鼻内镜下三腔融合与黏膜移植技术治疗后鼻孔闭锁5例分析

江涛 毛振宇 胡建道 曹澄 廖建春

后鼻孔闭锁有先天性及后天继发性两种。先天性后鼻孔闭锁发病率为1∶7 000～1∶8 000。鼻咽癌放射治疗是引起后天性后鼻孔闭锁的常见原因[1-2]。手术切除是治疗后鼻孔闭锁的有效方法。目前临床上应用的手术方式各异，各有优点，但均难以完全阻止术后肉芽或瘢痕组织增生，造口处发生再狭窄或闭锁。笔者团队采用鼻内镜下三腔融合并黏膜移植技术治疗复发性后鼻孔闭锁，行鼻中隔后缘前移、蝶窦前下壁切除、后鼻孔外侧缘成形，充分扩大后鼻孔区域前后径与上下径，将鼻腔后端、蝶窦腔、鼻咽腔三腔融合，并用游离黏膜瓣将创面覆盖，可明显降低术后再狭窄与闭锁风险，并且术后无需放置扩张管，患者痛苦减轻，获得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2015年1月宁波大学医学院附属鄞州医院耳鼻咽喉头颈外科收治后鼻孔闭锁成形术后复发患者5例（3例曾行鼻咽癌放疗，1例为先天性后鼻孔闭锁，1例为口鼻热蒸汽烧伤后瘢痕闭锁），其中男3例，女2例；年龄21～65岁，平均45岁。患者均为双侧闭锁，临床表现主要为鼻塞及流脓涕、耳闷胀感、听力下降等症状。鼻内镜及鼻窦CT检查证实为完全性或不完全性后鼻孔闭锁，鼻咽部均未见占位，骨质无破坏。部分患者存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及泡性中鼻甲等解剖结构异常，部分患者伴有不同程度的鼻窦炎、鼻腔粘连、鼻咽部部分粘连狭窄及分泌性中耳炎等。

1.2 典型病例 患者女，21岁。因“自小出现双侧鼻塞及双耳听力下降”到外院就诊，诊断为双侧后鼻孔不完全闭锁、双侧分泌性中耳炎，行鼻内镜下后鼻孔单纯造口成型术+双侧鼓膜置管术，同期双侧鼻腔放置硅胶扩张管3个月，术后效果可。但1年后患者又出现双侧渐进性鼻塞，遂于2013年3月来宁波大学医学院附属鄞州医院就诊，行鼻窦CT检查示双侧后鼻孔软组织增生粘连闭锁（图1，见插页）；鼻内镜检查示双侧后鼻孔近完全性闭锁（图2、3，见插页）。纯音测听示双侧轻度传导聋，声导抗是双耳C型曲线。患者术前常规检查未见明显异常，采用鼻内镜下三腔融合与黏膜移植技术治疗。

图1 鼻窦CT检查示双侧后鼻孔膜性闭锁

图2 鼻内镜检查示右侧后鼻孔不完全闭锁

图3 鼻内镜检查示左侧后鼻孔不完全闭锁

1.3 手术方法

1.3.1 手术准备 本组患者手术均采用全身麻醉，双侧鼻腔用肾上腺素棉片收缩黏膜3次，对伴有鼻腔黏连、鼻窦炎、分泌性中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大患者，同时行粘连松解、鼻窦开放、鼓膜置管、鼻中隔矫正、鼻甲成形术。

1.3.2 制取黏骨膜瓣（图4，见插页） 0°鼻内镜下，用带吸引单极电凝分别在双侧鼻腔鼻中隔面中、后1/3交界处纵行黏骨膜切口，切口下端至鼻底，上端约平蝶窦自然口水平，然后在切口的上下端作垂直纵行切口的两条水平切口。剥离子沿黏骨膜下向后分离至蝶嘴、犁骨后缘及闭锁组织与正常黏膜交界处，暴露出蝶窦前壁、犁骨、部分筛骨垂直板和上颌骨鼻嵴。形成一蒂在后端的黏骨膜瓣，将其剪切，制成一矩形游离黏骨膜瓣，切缘用单极电凝彻底止血。如黏骨膜瓣不够，也可将前期鼻窦手术时切除的钩突及中鼻甲黏膜处理后备用。

