临床实践指南制订方法—患者的价值观和意愿

王明辉，张菁，曾宪涛，靳英辉，王行环

循证医学是遵循证据的医学实践过程，其核心思想是在医疗决策中将临床证据、医生个人经验与患者的意愿相结合[1]，这三要素从诞生到现在未曾改变，充分显示出三个要素经久不衰的重要意义。以循证为基础制定临床实践指南是目前国际指南制定的趋势，指南制定过程主要依据当前可获得最佳证据，另外参考患者价值观及意愿在指南制定中也非常重要。美国医学研究所在其发布的权威报告《Clinical Practice Guideline，We Can Trust》指出，指南制订应该遵循以下6条基本原则：①指南应基于当前可获得的系统评价；②指南制定应多学科共同协作；③考虑患者价值观；④制定过程要透明、避免利益冲突；⑤明确干预措施与健康结局间的关系，并对证据质量和推荐强度进行分级；⑥出现新证据时，应及时更新指南。其中考虑患者价值观也被重点强调[2]。患者的价值观和意愿应如何参与指南制订过程，本文以各大指南制订手册为依据并结合国内外相关文献，对患者价值观和意愿在指南制定中的作用、参与方式等进行总结，希望为指南制定者提供参考意见。

1 患者价值观与意愿的定义

价值观和意愿书面解释为基于人的一定的思维感官之上而作出的认知、理解、判断或抉择，也是人认定事物、辩定是非的一种思维或取向[3]。目前对患者意愿与价值观尚无统一定义，研究者认为患者意愿与价值观包括患者对其健康的看法、认知、期望和目标，也包括患者对不同医疗或疾病相关选择的利弊平衡，比如潜在获益、伤害、花费及其负担等[4]。其他定义基本类似，如患者意愿是指患者对治疗方法、医护人员以及医疗设施等的要求及评价，即患者拥有选择权进行就诊选择，患者意愿多建立在主观认知及价值观的基础上，同时受以往经验的影响[5]。

2 制定指南考虑患者价值观和意愿的原因

2.1 循证医学实践的内在要求充分考虑患者价值观和意愿是实践循证医学的显著特点，即患者需要在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出抉择，参与医疗决策。指南是循证实践过程中高质量证据的来源，充分考虑患者价值观意愿是保证指南顺利在临床推广应用的前提之一。

2.2 医务人员与患者的价值观意愿不尽相同虽然医务人员和患者的价值观大部分是趋于相同的，有时也会存在差异，其差异可能导致指南推荐意见的程度与方向截然不同。医务工作者常认为自己的专业背景及丰富临床经验会比患者更科学，但患者才是疾病的亲身体验者，很多时候患者对疾病相关诊治方案的选择有更多发言权，另外不同患者有不同的经历和文化背景[6]，可导致其对治疗方案、结局评定等存在不同的看法或选择。例如母亲死于乳腺癌的患者得知自己也患乳腺癌后，会比一般患者更加焦虑，在治疗方案上，会更加倾向于乳房全切术，而可能不会选择保乳手术。患者不同信仰也可能导致其做出不同选择，比如某些患者的宗教信仰，是严禁输入异体血的。故指南制定过程中应充分考虑指南面向的人群或亚组人群的观点和看法。

日本医疗信息网络服务（MIND）指南手册提出：医生通常参考检验结果判断病情，在诊疗过程中通常关注治疗过程中的生理性指标，如各种检验和影像指标。而作为饱受疾病折磨的患者来说，可能会更加在意主观感受，比如恐惧、无助、疼痛、限制活动、被尊重程度及未来的生活质量[7]。手术前的麻醉，医生更关注麻醉效果的持续时间，失血量，心跳，呼吸，体温等生理指标，而患者关注麻醉后疼痛、恶心的程度、镇静作用对大脑有无影响、麻醉的益处和危害对未来生活质量有无影响等。故指南制定人员应在指南制定过程中充分考虑到医务人员和患者价值观和意愿的差异。

