急性心肌梗死合并心源性休克患者临床治疗进展

张 奇

心源性休克(cardiogenic shock,CS)患者因其治疗效果及预后差，一直是临床心血管疾病治疗中的重点和难点。国内外对于此部分患者诊治的探索也从未停顿，本文主要就CS的基本概念及由急性心肌梗死(AMI)所致CS患者近年来的诊治及相关研究进展做一回顾与展望。

1 CS基本概念

CS指由心脏各种原因导致的心输出量不足，从而导致组织灌注不足的临床和生化表现。临床典型表现为持续性、对容量替代无反应的低血压，伴随着终末器官低灌注表现，需要药物或机械辅助干预。SHOCK研究中诊断CS的临床标准包括：收缩压(SBP)<90mmHg持续30分钟及以上，或者需要干预才能维持SBP≥90mmHg；并且存在终末器官低灌注表现(尿量<30ml/h或四肢湿冷)；心脏血流动力学诊断标准为心脏指数(CI)≤2.2L/(min·m2)和肺毛细血管嵌压≥15mmHg[1]。IABP_SHOCK研究的CS临床标准为：SBP<90nnHg≥30分钟或需要儿茶酚胺类药物才能维持SBP>90mmHg，并且有临床肺淤血及终末组织灌注不足表现(神志异常、皮肤四肢湿冷、尿量<30ml/h或乳酸>2.0mmol/L)[2]。2016年欧洲心力衰竭指南中将CS定义为：考虑容量充足的情况下SBP<90mmHg，伴有临床或实验室低灌注的表现。其中临床低灌注表现包括四肢湿冷、少尿、精神异常、头晕眼花等，实验室低灌注表现包括代谢性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等[3]。

在临床实际工作中，目前倾向于采用IABP_SHOCK标准来判定临床CS的存在与否。对于心脏指数等血流动力学指标的界定，由于临床实际操作可行性低而极少采用。同时需要指出的是，在判断CS前排除其他原因引起的低血压，如低血容量、药物导致的低血压、心率失常、心包填塞等[4]。

80%左右的CS源自于急性冠状动脉综合征(ACS)，其中又以AMI为主。其他的原因包括ACS后的机械性并发症、慢性心力衰竭急性失代偿、急性心肌炎、应激性心肌病、严重心脏瓣膜疾病、甲状腺疾病、妊娠性心肌病等[5]。因此，对于临床工作中符合CS标准的患者，首先考虑的病因通常为AMI。近年来，各项旨在探讨CS患者预后的临床研究也基本以AMI为发病原因的患者中进行。

2 AMI合并CS患者治疗指南及机械循环辅助

早期再灌注治疗开展以前，AMI合并CS患者的院内死亡率超过80%。SHOCK研究表明，应用包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和外科冠状动脉旁路手术(CABG)在内的早期再灌注治疗策略，尽管没有减少AMI合并CS患者的30天短期死亡率，但显著降低了6和12个月的随访死亡率[1,6,7]。另有数项注册研究也均表明早期再灌注治疗在改善AMI合并CS患者预后中的重要性[8～10]。基于这些研究证据，目前国内外心肌梗死或PCI治疗指南中均将直接PCI治疗作为心肌梗死CS患者的I类推荐，对于解剖不适合PCI治疗的患者建议进行紧急CABG手术[11,12]，且不受心肌梗死发病时间长短、ST段抬高与否限制[13～15]。

机械循环辅助(MCS)在AMI合并CS患者的治疗中曾被寄以厚望，但IABP_SHOCK研究结果并不支持对于此类患者常规使用主动脉内球囊反搏(IABP)进行辅助治疗[2]。该前瞻性、多中心、开放随机研究将AMI合并CS患者随机分为接受IABP辅助(300例)和未接受IABP(298例)两组，30天死亡率在IABP组和对照组分别为39.7%和41.3%(P>0.05)，其他次要终点事件(血流动力学恢复稳定时间、监护病房留治天数、血清乳酸水平、儿茶酚胺类应用剂量及时间、肾功能)在两组中无统计学差异。研究结果提示AMI合并CS患者接受早期血运重建治疗时常规植入IABP并不能改善患者短期预后。最新的2017欧洲心肌梗死指南也因此将在AMI合并CS患者中常规应用IABP作为III类推荐，除非合并有心肌梗死后机械性并发症(急性二尖瓣反流、室间隔穿孔)(IIa)[16]。在条件有限的医疗单位，若没有其他MCS可以选择或其他MCS装置存在禁忌证时，对于无计可施的CS患者仍可考虑尝试性应用IABP。

体外膜肺氧合(ECMO)可用于心力衰竭、肺功能衰竭患者的治疗过度阶段，其静脉-动脉(VA)模式对心血管和呼吸系统均有辅助作用，在CS患者中的应用比率近年来正逐步增加。ELSO注册研究表明，因心脏原因使用ECMO的患者，56%可存活至脱机，住院存活率为41%。急性爆发性心肌炎等非ACS源性CS患者，接受ECMO辅助下的治疗，其预后优于ACS源性的CS患者。需要注意的是，ECMO对于CS患者来说更多的作用是循环支持，而非心脏支持，目前也无临床随机研究来验证ECMO在CS患者中的有效性。在有条件的单位，CS患者合并短期内难以纠正的严重低氧状态时，可考虑使用ECMO(VA模式)进行循环呼吸辅助。

