176例肠结核严重并发症的外科手术治疗分析

翁剑锋 何建苗 赵华洲 邱啸臣

肠结核(intestinal tuberculosis，ITB)是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，临床多表现为腹痛、腹泻、便秘等非特异性症状，易被忽略或误诊误治，后期易出现肠梗阻、肠穿孔或肠瘘、肠出血等严重并发症，如不采取及时、正确的外科干预措施，将严重威胁患者的生命安全。本研究回顾性分析了176例肠结核伴严重并发症行外科手术治疗患者的临床资料，为此类患者的临床诊治提供参考。

对象和方法

一、研究对象

1.一般情况：收集2006年5月至2016年5月解放军第三〇九医院收治的176例肠结核伴严重并发症行外科手术治疗患者的临床资料，对所有患者的手术时机、手术方式、术后治疗及随访结果进行回顾性分析。其中男102例(58.0%)，女74例(42.0%)，男∶女=1∶0.73。年龄16～74岁，平均(43.6±15.5)岁。术前发病时间(包括未出现并发症和出现并发症后保守治疗的时间)1～24个月，平均(4.2±3.8)个月。158例术前存在营养不良风险(NRS 2002 评分≥3分)[1]，同时并发低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱。19例既往有肺结核病史(病史2～32年)，24例并发活动性肺结核，1例并发慢性血行播散性肺结核，2例并发结核性脑膜炎，3例并发脊柱结核，2例并发肾结核，2例并发子宫附件(简称“附件”)结核，1例同时并发肾结核和附件结核。16例患者在肠结核并发症发病前并无明确结核病病史，但长期因肾病综合征(5例)、皮肌炎(2例)、肾移植(6例)、系统性红斑狼疮(2例)、肺间质纤维化(1例)而口服糖皮质激素或其他免疫抑制药物。

2.肠结核严重并发症情况：肠结核并发单一肠梗阻者132例(75.0%)，主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气、排便症状；并发单一急性肠穿孔者16例(9.1%)，以突发腹痛、压痛、反跳痛及板样腹为其临床特点；并发单一慢性肠瘘者7例(4.0%)，表现为腹壁破溃、流出肠内容物；并发肠出血者4例(2.3%)，以便血为主要临床表现。同时并发肠梗阻+肠穿孔者6例(3.4%)，肠梗阻+肠瘘者11例(6.3%)。

3.确诊情况：所有患者均结合病史、临床表现、实验室检查、CT及内镜检查，最终术前或术后经组织病理学检查确诊为肠结核；而一些不明原因的小肠梗阻、穿孔、出血等患者经术后病理仍不能确诊者予以排除。本组患者中，42例(23.9%)为不完全性肠梗阻、慢性肠瘘等非急诊手术患者，在术前均行腹部CT增强扫描、消化道X线钡餐造影、结肠镜、病理组织检查而确诊；术前临床疑诊为肠结核者69例(39.2%)，术前诊断不明者38例(21.6%)，误诊为克罗恩病、粘连性肠梗阻、结肠癌等疾病者27例(15.3%)，最终均经术中探查及术后组织病理检查确诊。

二、研究方法

1.相关检查：所有患者均检测血红细胞沉降率(ESR)、结核菌素皮肤试验(PPD试验)及痰涂片抗酸杆菌镜检，并行胸腹部CT扫描和X线摄影检查。39例患者行全消化道X线钡餐造影或大肠灌肠造影(泛影葡胺造影剂)，其中24例患者在我院检查；87例不完全性肠梗阻患者行结肠镜检查和病理活检，其中15例在我院检查，共计42例确诊。

2.手术时机：急性肠穿孔伴弥漫性腹膜炎、肠梗阻出现腹膜炎或休克、肠出血内科和介入止血失败的患者应采取急诊手术。完全性肠梗阻保守治疗48～72 h后梗阻症状无改善者应尽快手术。不完全性肠梗阻、慢性肠瘘患者经规范抗结核药物治疗效果不佳后再进行手术治疗。