2.3 促进指南的推广与实施患者在充分了解治疗方案的利弊并可以参与决策过程时，才会更易接受与配合。故指南制定中考虑患者价值观及意愿也是提高患者治疗依从性，促进指南应用的有力手段。随着医学模式由生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人们获取信息的渠道增加，患者的学历和知识水平的提高，患者久病成医，对病情有一定的了解，积累了不少相关医学知识，也更愿意参与到临床决策中。指南制定过程属于群体决策的一种，其中纳入患者代表将有助于减少指南推荐意见实施过程中阻碍因素。

2.4 叙事医学的需求随着社会对先进医疗技术的重视程度越来越高，医生逐渐忽略了聆听患者对疾病的倾诉，缺乏对患者情感的关注[8]。2001年，Charon在美国率先提出了叙事医学这一概念[9]，它是指具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂情境理解力的医学实践活动。叙事医学是在医学向人性回归的大背景下充，将医生的注意力从技术转移到患者的真实生活体验上来，倾听、记录患者的疾病故事，真正地理解患者，与患者保持情感和价值观的统一。指南作为群体决策的重要手段，如果能在指南制定过程中充分聆听患者的需求或对于特定治疗的理解、看法将是指南制定科学化、人性化的有力保证。

2.5 指南评价的要求指南研究与评价工具AGREE Ⅱ（Appraisal of guidelines for research and evaluation）是帮助指南开发者和使用者评估实践指南方法学质量的工具[10]，其中在领域二“参与人员”的第5个条目“考虑到目标人群（患者、大众等）的观点和选择”，明确指出制定者需将患者价值观和意愿纳入指南制订过程中。参与过程可通过问卷调查、文献综述等方法获取目标人群的价值观和意愿，或让他们参与到指南制定中进行访谈、讨论或共识。指南应详细报告收集这些信息的方法，并记录这些结果是如何影响指南的制定和推荐意见的形成，且应当有证据表明这个过程已考虑了患者、大众的观点。

3 患者价值观与意愿在临床指南过程中的应用

3.1 指南立题应在指南项目组中纳入患者代表（或大众、志愿者等）参与指南制定的特定环节，一般在指南主题范围的选取、PICO问题确定（特别是结局指标“O”的确定）、推荐意见的撰写等环节。患者参与的目的是确保指南解决对他们重要的问题，并将他们的观点反映在指南中。患者可识别卫生专业人员可能忽略的问题，可突出显示患者观点与卫生专业人员观点不同的领域，并可确保指南能够解决患者关注的关键问题。患者代表可以提出一系列其他问题，指南制订者充分聆听患者声音并予以相应解决，比如特殊地区宗教信仰对治疗依从性的影响，如必要患者可在指南语言的清晰表述方面提供指导[11]。

3.2 证据的评价及结果解释证据的选择与评价是指南制订的核心环节，此过程中常需要制作系统评价或使用已有的高质量文献，如何选择关键临床结局指标来进行证据的评价是推荐意见制订时必须考虑的问题，不同结局指标的选择可能会导致截然不同的推荐意见或推荐级别。故在立题之初进行PICO问题调研时，研究人员除了关注医疗终点结局外还需要调查患者最关注的结局指标，故此过程建议纳入患者的调查或访谈。

3.3 证据向推荐意见转化的过程中WHO指南手册指出患者价值观意愿是患者对健康结局认识的相对重要性，指南制订者需要评估这种重要性如何在人群内部和人群间发生变化；这种重要性或可价值观和偏好的不确定性或变异性越少，强烈推荐的可能性越大[12]，所以高质量的证据也可能因为患者的意愿而变成弱推荐。目前，在医疗保健决策实践指南的制定中，没有建立统一的过程来整合患者价值观和偏好。证据到决策（Evidence to Decision，ETD）框架提供了一种整合多种考虑因素制订推荐意见的策略，框架认为“患者主要结局指标的价值观是否存在重要的不确定性或变异性”是制定推荐意见时的考虑因素之一，如不确定患者及其照护者对结局指标的价值观，则可合理得出弱推荐；如价值观差异太大，也可能会得出弱推荐。例：部分患者可能更重视预防严重的胃肠道出血或治疗负担，而非避免卒中。其通过执行系统的文献查找评价及综合，或从指导小组成员和患者代表那里获取相关意愿信息，最后在指南制定中进行参考和整合[13]。

