颈动脉内膜剥脱术治疗无症状性颈动脉 狭窄7例临床经验

丁 兴

缺血性脑卒中是高发疾病，其中颈动脉粥样硬化狭窄是原因之一。颈动脉内膜剥脱术(CEA)仍是目前治疗颈动脉狭窄和预防脑卒中的有效方法。结合我院神经外科7例无症状性颈动脉狭窄的患者，经行CEA治疗后进行回顾性分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年9月至2015年7月就诊本院神经外科的无症状颈动脉狭窄的患者7例，男5例，女2例，年龄69～82岁，平均(74.71±4.23)岁。既往吸烟史2例，患高血压病5例，糖尿病2例，高脂血症3例。颈部听诊未闻及明显的动脉收缩期杂音。所有病例均行颈部超声及血管成像术(CTA)，7例均为单侧重度狭窄，狭窄超过85%。术前1月开始服用阿司匹林肠溶片每日100mg、阿托伐他汀钙片每日20mg。所有患者均通过医院伦理委员会同意，并签署知情同意书，7例均行外翻式CEA。

1.2 方法：

1.2.1 术前评估：术前CTA检查根据北美颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)计算出狭窄率，其标准为：<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度，70%～99%为重度，100%为完全闭塞。入院本组患者均重度狭窄，并头颅CT、MRI排除缺血性脑卒中。

1.2.2 术后评分标准：本组病例采用临床功能(modified rankin scale，mRS)评分，所有患者在术后1个月、3个月进行mRS评估。mRS评分标准如下：0分：无任何症状。1分：有症状但无明显残障，不影响日常生活及工作能力。2分：轻度残障，影响工作能力，但日常生活起居能完全自理。3分：中度残障，日常生活起居需要他人协助，但能自行走动。4分：中重度残障，日常生活起居和走动完全需要他人协助。5分：重度残障，卧床，大小便失禁，完全需要他人料理6分：死亡。

1.2.3 手术方式：本组病例均采用气管插管全身麻醉，手术方式均采用翻转式颈动脉内膜切除术(eCEA)。在颈部沿胸锁乳突肌直行切口，胸锁乳头肌前锐行分离颈深筋膜，期间注意保护好喉返神经、迷走神经等，显露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，暴露颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，将收缩压升至160mmHg，颈总动脉远端四周游离，用Debakey阻断钳阻断斑块近段颈总动脉，用7号丝线环绕阻断甲状腺上动脉，解剖颈内动脉近段，用哈巴狗阻断钳阻断斑块远端颈内动脉，用Debakey阻断钳阻断颈外动脉，用11号刀片于颈内动脉和颈总动脉分叉处切断，脱袖式外翻颈内动脉外膜和中膜，使内膜游离，剥离颈总动脉、颈外和甲状腺上动脉硬化内膜，在颈内动脉断端剪开使吻合口延长并与颈总动脉分叉处切口相适应，采用6_0prolene线连续吻合颈内动脉和颈总动脉。将收缩压降至120～140mmHg，短暂松开颈内动脉阻断钳，2秒钟后再次阻断，依次松开颈总动脉、颈外动脉阻断钳，最后松开颈内动脉阻断钳，每例颈动脉阻断时间均不超过20分钟，确定手术区止血确切后，术区放置引流管，全层连续锁边缝合皮肤、皮下组织和颈阔肌。

1.2.4 术后处理：7例手术病例术后均入监护病房监护24小时，期间严密观察生命体征、神志、瞳孔、颈部术区渗血情况、颈部肿胀及肢体运动。术后第一天即给拜阿司匹林片100mg每日1次、阿托伐他汀钙片20mg每日1次，为预防过度灌注综合征，需严格控制血压。

2 结果

7例患者无1例发生手术死亡，平均住院9天，在术后1周均行颈动脉超声及颈部CTA复查，均提示术侧颈动脉通畅(图1见封三)。7例病例均随访1个月、3个月，7例mRS评分均为0分。术后随访期1个月、3个月无1例发生缺血性脑卒中。

3 讨论

颈动脉粥样硬化是脑血管病危险因素之一，颈动脉粥样硬化可以长期以无症状的形式存在，其危险终点事件为缺血性脑卒中，指狭窄程度>70%且半年内未发生过狭窄侧的缺血性脑卒中[1]。对无症状性颈动脉狭窄干预方法包括内科保守方案和外科手术治疗。内科保守干预方法包括相关危险因素控制、饮食、运动、稳定斑块药物等综合治疗措施。外科干预有经典的CEA。根据无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)和无症状颈动脉手术试验(ACST)的试验结果表明，CEA可以将5年内患者发生脑卒中的风险减少50%，即从12%减少至6%，同时ACST提示小于75岁无症状性颈动脉狭窄患者行CEA术，缺血性脑卒中发生率明显降低，但没有证据可以证明CEA能够使>75岁患者受益[2，3]。ACAS未发现行CEA可以使患者的5年致残性脑卒中发生风险减少，而ACST观察到行CEA使5年致残性脑卒中发生风险相对减少了43%，从之前的6.1%减少至3.5%。ACST试验发表了10年间的数据并且证实急诊CEA与药物治疗方法相比，发生脑卒中风险的可能性减少4.6%[4]。这相当于在每1000例CEA手术中46例可以预防脑卒中的发生。退伍军人事务合作研究(VA)结果提示接受CEA术的患者比口服阿司匹林的患者缺血性脑卒中的发生明显下降。对于高龄无症状性颈动脉狭窄的患者按风险评估等级[5，6]：(1)(I级，证据等级：C)CEA实施基于合并症和患者预期寿命；(2)(IIa级，证据等级：A)评估围手术期中风/死亡率<3%，高度选择CEA。相关证据提示无症状性颈动脉狭窄的患者中狭窄率在60%～99%者推荐行CEA手术治疗，但围手术期死亡率及脑卒中率小于3%。中国指南行CEA手术指征要求[7]：(1)无症状性颈动脉狭窄，无创检查狭窄度≥70%或全脑血管造影狭窄≥60%；(2)对于70岁或以上高龄患者采用CEA可能有较好的预后。有研究表明在CEA手术过程不使用颈动脉转流管是安全的，并不增加术后脑卒中的风险。eCEA具有以下优点：缩短住院时间,降低治疗成本,不常规使用转流管，不需补片成形、避免了人工补片感染的，具有潜在优势。

本组7例无症状性颈动脉狭窄的患者，术前评估根据NASCET计算出狭窄率均大于85%，均行eCEA，术后均获益明显。随着CEA广泛开展，对无症状性颈动脉狭窄深入研究，其外科干预方法会逐步达成共识。