3.手术方式：肠结核腹腔情况复杂，并无固定的术式标准，主要依据术中的腹腔探查情况、并发症、全身情况，及外科医生的临床经验决定。肠梗阻患者一般行肠粘连松解术，依据术中探查同时切除明显狭窄的病变肠管；肠管水肿明显或全身情况较差者行小肠造口，二期行肠管吻合。肠穿孔或慢性肠瘘患者切除破裂小肠或右半结肠后行一期吻合或造口；少数位于盲肠部位、穿孔局限的患者行盲肠壁部分切除术。肠出血患者切除病变小肠或右半结肠后行小肠造口术。

4.手术前后治疗：除急诊手术的患者外，并发慢性肠梗阻和肠瘘、存在营养不良风险的158例患者，术前均给予以肠外营养为主的营养支持治疗，同时补充白蛋白、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。术前明确诊断或疑诊为肠结核的患者均予以静脉滴注异烟肼(H)、利福平(R)和左氧氟沙星(Ofx)进行抗结核治疗，术后恢复进食前继续静脉给药行抗结核药物治疗。恢复进食后给予12～18个月口服抗结核药物治疗，治疗方案为4～6H-R-E-Z/8～12H-R，其中H：0.3～0.4 g/d；R：0.45～0.6 g/d；E(乙胺丁醇)：0.75～1.0 g/d；Z(吡嗪酰胺)：0.75～1.5 g/d。部分一线抗结核药物无法耐受或过敏者使用二线药物替换，严重肝功能损伤、骨髓抑制等患者使用氨基糖苷类、硫胺类、氟喹诺酮类等药物替换。

三、随访及疗效评估

每3个月进行1次随访复查，主要包括血常规、肝肾功能、ESR、腹部超声或CT检查、胸部X线摄片，以及其他肺外结核的专项检查(如脊柱结核行脊椎MRI检查、肾结核行泌尿系超声检查、结核性脑膜炎行头颅CT及脑脊液检查等)。临床上以腹痛、腹胀、腹泻等症状消失，ESR正常，腹部超声或CT检查阴性(即未见肠管扩张或水肿、腹腔积液、包块等)等提示肠结核控制较好。

结 果

一、手术情况

1.手术时机：本组行急诊手术者31例，分别为肠出血4例、急性肠穿孔22例、完全性肠梗阻5例。96例完全性肠梗阻患者经保守治疗48～72 h后，梗阻症状无改善而行手术治疗。49例不完全性肠梗阻(31例)、慢性肠瘘(18例)患者经规范抗结核药物治疗效果不佳后行手术治疗。

2.手术术式：(1)并发单一肠梗阻患者：共计132例，其中107例同时行肠粘连松解及部分小肠切除术，13例仅行部分小肠切除术，8例仅行肠粘连松解术，4例因腹腔广泛致密粘连而中途放弃手术；其中行部分小肠切除术的11例患者因肠管水肿明显或全身情况较差，一期吻合风险大，采取先行小肠造口，二期再行还纳手术。(2)同时并发肠梗阻+急性肠穿孔或慢性肠瘘患者：40例患者中33例行部分小肠切除术，6例行右半结肠切除术，1例行盲肠壁部分切除术；有肠梗阻者(17例)同时行肠粘连松解术；该组肠切除患者中有12例因肠管水肿明显或全身情况较差，一期吻合风险大，未行一期肠吻合而行小肠造口。(3)肠出血患者：有3例行部分小肠切除，1例行右半结肠切除，4例均同时行小肠造口术。

二、围手术期及术后并发症处理

1.营养支持：158例(89.8%)术前存在营养不良风险、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者，术后均继续给予以肠外营养为主的营养支持治疗，同时补充白蛋白、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。18例不存在营养不良风险的患者，围手术期仅给予常规的补液，未行肠外营养支持。