图4 黏骨膜瓣制取示意图（橙色区域为黏骨膜瓣切除范围，蓝色虚线区域为切除的骨性部分）

1.3.3 鼻中隔后缘前移 于暴露的鼻中隔骨面，用剥离子纵行切开筛骨垂直板，用咬骨钳与反张咬骨钳向后、向前咬除犁骨后段、腭骨鼻嵴、部分筛骨垂直板和上颌骨鼻嵴，范围后至蝶嘴，前至鼻中隔黏膜切缘，注意尽量勿损伤蝶窦前下壁及鼻底部正常黏膜。

1.3.4 蝶窦前下壁切除 剥离子于蝶嘴处向两侧分离蝶窦前下壁黏膜，为防止出血与出血污染内镜，可用单极电凝先将蝶腭动脉的鼻后中隔支电凝。再用磨钻或骨凿于蝶嘴处磨开，进入蝶窦腔，用蝶窦咬骨钳或磨钻将切口尽量向下、向外、向上扩大，并使蝶窦后壁与鼻咽顶后壁相延续。注意保护蝶窦前下壁黏膜并注意勿损伤蝶窦外侧壁及颅底。

1.3.5 后鼻孔外侧壁成形与黏膜修复 用吸切器由中线向外吸切膜性闭锁板、后鼻孔边缘及鼻底瘢痕组织。后鼻孔边缘增生的骨质可用磨钻磨平成形。必要时可将下鼻甲后端部分切除，至鼻咽部与咽鼓管咽口完全窥清为止。再将蝶窦前下壁黏膜向蝶窦腔内复位。根据后鼻孔边缘或鼻底部黏膜缺损、骨质裸露范围，将前备用的游离黏骨膜瓣修剪成合适大小覆盖创面，再在其表面覆盖一层生物蛋白胶固定。蝶窦腔、后鼻孔及鼻道处纳吸棉填塞，并注入庆大霉素注射液，使黏骨膜瓣与创面紧贴。闭锁板组织与切除黏膜术后送病理学检查。术后应用抗生素1周，同时针对伴发疾病进行治疗。1周后取出鼻腔残留的未降解纳吸棉，并行鼻腔冲洗。

1.4 结果 术后随访12～29个月。随访期间，5例患者均诉鼻腔通气较术前改善，无开放性鼻音。4例患者鼻内镜检查见后鼻孔轮廓清晰，鼻中隔后缘前移伤口愈合良好，黏骨膜瓣成活，无粘连闭锁。其中1例患者术前伴鼻咽部部分粘连、狭窄的患者，通气较术前有改善，但仍有轻度鼻塞，鼻内镜检查鼻咽狭窄未完全缓解。2例伴分泌性中耳炎行鼓膜置管的患者，其中1例患者术后耳闷改善，听力好转；另外1例鼻咽癌伴分泌性中耳炎患者，行鼓膜置管术后，通风管脱落并出现反复溢液，每次均予抗感染治疗后好转。

2 讨论

后鼻孔闭锁依据闭锁部分性质可分为膜性、骨性、混合性闭锁。先天性后鼻孔闭锁系胚胎发育过程中鼻颊膜或颊咽膜遗留，或者后鼻孔被上皮栓块堵塞，有单侧性或双侧性[3]。后天继发性者多由结核、梅毒、麻风、白喉等特殊感染，外伤，手术，放疗等引起。近年来鼻咽癌放疗引起的后鼻孔闭锁有增多趋势，可能是为了提高治疗局部肿瘤控制率，临床采用了外照射联合腔内后装技术的原因。由于鼻咽与鼻腔后部受到照射，鼻黏膜急性充血、水肿、糜烂，纤维素渗出，纤毛功能被广泛破坏，分泌物引流不畅，肉芽增生和机化，久之导致后鼻孔闭锁。其中不完全性膜性闭锁居多，而完全性后鼻孔闭锁可导致患者出现鼻腔不通气、黏涕无法擤出、头胀痛、嗅觉丧失、张口呼吸、口干、打鼾等诸多症状，明显降低患者放疗后生活质量[4]。

