心电图对慢性心力衰竭治疗的疗效及预后的评估

2018-01-16许晓华季春影刘凤岐张瑞英

中国循证心血管医学杂志 2018年10期

许晓华，季春影，刘凤岐，张瑞英

心力衰竭（心衰，HF）是发达国家的主要公共卫生问题之一。尽管心衰的药物治疗已取得了明显进步，并在治疗和鉴定心衰的多种临床和实验室预后参数方面取得了重大进展，但其发病率和死亡率仍较高[1]。超声心动图是心衰患者确诊最广泛的检查方法，但左室射血分数（LVEF）测量的重复性取决于技师所使用的技术、手法；脑钠肽（BNP）则易受到心房颤动（房颤）、肾功能、年龄、肥胖等因素影响[1,2]。心电图作为一种有效、可靠、可重复、定量的方法，具有价廉且不受临床信息影响的优点，是心衰病情及治疗评价的可行性方法，一定程度的心电图异常，如宽QRS波和QRS波群低电压，已证实与心衰的高死亡率相关。

1 QRS时限延长（QRSd）

QRS波群随时间的增宽与心室收缩功能下降及左室充盈压增加有关，左心室疾病进行性加重，会导致心肌僵硬度增加和舒张压升高，由此产生的左心室充盈压力增加，和增加心内膜下缺血，导致传导“去极化”延迟，可导致心内膜下心肌纤维化和永久传导阻滞，因此，在扩张和功能紊乱的异常心室，QRS波群的逐步增宽可作为心室永久恶化的标志。而稳定的QRS时限，表示左室功能和结构未进一步加重[2]。QRSd与发病率/死亡率间的关系因年龄而出现差异。青年、无心血管疾病的无症状患者，尽管QRS时限延长(以左或右束支传导阻滞为主者)仍有正常的预期寿命。相反，瑞典初级预防研究表明，老年无症状患者QRSd预示着预后更差[3]。根据一项纳入46 933例患者的研究，平均随访6年，发现QRS时限延长10 ms导致心血管风险增加18%[4]。在两项大型观察性研究中发现，在QRS时间延长的患者中心脏性猝死的风险增加了2.5～10倍[5,6]。房颤患者中，QRSd≥120 ms与死亡风险（如全因死亡、心血管死亡、因心律失常死亡）和住院率显著相关。射血分数保留的心衰住院患者中，QRSd＞120 ms是独立且一致的院前死亡预测因子[7]。Shamim等[2]认为，随时间推移，QRS时限的相对变化具有更敏感的预后价值，与无事件发生的患者相比，终点事件（心源性死亡）患者在12个月内QRS时限持续增加17 ms。随时间推移，QRS时限变化＜5%的患者与变化在5%～20%间的患者相比，具有更好的生存率，QRS时限增加＞20%的患者预后最差。在任何时间点，QRS时限百分比变化是比QRS值更强的事件预测指标和更敏感的预后指标。QRSd与LVEF的总体关系因种族而异：在亚洲人中，LVEF减少与QRSd相比白人更明显，射血分数保留的心衰患者，亚洲人的QRSd一般比白人短，而在射血分数减少的心衰患者中，亚洲人与白人相比QRSd较长。QRS间期延长与不良结果间无种族差异[8]。

2 QRS波振幅

心电图对某些疾病的诊断、治疗和随访均有帮助，如：各种水肿状态，包括围手术期液体管理、血液透析、脓毒症、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病，充血性心力衰竭等，这些疾病的严重程度都与QRS振幅的增加或减少呈负相关。Durmus等[9]测量肢体导联振幅增加、NT-proBNP水平降低与心衰症状改善有关；研究发现体重变化百分比与aVR、aVF、Ⅱ导联QRS振幅及Ⅰ+Ⅱ导联QRS振幅之和与所有肢体导联QRS振幅之和有显著的相关性，与NT-proBNP无关。

