经皮腔内血管成形术治疗血透通路狭窄临床观察

诸治栋，朱伯成，陈 翔，朱晓峰

透析患者的血管通路可分为自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)、人工血管动静脉内瘘(arteriovenousgraft,AVG)和中心静脉导管，其中AVF是目前最常用的血管通路。而AVF最大的缺点是有一定的寿命，因为反复穿刺、压迫、长期使用至血管硬化等原因，AVF通常会出现狭窄或闭塞等情况，导致功能丧失[1]。以往AVF出现狭窄或闭塞后，多采用外科手术重建血透通路的办法来维持。近年来，经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗AVF狭窄或闭塞的技术逐渐应用于临床。本文回顾了我院在动静脉内瘘出现狭窄或闭塞而采用经PTA治疗的26例血透患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年1月至2016年12月对本院26例动静脉内瘘狭窄、闭塞患者进行了PTA治疗。其中男18例，女8例，年龄42～80岁，平均(65.57±3.45)岁。全部病例均为自体动静脉内瘘，其内瘘的吻合方式均为桡动脉-头静脉端吻合，AVF的使用时间为1～8年不等，平均时间(3.65±3.25)年。26例中吻合口后或近吻合口狭窄或闭塞(Ⅰ型)为17例，穿刺部位血管狭窄(Ⅱ型)9例。所有患者均为第一次出现内瘘狭窄或闭塞。术前对于AVF狭窄或闭塞的判断是透析时血流量明显下降，不能满足透析的需要，查体内瘘处的血管搏动出现减弱或消失。所有患者PTA术之前均行彩色超声多普勒检查明确血透通路狭窄或闭塞的诊断。

1.2 方法：

1.2.1 手术方法：常规消毒铺巾，1%利多卡因行穿刺部位的局部麻醉。常规采用顺行穿刺肱动脉的途径完成PTA术。穿刺成功后置入6F动脉鞘。全身肝素化(50～100U/kg)后经动脉鞘送入多功能导管超选至桡动脉进行瘘管造影，充分了解动静脉内瘘狭窄或闭塞情况(图1A见封三)。经多功能导管送入0.035mm泥鳅导丝通过狭窄闭塞段病变至内瘘静脉段远端。沿导丝置入直径5～6mm的球囊扩张导管(Boston Scientific球囊，波士顿公司，美国)，将球囊准确定位于内瘘的狭窄或原闭塞处，扩张球囊，扩张压力通常为12～20atm，压力缓慢增加直至球囊压痕消失，持续1～2min(图1B见封三)。待扩张满意后撤出球囊，经鞘管进行血管造影复查，如果内瘘血管残余狭窄>30%则行第2次或第3次球囊扩张，直至血管狭窄小于30%(图1C见封三)。同时，触诊动静脉内瘘重新恢复明显震颤，即结束手术。拔除鞘管，穿刺点压迫止血，绷带加压包扎12～24h。术后低分子肝素抗凝治疗5～7天。

其中有2例患者动静脉吻合口闭塞，无残端，经肱动脉段导丝无法准确找到闭塞孔，改为经静脉逆行完成PTA术。其中PTA的操作过程与经肱动脉一样。经静脉因为有静脉瓣阻挡，导丝通过静脉血管时需要耐心，通过多功能导管头端调整导丝方向，使导丝顺利通过静脉瓣口到达远端。

1.2.2 随访方法：观察PTA术后12个月时的初级通畅率、辅助初级通畅率、次级通畅率及失功率。初级通畅率：观察时间点内未经干预(开放手术或腔内介入)仍保持AVG通畅者人数/观察时间点内随访人数。次级通畅率：观察时间点内AVG通畅人数/观察时间点内随访人数。失功：指各种原因导致内瘘无法使用或移除。

