Liu J,Fan D.Hepatitis B in China[J].Lancet,2007,369(9573):1582-1583.

[2]Evangelos,Cholongitas,Konstantinos,et al.Management of patients with hepatitis B in special populations[J].World Journal of Gastroenterology,2015,21(6):1738-1748.

[3]Bosch J,Groszmann RJ,Shah VH.Evolution in the understanding of the pathophysiological basis of portal hypertension:How changes in paradigm are leading to successful new treatments[J].Journal of Hepatology,2015,62(1):S121-S130.

[4]Bosch J,Abraldes JG,Berzigotti A,et al.The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(10):573-582.

[5]Wachsberg RH,Yaghmai V,Javors BR,et al.Cardiophrenic varices in portal hypertension:evaluation with CT[J].Radiology,1995,195(2):553-556.

[6]Kim YJ,Raman SS,Yu NC,et al.Esophageal varices in cirrhotic patients:evaluation with liver CT[J].Ajr Am J Roentgenol,2007,188(1):139-144.

[7]Lee SJ,Lee KS,Kim SA,et al.Computed radiography of the chest in patients with paraesophageal varices:diagnostic accuracy and characteristic findings[J].Ajr Am J Roentgenol,1998,170(6):1527-1531.

[8]Rahimi RS,Rockey DC.End-stage liver disease complications[J].Curr Opin Gastroenterol,2013,29(3):257-263.

[9]Kim JN,Sohn KM,Kim MY,et al.Relationship betweenthe hepatic venous pressure gradient and first varicealhemorrhage in patients with cirrhosis:a multicenterretrospective study in Korea[J].Clin Mol Hepatol,2012,18(4):391-396.

[10]Kiyosue H,Ibukuro K,Maruno M,et al.Multidetector CT anatomy of drainage routes of gastric varices:a pictorial review[J].Radiographics,2013,33(1):87-100.

[11]Berzigotti A,Seijo S,Reverter E,et al.Assessing portal hypertension in liver diseases[J].Expert Review of Gastroenterology&Hepatology,2013,7(2):141-155.

[12]Ryan BM,Stockbrugger RW,Ryan JM.A pathophysiologic,gastroenterologic,and radiologic approach to the man agement ofgastricvarices[J].Gastroenterology,2004,126(4):1175-1189.

[13]中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)[J].中华消化内镜杂志,2004,21(3):149-151.

[14]Kim YJ,Raman SS,Yu NC,et al.Esophageal varices in cirrhotic patients:evaluation with liver CT [J].AJR Am J Roentgenol,2007,188(1):139-144.

[15]刘桂勤,华静,沈加林.CT门静脉血管成像预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血价值 [J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(4):396-398.

[16]Iwakiri Y,Shah V,Rockey D.Vascular pathobiology in chronic liver disease and cirrhosis-current status and future directions[J].J Hepatol,2014,61(4):912-924.

[17]Xu XD,Dai JJ,Qian JQ,et al.New index to predict esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients[J].World Journal of Gastroenterology,2014(22):6989-6994.

[18]中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)[J].中华消化内镜杂志,2010,27(1):1-4.

[19]刘仕倩,陈明锴,于红刚,等.内镜下硬化剂注射术并发脊髓栓塞一例及文献复习[J].中华消化内镜杂志,2015,32(7):472-474.

[20]陈明锴,丁震,肖勇,等.超声内镜联合胃镜治疗明显脾肾分流合并巨大胃静脉曲张的初步探讨 [J].中华消化内镜杂志,2016,33(10):707-710.

[21]郑盛,唐映梅,杨晋辉,等.MSCTP与内镜检查诊断肝硬化合并食管胃静脉曲张的比较[J].中华全科医学,2014,12(7):1127-1128.