很多指南制定机构发布的手册[11,12,14-17]中清晰地说明在制定指南的过程中需要整合纳入患者价值观和意愿。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南手册提出：患者的需求和偏好应该至少在以下方面得到考虑：信息（information）、沟通（communication）、卫生保健组织（health care organization）、经济约束（financial constraints）、共同决策（shared decision making）和自我管理（self-management）[16]。沙特阿拉伯专家小组利用文献综述的结果、专家小组成员的指导意见和患者代表提供的信息，对结果的相对重要性进行加权处理来形成最终的患者价值观意愿结论并参考其结果进行指南推荐意见的制定[18]。

3.4 获得患者价值观意愿的途径

3.4.1 系统评价文献一部标准的循证指南不仅需考虑干预措施的有效性、经济性，还要考虑推荐措施在实施过程中的可接受性、可行性和公平性，这些从一定程度上均来源于患者价值观及意愿。定性研究系统评价可提供干预措施的可接受性和可行性等证据[19]。实际操作中需对多个数据库进行患者偏好与价值观相关研究的全面检索，还要注意护理或心理相关的文献。苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）建议在第一次会议前三个月进行检索，以便有充足的时间获取文献，将总结的结果在会议中呈现，而且还指出纳入研究应包括以下内容：①与病情相关的积极或消极经验，包括诊断、药物及其他治疗、随访护理及生活质量；②未得到满足的需求；③患者信息需求和偏好；④参与治疗决策的经验；⑤对所接受照顾的于近几年的文献进行系统评价。以2012年的WHO《优化卫生人力资源，提高围产期母婴健康》指南中提出的“助产士是否应该对产妇在产后或产时进行输卵管结扎？”为例[20]，在考虑助产士进行输卵管结扎是否具有可行性时，引用了一篇质性研究的结论，在“促进助产士任务转移项目”的系统评价中提到以下证据：助产士的上司、培训人员和助产士本身都认为助产士拥有良好的学习实践能力，去学习新的医疗手段和实践新的临床技能。助产士也可能由于提高社会地位，增加机遇和提高工作满意度而受到鼓舞。然而，助产士可能不愿意承担产科护理之外的任务，如计划生育和促进性健康等任务。可能是这超出了他们的工作范畴，增加了工作负担。尽管和助产士密切合作的医生对助产士态度很好，但医生还是会怀疑助产士担任多角色后的工作能力。由于助产士和其他卫生保健人员的角色分工不清、责任不明，及地位和权力的差异也可导致糟糕的工作关系和“抢饭碗”现象，故在推荐意见制订时对可行性的最后判断是只在个别地区实施此项目[21]。

3.4.2 开展质性研究如果无法获取相关系统评价和Meta整合，或因缺乏原始研究，资源和时间紧张而不能制订新的系统评价来获取患者价值观和意愿的证据时，可开展质性研究。调查患者价值观和意愿的最主要的方式为半结构化访谈，即通过当面询问的方式。每个采访平均耗时30～40 min。在采访前，应先设计好访谈大纲和具体问题，包括患者需要了解的临床结局、相关疾病、不同干预措施的利弊、花销及需调研的问题[6]。我们需要考虑证据所关注的人群与指南的目标人群在民族、地域、文化习俗方面的差异性，如英国患者的价值观和意愿可能与中国患者有较大差别[22]。

