神经白塞病误诊为脱髓鞘脑病一例并文献复习

黄文立 崔晓萍 林航 林敏 叶建新

1病例报告患者男，27岁，因“进行性双侧肢体无力8个月余”于2018-1-4就诊作者医院神经内科。2017-3无明显诱因发现左侧肢体无力，可拖曳行走，无其他不适，未行诊治，感左侧肢体无力渐加重，于2017-4-27如厕时摔倒并出现四肢无力，无法持物、行走，意识清楚，交流正常。就诊当地县医院，头颅CT检查未见异常，于家中行针灸对症处理，症状好转。1个月后右侧肢体肌力基本恢复正常，感左侧肢体肌力仍差，可缓慢行走，同时伴左侧肢体肌阵挛。2017-09-4再次就诊当地县医院，行颈椎MRI检查显示，颈椎椎间盘退行性变，颈5-6椎间盘轻度向后突出，相应水平硬膜囊受压；头颅MRI检查未见异常。建议继续针灸治疗，未予特殊处理，但效果欠佳。遂于2017-10-9就诊作者医院骨科，行肌电图及脑电图检查结果未见明显异常，予以营养神经对症治疗，症状未见好转。2017-12-5出现右侧肢体无力，并呈进行性加重，入院前1周出现无法行走、持物等症状，期间间断针灸及服中药治疗(具体不详)。入院查体：意识清楚，言语清晰，查体合作，鼻周、面颊红斑及脱屑，左侧肢体肌张力增高，右侧正常，左侧肌力3级，右侧肌力4级，四肢腱反射(++++)，双侧踝阵挛(+)，髌阵挛未引出，双侧Babinski(+)，双侧感觉对称，脑膜刺激征(-)。血常规、血生化、肿瘤标志物、传染病、抗“O”、红细胞沉降率、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、抗核抗体(ANAs)、类风湿因子(RF)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等相关指标正常。腰穿脑脊液检查结果显示，压力正常，蛋白701.30 mg/dL，白细胞12×106，以淋巴细胞为主的混合型细胞学反应，IgG 24 h合成率正常，寡克隆区带(-)，考虑颅内炎性反应。2018-1-5行头颅MRI(平扫+增强)检查显示左侧基底节异常信号影，考虑脱髓鞘病变可能性大。全脊柱MRI检查显示颈4-6椎间盘膨隆。双侧脑干听觉诱发电位检查显示双侧Ⅰ波分化可，潜伏期、波幅大致正常，Ⅲ、Ⅴ波分化可，潜伏期正常，波幅减低(右侧著)，各波间期正常。双侧视觉诱发电位检查显示，左侧P100分化可，潜伏期、波幅可，右侧P100分化欠佳，潜伏期及波幅减低。肌电图及体感诱发电位检查正常。诊断：脱髓鞘脑病。予以甲泼尼龙1000 mg、500 mg冲击治疗3 d，患者症状未见明显改善，同时出现大便潴留，小便失禁。复查头颅MRI显示左侧基底节异常信号影较前缩小。治疗期间患者发生两次口腔溃疡，追问病史既往有反复口腔溃疡史，5～6次/年，外阴溃疡2次/年，入院时合并有皮肤红斑。眼科眼底检查提示双眼陈旧性葡萄膜炎。联合风湿免疫科、眼科会诊，根据患者病史、临床表现及实验室检查，最终诊断为神经白塞病(neuro-Behçet’s disease，NBD)。在糖皮质激素治疗的基础上加用免疫抑制剂环磷酰胺治疗，患者症状显著改善，出院时右侧肢体基本正常，左侧较右侧稍差，可缓慢行走。

2讨论白塞病(Behçet’s disease，BD)是一种病因不清，以细小血管炎为主要表现的自身免疫性疾病，主要累及眼、口、生殖器，又称眼-口-生殖器溃疡综合征，当累及神经系统时称NBD，大约有10%的BD患者合并神经系统受累[1-2]。目前研究认为NBD与免疫、感染、环境、遗传等因素密切相关，任何年龄段均可发病，男多于女，多见于青壮年[3]。NBD早期病理变化以小血管周围炎性细胞浸润为主，晚期则出现灶性坏死、神经胶质细胞增生、局部脱髓鞘及脑膜不同程度的增生和纤维化[4]。NBD根据临床症状及影像学表现分为脑实质型和非脑实质型[5]，以前者多见。脑实质型主要累及脑干、间脑等中线结构，其次为大脑半球，而非脑实质型主要表现为脑静脉窦血栓形成，其次为颅高压综合征和急性脑膜综合征[6]。本例患者表现为脑实质型症状。NBD易复发，常需与多发性硬化(MS)相鉴别，特别是当多发性硬化临床表现不典型时。临床上感觉异常、视神经炎、共济失调和小脑构音障碍多见于多发性硬化，而头痛、运动症状及假性延髓性麻痹和认知功能障碍等见于NBD；此外，NBD可有脑干萎缩，尤其是不存在颅内其他部位萎缩时，而多发性硬化脑脊液可出现寡克隆带，这也是两者重要的鉴别点[7]。

目前，BD的主要诊断标准为反复口腔溃疡，次要诊断标准为：(1)反复外阴溃疡；(2)眼色素膜炎；(3)皮肤病变，如结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；(4)针刺试验阳性。其中符合主要诊断标准，并至少符合4项次要标准中的2项，同时需排除其他疾病即可诊断[8]。NBD诊断标准需符合以下3点：(1)符合BD诊断标准；(2)被认为由BD引起神经系统症状(伴有客观的神经系统体征)，并至少有以下两种特征性异常中的一种：1)神经影像学改变，如颅脑MRI或MRV等改变，2)脑脊液改变，如细胞数增多、蛋白含量升高、白细胞介素-6升高；(3)排除其他可能疾病[2]。多数NBD发生于BD疾病过程中，但也有以神经系统为首发症状的报道[9]。该例患者为青年男性，既往反复口腔溃疡与外阴部溃疡史，有双眼葡萄膜炎及皮肤红斑表现，针刺反应阴性，同时出现双侧锥体束病变，结合头颅MRI(平扫+增强)和脑脊液检查结果，确诊为NBD。

BD患者常因神经系统受累而就诊，易被误诊为脑梗死、脑炎脑出血、脑肿瘤等疾病[10-11]。本例患者由于临床症状不典型，且临床表现与影像学检查结果不同步，再加上临床对NBD的认识欠充分，因此造成延误诊断。

目前NBD的具体发病机制尚不明确，因此尚无关于其治疗的I级证据。大多研究认为本病的治疗仍首选糖皮质激素，其可减轻急性期炎性反应，但不能防止复发。有报道发现对于糖皮质激素疗效差或反复复发及重症患者可加用免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、环磷酰胺)及免疫调节剂(如干扰素、转移因子)等可有较好效果[12-13]。该患者加用免疫抑制剂环磷酰胺治疗后症状明显改善。NBD预后差，易遗留神经精神症状，因此尽早诊断及治疗尤为重要，对于糖皮质激素疗效差的患者应尽早联合免疫抑制剂或调节剂治疗，同时应定期随访，对于复发者尽早治疗。

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