NT-proBNP变化百分比只与aVR QRS振幅变化百分比有关。Durmus发现aVR导联QRS电压增加≥0.5 ms可预测体重损失≥5 kg，aVR导联振幅的变化预测心衰症状的改善比NT-ProBNP更为敏感。Katao等[10]研究了心衰从稳定到恶化再到稳定状态的QRS振幅的变化，发现心衰恶化时，QRS振幅减小，恢复时QRS振幅恢复。心衰恶化时aVR导联T波变化最明显，其次是6个肢体导联、Ⅰ+Ⅱ导联。恶化的心衰到恢复时，Δ%aVR导联和Δ%BNP呈正相关（r=-0.404，P=008）。6个肢体导联QRS振幅之和与Ⅰ+Ⅱ导联QRS振幅之和减少≥16%，可以预测心衰处于恶化阶段。

2.1 aVR T波aVR导联在心电图中常被忽视，据报道aVR导联可提供有用的诊断信息及各种心肌疾病的预后信息[11]。aVR导联的ST段抬高在急性冠脉综合征中提示左冠状动脉主干阻塞或三支血管病变的不稳定型心绞痛，可提示预后不良[12-15]。据报道，P波形态和极性有助于区分房性心动过速的起源[16]，aVR导联中大R波振幅有导致心律失常Brugada复发的风险。Tan等[17]认为aVR的T波振幅优于其他导联的复极测量以及其他预测心血管疾病死亡率的心电图标准（如Q波、损伤评分、左心室肥大等），发现aVR导联T波正向与男性军人心血管死亡有关。Okuda等[18]研究了窄QRS心力衰竭患者aVR导联T波振幅的预后意义，他们收集了331例因心衰恶化入院的患者，平均年龄（68±15）岁，均为窦性心律，且QRS时限＜120 ms，根据aVR导联T波振幅方向，将其分为三组：负（＜-0.1 mV；n=209，63%），平（-0.1～0.1 mV；n=64，19%）和正（＞0.1 mV；n=58，18%）。全因死亡发生率为负t波14%，扁平t波56%，正T波83%，P＜0.0001。次要终点（心衰恶化复合心血管死亡或意外住院）为：负T波（57%），扁平T波（78%），正T波（91%）（P＜0.001）。这一研究结果发现：aVR导联T波振幅的负向峰值减少，死亡率逐渐增加。aVR导联T波在窄QRS波群心衰患者的风险分层中提供预后信息。

2.2 碎裂的QRS波（fQRS）fQRS被定义为QRS波群内的附加尖峰。碎裂QRS波是一种去极化异常迹象，与心肌缺血、纤维化、瘢痕形成及信号传播和心室去极化的恶化有关[19]。fQRS波可用于冠心病心肌瘢痕的诊断，Das等[20]研究fQRS检测心肌瘢痕的灵敏度（85.6%）和阴性预测值（92.7%）高于Q波，而Q波特异性（99.2%）高于fQRS（89%）。Q波与fQRS的结合提高了心肌梗死的敏感性（91.4%），特异性（89%）和阴性预测值（92.4%）。之前的fQRS阳性标准包括fQRS在2个或更多连续导联中的存在，Erdogan等[21]研究表明fQRS在3个或更多导联中的存在对于区分具有和不具有心脏死亡或住院风险的患者是最有价值的。fQRS导联数量的增加将代表疤痕区域扩大，将导致不利结果。这两项研究表明，fQRS以及宽QRS波群与扩张性心肌病患者预后较差有关[22,23]。对于非缺血性扩张性心肌病患者（LVEF≤40%），fQRS是死亡率和心律失常事件的有力预测因子，fQRS或宽QRS波群患者无事件生存率明显低于无fQRS波和宽QRS波群患者[23]。fQRS可独立预测动态心电图监测中阵发性房颤的发作[24]。Alattar等[25]研究在QRS＜120 ms的心衰患者中，fQRS在黑种人和糖尿病患者中出现更频繁，且与更低的LVEF有关，主要见于fQRS≥2个心电图区的患者。fQRS≥2个心电图区与非fQRS组患者的LVEF差异有统计学意义，而fQRS≥2与1个患者比较LVEF无统计学差异。fQRS未能预测严重左室功能不全（LVEF 27%）和宽QRS波群患者的梗塞面积[26]。