治疗后鼻孔闭锁的传统手术径路有鼻腔径路、硬腭径路、鼻中隔径路、上颌窦径路。内镜广泛应用之前，硬腭径路因为术野暴露佳，疗效确切，最为常用。但术中需切除硬腭的后1/3，手术时间长，出血多，损伤大，术后有可能发生腭瘘等并发症的风险。现除个别对于骨性闭锁隔较厚者，或同期需处理软腭与鼻咽后壁粘连患者仍采用经腭径路外，已基本被鼻内镜下后鼻孔成形术取代。鼻内镜下后鼻孔成形术具有术野清晰、出血少、创伤小、恢复快等特点。对于不同的闭锁类型与病变程度有不同术式变化。各种新型辅助器械的使用，缩短了手术时间，提高了手术安全性。如KTP激光可应用于膜性闭锁及后鼻孔的粘连松解术，CDL激光甚至可用于骨性闭锁隔的切除[5-6]。但Kamel[7]报道射频及CO2激光行后鼻孔成形容易粘连再狭窄。Deredita等[8]报道4例先天性双侧骨性闭锁患者，行CDL激光治疗，有3例发生再狭窄或闭锁。为了改善手术效果并防止再次闭锁，学者们也尝试应用电动吸切器、高频电刀、微波等多种新辅助手段，但手术效果仍需进一步探讨。一些学者主张术后使用丝裂霉素C，其作为新型抗肿瘤药物，从基因水平抑制DNA的生物合成，并被认为可减少肉芽增生，防止术后瘢痕形成[9-10]。对于复发的后鼻孔狭窄患者，笔者团队主要考虑前期手术时，黏膜缺损过多且创缘不平，骨质裸露与骨面不够平滑，使鼻腔黏膜上皮化不完全；加上闭锁板切除范围不够大，创缘较为接近易粘连，造口过小，易因分泌物阻塞和肉芽的机化，产生再次粘连闭锁而致手术失败。根据以上考虑，笔者团队对于复发性后鼻孔闭锁患者，在鼻内镜下行鼻中隔后缘前移，蝶窦前下壁切除，电动切割器及磨钻处理增生的瘢痕组织与骨质，使后鼻孔内外侧创缘不在同一矢状面，向上、向后扩大腔径，增大了创缘间距；再利用鼻中隔或中鼻甲、钩突游离黏膜瓣覆盖裸露骨面，减少瘢痕增生与创面出血，促进后鼻孔区域新生黏膜的上皮化，降低了粘连、狭窄及再闭锁可能。对于术后是否放置扩张管目前争议较多，有学者认为术后放置硅胶扩张管，保留了鼻腔的通气功能，还可利用硅胶扩张管的持续弹性，短期起到压迫止血，长期起到鼻腔塑形的作用，降低狭窄的发生风险[11-12]；亦有学者认为扩张管可引起异物炎症反应，刺激肉芽增生，如压迫过紧导致组织坏死，破坏了鼻腔鼻咽的正常结构[13]。笔者团队认为由术后鼻腔、鼻咽腔、蝶窦腔三腔融合，创缘间距增加，加上创面利用黏骨膜瓣覆盖，生物胶固定后，黏膜瓣不易移位，可不予术腔置管，明显减轻患者痛苦。

