冠状动脉介入碘造影剂致过敏反应的研究现状

赵霞，朱丛丛

随着医学水平的进展，冠状动脉（冠脉）介入诊断及治疗广泛应用于临床检查和治疗。冠状动脉造影术（CAG）可提供冠脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等准确资料，有助于选择最佳的治疗方案，是诊断冠心病最为可靠的方法之一[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是指经导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉，从而达到解除狭窄、改善心肌血供的方法。碘造影剂[2]是目前介入术中最常用的造影剂，在冠脉介入术中，需在短时间内将含碘造影剂高浓度、大剂量的注入患者体内，了解碘造影剂的相关不良反应，对于其安全应用有重要意义。研究表明[3]，在碘造影剂的不良反应中，皮肤及其附件损害构成比最高达23.4%，均为过敏反应。严重的过敏反应可引起患者突发憋气、恶心、呕吐，面色苍白、四肢发凉，血压测不到等过敏性休克的症状[4-9]。过敏反应与免疫机制有关，难以预测及防范[10]。因此，临床上加强对碘造影剂致过敏反应的深入了解，对确保患者的安全起到重要作用。

1 过敏反应的原因

1.1 造影剂种类碘造影剂分为离子型和非离子型；单体和双体；高渗、次高渗和等渗。离子型造影剂，如泛影葡胺，此类高渗性离子造影剂，有引起血管内液体增多和血管扩张，肺静脉压升高，血管内皮损伤及神经毒性等缺点，使用中易出现毒副反应；非离子型造影剂，如欧乃派克、碘佛醇等，具有相对低渗性、低粘度、低毒性、造影效果好等优点，临床应用相对安全，适用于血管、神经系统造影及增强CT扫描[11,12]。

1.2 既往过敏史Davenport等[13]研究显示，严重过敏史（主要指过敏性休克等严重过敏反应）、对多种过敏原过敏是碘造影剂所致不良反应的危险因素。Kobayashi等[14]提出，荨麻疹是与碘造影剂不良反应相关性最高的危险因素。应用碘造影剂时，尤其应注意患者既往有无过敏史[15]。高儒雅[3]研究表明，既往有过敏史与碘造影剂全部不良反应、皮肤及其附件损害和中枢及外周神经系统损害相关，在患者是否存在食物过敏时，将是否有海鲜过敏单独提问，且将该因素进行Logistic回归分析，结果显示不相关。Schabelman和Witting[16]的研究结果显示贝类食物过敏与碘造影剂过敏无相关性。

1.3 其他因素碘造影剂相关不良反应常表现为皮肤及其附件、胃肠系统、中枢及外周神经系统、交感副交感神经系统和泌尿系统损害，主要危险因素有既往肝病史、PCI、体重过轻、既往有总过敏史、使用胰岛素和使用抗感染药物[3]。

2 过敏反应的临床表现

碘过敏的不良反应常见反应分为以下三种[17]：轻度：恶心，呕吐，发热感，流涕，大汗，轻度荨麻疹；中度：声门水肿，支气管痉挛，眼睑水肿，呼吸困难，寒战，短暂昏迷，剧烈呕吐，重度荨麻疹；重度；急性血压下降，循环衰竭，肺水肿，重度呼吸困难，急性昏迷，心率紊乱，心跳呼吸停止。对比剂使用指南（第1版）中提到，碘过敏可出现不同程度的不良反应[18]；轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等；重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应；迟发性不良反应：注射碘对比剂1 h至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。因此需时刻关注患者临床表现，及时发现过敏反应的发生，提早救治时间。

3 过敏反应的预防及处理

3.1 预防术前详细询问患者既往过敏史和用药史，对于存在危险因素者，需评估手术风险与利弊，给予预防用药，如抗组胺药或激素类药物，围术期给予水化治疗。

使用非离子型碘造影剂和不推荐预防性用药，目前尚无确切证据表明，预防性用药可降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药[19]。碘造影剂使用前加温到37℃[20,21]。患者注射碘造影剂后需留观30 min后才能离开。建立应急通道[2]：建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘造影剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生后，临床医师和护士能及时进行现场抢救。行CAG或PCI时应加强监护，做好急救准备，尤其对有危险因素者更应注意，可适当延长住院时间以观察患者是否出现迟发过敏反应[3]。

3.2 不良反应的处理措施对于轻微不良反应，根据情况给予对症治疗。对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或休克等症状者应立即抢救，判断患者意识和呼吸情况；保证患者呼吸道通畅，必要时使用简易呼吸器辅助通气；如心跳停止，应迅速行心肺复苏，并根据情况应用急救药品。

4 碘过敏试验做与否的讨论

碘过敏试验假阳性率和假阴性率均较高，使用造影剂前是否应行皮肤试验多有争议。Yamaguchi等[22]多中心研究显示，小剂量碘过敏试验无助于预测注射碘造影剂是否会发生不良反应。根据中华医学会放射学分会和中国医师协会放射医师分会于2008年制订的《对比剂使用指南》（第1版），2014年更新的第2版中均提到[2,23]，临床使用碘造影剂前一般无需行碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求[2,24]。2005版中国药典已删除造影剂过敏试验方法及相关内容[25]。 目前临床上行皮试的药物多为离子型碘造影剂（泛影葡胺）。Brockow等[26]研究认为，碘过敏皮试能够为降低碘造影剂过敏反应提供一定预测价值。进行介入检查治疗前的碘过敏皮试也曾经是重要环节，但临床上发生严重过敏反应的患者，其术前的碘过敏皮试往往并非是阳性结果。韩晔[27]研究发现，78例围术期发生碘过敏反应的患者术前碘过敏试验无1例呈阳性反应，假阴性率达100%，碘过敏试验并不能完全预测患者是否会发生碘过敏反应。闫国兴等[28]观察发现，离子型碘造影剂皮试对非离子型过敏无预测价值：敏感性为8.30%，假阴性率91.70%，假阳性率2.70%，阳性预测值14.30%，阴性预测值95.20%。研究发现[29]，冠脉介入术中发生碘过敏反应的患者，均是碘过敏皮试阴性而行介入手术的。医务工作者应提高安全合理用药意识，使用碘造影剂前应充分了解患者病情、有无高危因素及过敏史；使用碘造影剂时应加强监护，备好急救药物和设备；使用碘造影剂后需将患者留置观察至少30 min，在该时间段内要密切观察，嘱其多饮水，促造影剂排泄。此外，还须加强碘造影剂存储环境及批号的管理，严格遮光密闭保存，保证患者使用同一批号造影剂，减少用药风险[30]。使用造影剂前须与患者或监护人签署知情同意书，充分沟通，避免或减少可能产生的医患纠纷。