GeneXpert MTB/RIF检测细针穿刺活检组织洗脱液对肺外结核的辅助诊断价值

刘启梁 雷美 石轶群 张菁

肺外结核症状常不典型，鉴别诊断复杂，导致其难以被发现而易造成误诊误治。近年来，分子生物学技术给结核病及耐药结核病诊断带来新的契机。GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法，可在2 h内获得结果用以初步诊断结核病。GeneXpert对呼吸道样本诊断敏感度较高，而对于肺外结核诊断的敏感度则有所下降[1]。目前，关于GeneXpert对肺外结核病变穿刺活检组织检测效能的报道较少，为此，笔者应用该方法检测肺外结核患者细针穿刺活检组织洗脱液，以评价其对肺外结核的检测效能。

资料和方法

1. 研究对象：选取武汉市肺科医院2016年1月至2017年12月经细针穿刺细胞学、细菌学、分子生物学、手术病理检查等临床复合手段确诊的103例肺外结核住院患者作为研究对象，收集患者临床资料。其中，男46例，女57例；年龄范围5～75岁，平均年龄(33.69±13.03)岁；淋巴结结核(颈部、锁骨上、腋窝)87例(84.5%)、胸壁结核10例(9.7%)、骨关节结核4例(3.9%)、附睾结核2例(1.9%)。

2. 方法：患者均行病变部位细针穿刺。经病理医师检查评估并选取拟穿刺部位，常规消毒，左手固定好病变包块及周围皮肤，右手持注射器，进针后牵拉注射器芯保持注射器内一定负压，不同方向抽吸一定量的组织标本，随后拔出针头，按压止血。针管内标本用少许生理盐水反复洗脱，洗脱液留于无菌瓶内，分别行结核分枝杆菌涂片法、固体培养法、GeneXpert、TB-DNA PCR检测。固体培养法采用罗氏培养基(珠海贝索生物科技有限公司)进行结核分枝杆菌培养，药物敏感性试验(简称“药敏试验”)检测15种一线、二线抗结核药物。GeneXpert检测(美国Cepheid公司，批号：1000043278)按照其说明书步骤进行；TB-DNA PCR参照试剂盒(中山达安基因诊断公司)说明提取DNA，检测结核分枝杆菌复合群插入序列IS6110，采用荧光定量PCR仪进行。

3.统计学分析：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。上述不同检测方法检测敏感度的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义；进一步两两比较时以Bonferroni 校正P值<0.0083(P=0.05/6=0.0083)为差异有统计学意义。

结 果

TB-DNA PCR、GeneXpert、固体培养、涂片法检测肺外结核的敏感度分别为68.0%(70/103)、78.6%(81/103)、26.2%(27/103)、16.5%(17/103)。GeneXpert检测敏感度与TB-DNA PCR法比较差异无统计学意义(χ2=3.00，P=0.083)。GeneXpert检测敏感度明显高于固体培养法，差异有统计学意义(χ2=56.76，P=0.000)。GeneXpert检测敏感度明显高于涂片法，差异有统计学意义(χ2=79.72，P=0.000)。固体培养法的敏感度与涂片法比较，差异无统计学意义(χ2=2.89，P=0.089)。另外，GeneXpert检测出5例为耐利福平结核病患者，检出率为4.9%(5/103)；固体培养法未检出。

讨 论

临床实践中，笔者首先通过细针穿刺抽吸肿大的淋巴结或其他包块内容物，并做细胞病理学检查，可以排除部分恶性肿瘤及囊肿、血肿等反应性病变；结合镜下所见，如可疑干酪样坏死、郎罕细胞、上皮样细胞、组织细胞等结核病特征，将可疑结核病者的穿刺活检组织进行洗脱稀释作结核病的进一步检测，而细胞病理学结果本身也可辅助结核病的诊断。本研究中，笔者选取经临床复合标准确诊的103例肺外结核患者作为研究对象，结果显示，GeneXpert检测敏感度为78.6%，明显高于固体培养法和涂片法；与TB-DNA PCR法比较，差异无统计学意义。另外，GeneXpert检测出5例利福平耐药结核病患者，而固体培养法却未能准确检测出，这可能与人工操作密切相关。

一项Meta分析研究显示，以培养法为参考标准，GeneXpert对于淋巴结活检组织或穿刺抽吸物标本(文献指出不能完全区分活检组织和穿刺抽吸物)检测的总体敏感度为83.1%[2]；Maynard-Smith等[3]检索到包含6026例患者样本的27项研究，以培养法为参考标准，GeneXpert对非呼吸系统标本检测的敏感度中位数为83%。综合分析，GeneXpert总体检测敏感度为89%；而对于结核分枝杆菌量较少的肺外结核及痰涂片阴性的肺结核标本，其检测敏感度是降低的[4]。本研究中，GeneXpert检测敏感度为78.6%，稍低于文献所述，可能因细针穿刺操作多为盲穿，有时难以穿刺到典型的坏死病变部位，或因标本前处理过度，造成结核分枝杆菌被杀灭过多，造成假阴性。不过总体而言，GeneXpert检测肺外结核患者细针穿刺病变部位活检标本洗脱液的敏感度较高，且检测标本直接进入机检流程，避免了人为污染及人工操作水平差异性的影响，值得推广使用。