2.3 束支传导阻滞（BBB）有器质性心脏病的患者常有右或左BBB，宽QRS波群与预后不良有关。HERO-2试验[27]显示左前/右BBB合并前壁急性心肌梗死（AMI）或右侧BBB合并下壁AMI患者的死亡率高于无BBB征象AMI患者。在14%～47%的心衰患者中发现宽QRS波群，特别是在左BBB时，其心肌损伤更为严重，左室功能更差，且死亡率高于窄QRS波群[28]。

2.4 P波（1）心房异常指标V1（DTNPV1）定义为双相P波，负P主轴大于1 mm，为易于识别的心电图标志。Tereshchenko等[29]研究来自社区动脉粥样硬化风险的15 375例受试者（54.1±5.8岁，45%为男性，73%为白人），经14年随访发现，DTNPV1与心脏猝死风险增加有关，也与参与者发生非致命事件（心房颤动、冠心病、心力衰竭、中风）的风险增加有关，DTNPV1可预测心脏性猝死，提示其在普通人群中的潜在风险分层效用。左心室肥厚和左室纤维化是结构性心脏病早期心室颤动引起的心源性猝死的病理生理基础，左心房和左心室纤维化的发展可能是DTNPV1的主要机制，新兴实验数据表明[30]：纤维化破坏心脏组织的正常的电连接性，有利于后去极化诱导室性早搏的出现，增加心律失常的发生[31]。随着V1终末负向P波振幅增加，增加心源性猝死（SCD）的风险，说明心脏病发展的连续性，与左心房和左心室纤维化发展一致。（2）PdfV1在12导联心电图中测量V1导联P波终末电势（Pdfv1），Morris等[32]发现PdfV1≥0.04 mm·s提示左侧瓣膜病变及反映疾病严重程度。Eranti等[33]研究了10 647例中年人，随访35～41年，调整混杂因素后发现，Ptfv1≥0.04 mm·s在中年人12导联心电图中是一种常见现象，当Pdfv1≥0.06 mm·s时，房颤和死亡的风险增加。马龙飞等[34]研究了慢性收缩性心衰患者相关指标与PdfV1间的关系，根据NYHA心功能分级分为Ⅰ、Ⅱ级组（n=45），Ⅲ、Ⅳ级组（n=35），对照组为同期入院的无器质性心脏病变的心功能正常组（n=22），结果发现慢性收缩性心力衰竭患者V1导P波终末电势（PtfV1）负值增大，并且与其NT-ProBNP水平升高密切相关，PtfV1负值增大可作为慢性收缩性心力衰竭患者心功能恶化的实用指标。

2.5 r波递增不良Zema[35]提出的r波递增不良诊断标准：RV1＞RV2＞RV3＞RV4，或RV2＜0.3 mV，RV3＜0.3 mV。贾卫滨等[35,36]提出r波递增不良新概念，即“掉头”现象。满足以下三个条件：①胸导联呈rS或QS波，且导联数≥3个；②r波递增不良后的临近导联呈单项直立的R波或Rs波，为主波掉头；③递增不良的r波越小越有意义。r波递增不良可用于左心衰竭、全心衰竭。左心衰竭心电图满足上述三个条件，全心衰竭需满足上述三个条件，但尚需满足rS波≥4个，且具有左束支传导阻滞的“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”（尤其伴肢体导联QRS波群低电压＜0.6 mv）。r波递增不良房颤患者也适用。r波递增不良导联数越多（少数含V6），预示心肌储备功能越差，心功恶化。随着药物治疗后病情好转，rS波可逐渐减少，此方法可用于评价心衰疗效，但缺乏临床数据。右心衰竭、急性心脏事件导致的急性心力衰竭、完全右束支传导阻滞、心功能正常伴LBBB或预激综合征、射血分数保留的心力衰竭等情况不适用。r波递增不良可鉴别心源性与肺源性呼吸困难。我们发现慢性梗阻性肺病（COPD）或肺源性心脏病一般没有r波递增不良或掉头现象，若出现掉头现象，则表明心肌损伤严重，并累及左心室。