分析总结本组病例，对于复发性后鼻孔闭锁采用鼻内镜下三腔融合与黏膜移植技术治疗，笔者有以下体会：（1）成形的后鼻孔应该足够大，直径至少要1cm以上，这可增加创缘间距，扩大通气通道。这样即使由于术后瘢痕挛缩，亦不易造成完全性闭锁或可延缓闭锁时间。对于蝶窦发育不良或者骨壁较厚者，可单纯磨薄蝶窦前下壁，而无需强行开放蝶窦。但操作时应避免伤及蝶腭动脉、咽鼓管咽口和圆枕。（2）对于再次复发患者尽量行黏膜瓣移植覆盖创面，因为再次复发患者操作范围大，瘢痕组织切除多，黏膜缺损大，如果骨质裸露多极易再次闭锁。一般来说，术后1年以内是再发狭窄或闭锁的高发时期，坚持随访对术腔的黏膜再生非常重要。鼻腔黏膜完全上皮化一般需1～3个月，但与移植床血供，是否合并感染，是否及时清除鼻腔和后鼻孔的伪膜、结痂、肉芽等因素亦相关。特别对于鼻咽癌放疗后患者，因其局部血供差、免疫力下降易合并感染等原因，黏膜上皮化的时间可能更长，所以要及时清理术腔及长期行鼻腔冲洗。（3）操作要仔细轻柔，尽量不要损伤鼻腔正常黏膜，防止术后鼻腔粘连，对术者要求扎实的解剖基础与鼻内镜技术。为保持视野清晰，可利用带吸引的单极电凝边切除边止血，避免损伤颅底、眶纸样板与视神经等重要结构。（4）需对患者进行选择，对于儿童先天性闭锁患者，因该术式切除范围较大，切除过多可能会影响患儿的头面部发育。后鼻孔闭锁伴软腭与鼻咽部粘连患者行该术式可能无法完全缓解阻塞症状，本组有1例患者术后鼻塞未完全缓解。对于鼻咽癌颅底骨质有破坏的患者行该术式要谨慎，有致颅内损伤与感染的可能，并有如肿瘤复发更易侵犯颅内的潜在风险。

综上所述，对于后鼻孔狭窄患者，无论对于首次手术还是再次手术均需坚持安全的前提下尽量彻底切除后鼻孔闭锁组织、尽量修护创面的原则。采用鼻内镜下三腔融合与黏膜移植技术治疗后鼻孔闭锁，切除闭锁组织与瘢痕组织范围更彻底，后鼻孔前后径、左右径及上下径均扩大，通气空间更大。且利用游离黏骨膜瓣移植技术可加快创面黏膜修复或上皮化，可明显降低术后再狭窄及闭锁概率，术后无需放置扩张管，减轻患者痛苦。

[1]Ku PKM,Tong MCF,Tsang SS,et al.Acquired posterior choanal stenosis and atresia:Management of this unusual complication after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].American Journal of O-tolaryngology,2001,22(4):225-229.

[2]Miho H,Kato I,Iwatake H,et al.A case report of acquired choanal atresia[J].Acta Otolaryngol Suppl,1996,522(522):111-115.

[3]顾能荣.鼻内镜下先天性后鼻孔闭锁成形术2例[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(2):142-142.

[4]黄东海,皮雷鸣,邱元正,等．鼻内镜下黏膜移植法治疗鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁[J].中华临床医师杂志,2011,5(4):1157-1158.

[5]Sroka R,Rsler P,Dipl I,et al.Endonasal Laser Surgery With a New Laser Fiber Guidance Instrument[J].Laryngoscope,2000,110(1):332-334.

[6]Tzifa KT,Skinner DW.Endoscopic repair of unilateral choanal atresia with the KTP laser:a one stage procedure[J].Journal of Laryngology&Otology,2001,115(4):286-288.

[7]Kamel R.Transnasal endoscopic approach in congenital choanal atresia[J].Laryngoscope,1994,104(5 Pt 1):642.

[8]D'Eredità R,Lens MB.Contact-diode laser repair of bony choanal atresia:a preliminary report[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2008,72(5):625-628.

[9]Prasad M,Ward RF,April MM,et al.Topical mitomycin as an adjunct to choanal atresia repair[J].Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2002,128(4):398-400.

[10]Pardo RG,Mogollón CT,Pando Pinto JM,et al.[Endoscopic treatment for choanal atresia][J].Acta Otorrinolaringológica Espaola,2007,58(1):34.

[11]Gujrathi CS,Daniel SJ,James AL,et al.Management of bilateral choanal atresia in the neonate:an institutional review[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2004,68(4):399-407.

[12]俞亮,应根东.内镜下鼻腔成形术治疗鼻腔粘连或后鼻孔闭锁[J].全科医学临床与教育,2010,8(2):197-198.

[13]Eichhammer P.Transnasal endoscopic repair of choanal atresia:why stent?[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2003,129(2):82.