2 结果

PTA治疗动静脉内瘘狭窄或闭塞的技术成功标准为：术后造影证实原狭窄或闭塞的病变部位开通，残余狭窄<30%。临床成功的标准为：PTA术后瘘管每周可进行有效透析2～3次，维持1个月以上[2]。本研究中26例患者均成功地完成了内瘘的PTA术。所有患者术后造影显示AVF原病变段恢复通畅，残余狭窄均小于30%。查体动静脉内瘘处可触及明显血管震颤。手术即时成功率为100%。围手术期无肺梗死、大出血及穿刺点血肿等严重并发症。

PTA术后3天内所有26例患者均可以进行有效的血液透析，透析血流量大于250ml/min，临床成功率达100%。所有患者术后随访均超过一年，26例中有6例在12个月内再次出现内瘘狭窄，此6例再狭窄患者均经第二次PTA治疗，其中5例内瘘恢复通畅，可以正常进行血透；其中1例因血管硬化严重，PTA术后始终有超过50%的残余狭窄，故重新进行了自体动静脉造瘘术。即患者术后一年的初级通畅率为76.92%，次级通畅率为96.15%，失败率为3.85%。

3 讨论

自体动静脉内瘘是目前血透患者最好的长期血液透析通路。但对于长期血透的患者，自体动静脉内瘘的血透通路却因为多种原因易引起狭窄甚至闭塞等并发症。以往如果出现内瘘狭窄或闭塞后即需要重新进行造瘘手术，这样会导致人体可利用的血管资源减少，至最后无血管可用。自体动静脉内造瘘完成后血管也需要数月后才能使用，因此，保护和尽量延长患者的动静脉内瘘使用寿命非常重要。临床内瘘狭窄的常用的诊断依据是临床表现，即血透中流量不足。经彩超检查基本可以确诊。CTA检查可以明确整条血透通路的情况。一旦出现动静脉内瘘狭窄，需要及时处理。PTA治疗动静脉内瘘狭窄最大的优点是创伤小、保留原血管通路，不消耗血管资源。另外，PTA的另一大优势就是术后患者可即刻进行血液透析，而如果重新做自体动静脉内瘘手术则需要几个月的时间来等待内瘘的成熟，这期间还要建立临时性的替代通路来进行透析治疗或者是建立人工血管动静脉内瘘。因此PTA治疗动静脉内瘘狭窄或闭塞已逐渐成为一种常规的治疗方法。本研究中均选用的是肱动脉顺行穿刺。目前我中心已基本不采用经静脉穿刺途径行PTA术，因为逆行经静脉瘘管穿刺途径行PTA时，造影无法清楚显示静脉近心端如头静脉、腋静脉近端及锁骨下静脉的情况。另外，如果是吻合口闭塞，经静脉端穿刺，导丝通过闭塞段的难度较大，常会导致手术失败。因为，我中心常规采用肱动脉穿刺完成PTA，手术成功率很高。我中心均使用高压球囊进行扩张，PTA扩张严重狭窄时患者通常会感觉局部疼痛，但多可以忍受。有些患者狭窄严重的需要反复扩张多次才能达到残余狭窄<30%的效果。国内外也有使用切割球囊进行动静脉瘘PTA的报道，它对钙化严重及弹性回缩明显的病变效果较好[3]。PTA术的并发症较少，常见有穿剌点血肿、球囊扩张时将动静脉瘘管撕裂、通路内急性血栓形成等[4]。本研究中26例患者均无以上严重并发症出现。术后穿刺点正确压迫、术中仔细规范操作、选择合适大小的球囊，可以降低血管破裂、血栓形成等并发症发生的风险。对3个月内复发2次或以上的狭窄，应给外科手术重建治疗。PTA术介入治疗血透通路狭窄或闭塞最大的不足在于术后再狭窄的发生率较高，我中心患者PTA术后1年再次复发，需行第二次PTA的比例是23.08%。PTA治疗动静脉内瘘狭窄具有操作简单、创伤小、并发症少、可重复及血透通路术后即可使用等优点，目前已成为动静脉内瘘狭窄或闭塞的一种有效的治疗方法。如果能有效解决术后再狭窄的问题，相信PTA术会更有前景。