3.4.3 横断面调研横断面调研也是进行患者价值观与意愿调查的研究设计类型。可通过问卷调查的形式，针对目标人群（患者、患者代表或大众）收集其对干预措施的偏好与价值观。全国性指南一般建议进行多个省市、地区的调研，一般进行分层随机抽样，或分层整群抽样以尽可能全面的纳入受指南影响的人群。

3.4.4 其他研究方式除上述研究类型外，随机对照实验RCT（Randomized controlled trial，RCT）、观察性研究也可进行患者价值观意愿的探索。随机对照试验可将患者随机分配到两种不同治疗方案的小组中评估方案的接受度。在抗凝治疗患者价值观和偏好的系统评价中提到了多种研究的设计类型，如横断面研究、RCT、病例-对照研究、

3.5 信息呈现方式医生可利用视频、挂图表、决策板、计算机化的决策工具等决策辅助，提供基于证据效益和风险的估计，促进患者充分表达自己的观点。老年人对图片的理解比较困难，却对文字理解更好，且他们在理解图片上花费的时间要比年轻人长，因此与老年人的相关工具准备更倾向于文字性质[24]。患者与医生的知识储备存在差异，医生要采用通俗易懂的语言交流，尽量回避专业术语。要实时跟患者进行反馈，以便判断患者接受情况和了解其表达的信息。NICE指南手册提出：当治疗或护理方案有两种或两种以上有效选择，且它们有不同类型的危害和益处时，患者对危害的重视程度要大于对益处的重视程度[17]，建议医生在征求患者价值观意愿时可陈述效益再表明风险，更易于患者接受。

4 指南中纳入患者代表应注意的问题

指南中纳入患者代表，这些患者代表应该起到为所患疾病群体发声的作用，应选择可以客观评价治疗效果、客观陈述疾病及治疗体验的人群，而避免使用可能存在偏激思想倾向的人。另外在为特定干预方案访谈或调查时要尽量选取之前没有过相关治疗经历的患者，虽然有过相关经历的人群能更好地理解相关的治疗方案，但可能会引入认知失衡。如对于房颤患者进行抗凝治疗的价值观和偏好，最为理想的人群可能是最新诊断为房颤且正在考虑选择抗凝治疗以预防卒中的患者[6]。

5 临床医生应正确引导患者的价值观及意愿

实践表明，患者越多参与循证决策的过程，尽可能多的理解所获得的证据，做出的抉择时就越能代表自己的价值观和愿望[25]。指南制订者想要正确获得患者价值观和意愿，应做到以下几点：首先，要知晓患者，在沟通中了解患者是否已存在多种不同的抉择，了解其对疾病的感受、所处社会环境、价值取向、行为习惯和对风险的态度。然后，清晰地罗列所有的支持证据，并加以权衡利弊分析告诉患者。此过程中不仅要尽可能多的让患者了解医学的科学性、实践性、技术性，让其信服，同时也需要让其了解医学的风险性，让患者知道疾病进展中可能出现的意外情况，知道每个人都是特殊的个体及医疗技术的局限性。

纳入患者价值观意愿有利于科学透明的制订指南并可以促进指南的传播与实施，但目前实际指南制订过程中患者的参与仍然不足，患者价值观意愿也没有被指南制订者充分考虑。指南制订者可参考学习的资料有限。在PubMed中进行检索发现已有约40篇的文献，探讨了特定指南制订过中国药理学会治疗药物监测专业委员会组织制订颁布的《中国万古霉素治疗药物监测指南》采用多中心横断面调查，系统收集有关中国万古霉素治疗药物监测的患者价值观和偏好证据并在发布版指南中清晰的报道了多个推荐意见的相关价值观意愿调研结果[26]。指南制订者可从指南小组成员纳入患者代表参与及前期指南范围、问题确定时进行广泛患者调研开始，逐步在指南制订过程中引入患者参与。指南最终目的是施惠于患者，患者的检验才是指南制订质量的金标准。