Impella心室辅助系统应用置入左心室的轴流泵主动将血液抽入主动脉，通过减少左心室作功，使心脏得到有效休息，以促功能恢复。Seyfarth等[17]的小样本随机研究提示Impella(2.5)应用对CI的改善程度显著优于IABP，但两组患者30天的总体死亡率差异无统计学意义。底特律心源性休克倡议(Detroit CSI)资料表明，PCI治疗前预防性置入Impella的CS患者院内生存率为84%。O’Neill等[18]对USpella注册资料的分析表明，AMI合并CS患者PCI术前应用Impella较应用IABP或正性肌力药物相比，可明显提高患者出院生存率(65%和41%，P<0.01)及30天生存率。IMPRESS研究入选48例AMI合并CS的患者，随机接受Impelle(CP)或IABP辅助治疗，两组30天死亡率相似(IABP组50%和Impella组46%，P>0.05)，术后6个月两组死亡率均为50%[19]。其他数项正在进行的相关临床随机研究因研究入组极慢而尚未得出结果。需要指出的是，IMPRESS研究中多数器械的置入是在PCI治疗后进行的，与注册研究结果相异。目前认为，注册研究中早期应用(PCI治疗前置入)Impella的策略可能更有助于改善患者生存率[18]。

Thiele等[20]的最新联合荟萃入选了包括IMPRESS研究在内的4项在CS患者中应用MCS的临床随机研究，其中2项应用了左心室辅助装置(TandemHeart)，2项应用了Impella。结果提示，尽管MCS组患者平均动脉压(MAP)增加、动脉乳酸水平和肺毛细血管嵌压下降，但30天死亡率在MCS组与IABP组无差异。其结果不提倡在非选择性患者中常规应用MCS。事实上，对于某些病情极重的患者，如重度脑损伤的CS患者，MCS的应用对于改善其预后并无帮助。另外，既往研究提示50%～60%的CS患者哪怕不应用任何MCS也能存活[2]。现有研究无选择性的入选所有CS患者，可能是得出阴性结果的原因之一。因此，将来临床的研究重点应当集中于甄选哪类CS患者适合接受MCS及应用MCS的时机。

3 多支血管病变AMI合并CS患者介入治疗策略

70%～80%的AMI合并CS患者存在多支冠状动脉病变，指南推荐多支病变AMI患者急诊PCI时非罪犯血管可同台进行治疗(IIa适应证)[16]。但随着CULPRIT_SHOCK研究结果的发表，多支病变AMI合并CS患者是否应该在急诊PCI治疗时一次性接受完全血运重建(包括罪犯血管和非罪犯血管)又成为了讨论的热点。

CULPRIT_SHOCK多中心研究入选706例多支冠状动脉病变AMI合并CS患者，随机接受急诊仅罪犯血管PCI治疗(计划择期非罪犯血管PCI治疗)或急诊多支血管PCI治疗(包括罪犯血管和非罪犯血管)策略。研究发现30天复合终点事件(死亡或者肾脏替代治疗)的发生率在仅处理罪犯血管组显著低于多支血管处理组(45.9%和55.4%，P<0.05)，仅处理罪犯血管可降低死亡风险16%(95%CI0.72～0.98，P<0.05)。结果提示对于多支血管AMI患者合并CS时，急诊PCI治疗仅处理罪犯血管的策略可明显降低临床不良事件(死亡或肾脏替代治疗)。作为一项当代临床研究，CULPRIT_SHOCK研究在应用各种最新抗栓药物的基础上进行，并有28.8%(仅罪犯血管治疗组)和27.8%(多支血管治疗组)的患者应用了不同类型的MCS辅助，术后药物资料也严格遵循指南推荐。其结果在很大程度上反应了目前临床对于AMI合并CS患者治疗的真实效果。

CULPRIT_SHOCK研究结果提示，多支血管病变AMI合并CS患者，急诊PCI治疗仍应当聚焦于罪犯血管的处理。多支血管同时处理可减少冠状动脉缺血，但至少在CS患者中，多支血管同时治疗在死亡这一硬终点事件上反而升高，提示在CS这一特定患者群中，急性期过多的PCI操作并不能改善患者预后，相反带来了死亡率的增加。这可能和干预多支血管病变使用了更多的造影剂带来的心肌和肾脏损伤相关。急性期仅处理罪犯血管，其他病变择期计划性干预的策略目前也被临床越来越广泛的接受。目前认为，择期处理非罪犯血管有利于药物，特别是抗血小板药物作用的进一步发挥；同时非罪犯血管择期干预时往往不受急性期时血管张力异常增高、痉挛、全身炎症高反应性的问题的干扰。

4 医疗人员经验及多学科协作团队(MDT)在CS治疗中的重要性

回顾性研究已证实了PCI医生经验对高危、复杂冠状动脉病变介入治疗效果的影响[21]。对于AMI合并CS这一高危患者人群，尽管目前尚无研究数据证实，但临床及PCI经验对患者预后应当存在一定的影响。包括治疗决策的制定，PCI治疗快速、有效完成，控制造影剂用量及操作时间，快速判断和处理并发症等，这都与术者经验相关。另外，对于AMI合并CS患者的治疗可能需要心、内外科、重症医学科、肾脏科、呼吸科等众多科室共同参与，建立一支针对此类患者的MDT团队，可有望进一步改善患者预后[22]。

纵观近几十年来CS患者治疗，其效果仍不如人意，死亡率居高不下。在当今再灌注治疗及MCS应用年代，AMI合并CS患者30天的死亡率仍在40%以上[20]。将来仍需要进一步深化对疾病病理生理转变的认识、寻找新的治疗方法、建立团队合作、扩大临床研究等各方面的探索，以期进一步改善这部分患者的临床预后。