腹型过敏性紫癜1例误诊报道

戴青青，徐宏伟

（绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purprua，HSP）是由致敏原引起的变态反应性炎症，常见于儿童和青少年，偶见于成年人。HSP典型的临床症状为皮肤紫癜，可出现皮疹、关节痛、水泡、皮肤溃疡及腹痛，实验室检查血小板计数和功能正常。以腹痛为表现的HSP较易误诊、漏诊。本例回顾性分析1例以腹部疼痛为首发症状的HSP临床资料，探讨腹型过敏性紫癜的临床特点。

1 病例介绍

患者 女，28岁，未婚。因“上腹痛2天”于2018年3月25日就诊。2天前清晨出现腹痛，呈剑突下持续性隐痛，后疼痛转移至左上腹，无放射状及牵涉痛，偶感恶心，未呕吐，至当地社区卫生服务中心就诊，诊断考虑急性胃炎，给予抗感染、抑酸及解痉治疗2天后病情无缓解，上腹部疼痛逐渐加重，遂至本院就诊。既往无药物、食物过敏史，无高血压、糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病等传染病史。入院查体：体温36.4℃，血压125/85mmHg，脉搏65次/min，呼吸22次/min；神志清，全身皮肤未见明显黄染，无水肿及瘀点瘀斑，心率齐，各瓣膜听诊区未及杂音，两肺未闻及干湿性啰音；腹平软，未及包块，左上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，Murphy 征（-），Grey-Turner征（-），Cullen 征（-），双肾区无叩击痛，移浊（-），肠鸣音 2-3次/min，麦氏点无压痛。上腹部CT示：胰腺稍饱满，部分周围渗出；部分胃壁偏厚，十二指肠憩室可能；宫腔积液，双侧附件区囊肿可能；盆腔积液。血常规、电解质、肾功能、血凝常规未见异常。血淀粉酶208U/L（参考范围0～200 U/L），尿淀粉酶283 U/L（参考范围0～300U/L）。诊断为急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压，药物予泮托拉唑40mg，2次/d，静脉滴注抑酸；生长抑素3mg，每12小时1次，持续泵入抑制胰腺酶原分泌；加贝酯0.3g，1次/d，静脉滴注抑制胰酶原活化；丹参粉针800mg，1次/d，静脉滴注改善微循环，同时给予液体复苏、维持水电解质平衡等综合治疗。3天后腹痛症状无缓解。查体：体温37.0℃，血压128/80mmHg，脉搏 60次/min，呼吸 20次/min；心肺听诊无异常，后背及左乳房下片状紫癜，腹平，脐周及剑突下压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，Murphy 征（-），Grey-Turner征（-），Cullen 征（-），双肾区叩痛阴性，移浊阴性。复查血淀粉酶221U/L，尿淀粉酶313U/L，复查血常规及生化指标未见异常。妇科彩超考虑子宫肌瘤可能，未见双卵巢明显异常。双踝关节毛细血管脆性试验阳性。查尿常规红细胞（+）、蛋白（+）、管型。大便隐血（+）。胃镜示胃窦及十二指肠球部出血性炎症。胃镜活检病理：胃窦标本白细胞碎裂性毛细血管炎，血管壁胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围有散在核碎片；间质水肿，有浆液性渗出，可见渗出的红细胞；内皮细胞肿胀，可有血栓形成。综合病史特点及检查结果，诊断考虑“腹型紫癜”。随即停用急性胰腺炎相关药物，予维生素C 3.0g，地塞米松10mg+10%葡萄糖酸钙10mL，1次/d，静脉注射5分钟；枸氯雷他定8.8mg，1次/d，口服抗过敏。更换治疗方案后当日下午无明显腹痛，1周后复查胃镜发现胃、十二指肠球部出血性炎症消失。复查胃镜活检病理：胃窦标本毛细血管结构完整，周围无细胞渗出；毛细血管内无血栓形成。出院后继续口服强的松、左西替利嗪及维生素C等药物。出院4周后电话随访恢复良好，无明显异常。

2 讨论

HSP是由致敏原诱发的抗原抗体免疫复合物沉积于毛细血管壁引起的变态反应疾病，累及皮肤、关节及内脏等多部位毛细血管。欧洲风湿联合会和儿科风湿学会2006年修订的HSP诊断标准[1]认为，患者出现明显的紫癜皮疹，且合并弥漫性腹痛、皮肤等组织活检显示存在以IgA为主的沉积物，或任何关节出现的急性关节炎或关节痛症状，或出现肾脏受损表现可确诊本病。以腹痛为首发症状就诊的HSP患者容易被误诊为急腹症，耽误病情。本例因腹痛入院，四肢无特征性皮疹，CT、实验室检查均考虑胰腺炎可能，经药物治疗无效后、复查消化内镜见胃黏膜及十二指肠黏膜出血性炎症，最终确诊为腹型过敏性紫癜。

腹部CT对腹型过敏性紫癜的诊断有一定的参考价值，孙斌等[2]研究认为，腹型过敏性紫癜CT特征表现为：胃、十二指肠和（或）小肠、结肠局部肠管节段性水肿增厚与盆腔少量积液。临床上易习惯性思维，且与影像科缺乏沟通。本例CT检查见胰腺周围渗出，发现胃壁局限性增厚，结合血淀粉酶升高，故初步考虑胰腺炎而误诊。回顾相关资料分析，本例CT见胰周渗出表现系免疫复合物在胰腺毛细血管床沉积，引起局灶性微血管炎，胰腺微循环障碍，继而诱发胰腺局灶水肿、渗出，部分腺泡损坏导致胰液外渗。与常见病因，如胆道梗阻、酒精、高甘油三酯血症等所引起的急性胰腺炎不同，本例胰腺局部损害及自身消化程度较轻[3]，淀粉酶仅轻度升高。

经抗过敏治疗后本例腹痛症状很快缓解，复查内镜胃十二指肠黏膜下出血灶消失。作者认为，对于急性腹痛患者，除结合实验室、影像学检查外，采集病史也较为关键，应详细询问有无过敏体质、过敏原接触史，仔细查体，及时进行CT、内镜检查以明确诊断。