2.手术后抗结核药物治疗及随访结果：143例(81.3%)患者围手术期无法进食、不能口服抗结核药物的患者采用H-R-Ofx三联疗法行静脉注射抗结核治疗，恢复进食后与其他患者一样均进行12～18个月的口服抗结核药物治疗，方案为4～6H-R-E-Z/8～12H-R。

91例患者仅为单纯腹腔粘连性梗阻或肠管局限性狭窄，手术已切除病变，抗结核药物治疗12个月后，83例(91.2%)完全治愈；2例(2.2%)在随访期出现肠梗阻再次手术；6例(6.6%)手术3个月后仍有慢性腹痛、腹胀、腹泻、便秘不能完全缓解的患者，因为没有出现肠梗阻等需要再次外科手术的情况，只能给予对症治疗，随访期满后仍有上述慢性不适症状，未再随访，属于未完全治愈患者。

出现肠管多处狭窄(27例)、肠穿孔(38例)，或者有结核性脑膜炎(2例)等其他严重肺外结核，或者并发肾移植(6例)、肾病综合征(5例)等需要口服免疫抑制药物的患者，抗结核药物治疗的时间延长至18个月；其中4例在随访期出现肠梗阻、2例出现肠穿孔或肠瘘而再次手术，3例严重肝功能损伤、2例严重骨髓抑制、2例发生药物超敏反应而无法耐受一线药物患者，使用氨基糖苷类、硫胺类、氟喹诺酮类等药物替换均完全治愈，最终有69例(88.5%)完全治愈；9例手术3个月后仍有慢性腹痛、腹胀、腹泻、便秘不能完全缓解的患者，因为没有出现肠梗阻等需要再次外科手术，只能给予对症治疗，随访期满后仍有上述慢性不适症状，未再随访，属于未完全治愈患者。

3.手术后再次发生并发症患者的处理：176例手术患者有20例(11.4%)出现如下早期手术并发症：肠瘘2例，其中1例为完全性肠梗阻行部分小肠切除、肠粘连松解术者；另1例为肠管广泛融合中途终止手术者，均经腹腔双套管冲洗引流、禁食水及营养支持治疗后瘘口愈合出院。肠出血1例，为肠梗阻行部分小肠切除术患者，内科药物止血后出血停止。腹腔或盆腔脓肿3例，2例为肠穿孔、1例为肠梗阻患者，均行部分小肠切除术而完全治愈。肺部感染4例，3例为肠梗阻行部分小肠切除术、1例为肠瘘行右半结肠切除术患者；下肢深静脉血栓2例，均为肠梗阻行部分小肠切除术患者；伤口感染8例，4例为肠梗阻行部分小肠切除术、1例为肠梗阻行肠粘连松解术、2例为肠穿孔行部分切除术、1例为肠瘘行右半结肠切除术患者；均通过抗感染、抗凝及换药等保守治疗痊愈。

4.终止手术及死亡患者：本组有4例患者在手术分离时发现肠管已广泛融合无界限，中途终止手术，并修补已破损的肠管，放置多根引流管，除术后出现1例肠瘘患者经保守治疗愈合外，均经抗结核药物治疗、胃肠减压和营养支持治疗后肠梗阻症状缓解。全组术后死亡2例，死亡率为1.1%(2/176)；2例患者均为急性肠穿孔，手术前均已出现感染性休克；其中1例为肾移植术后3年的患者，由于患者家属前期考虑患者手术风险大而拒绝手术，在院内发生休克后才同意手术，术后第5天因多器官功能衰竭死亡；另1例同时伴双肺严重肺结核、毁损肺，从外院送至我院时已发生休克，术后第8天因呼吸衰竭死亡。

三、本组患者总的疗效及转归

除2例患者死亡、8例患者失访外，166例随访12～18个月，随访率为95.4%(166/174)，平均随访时间(15.8±4.2)个月。术后3个月内肠结核临床症状完全缓解且至随访结束期间不再出现者143例，完全缓解率为86.1%(143/166)；术后4个月至1年因肠结核控制不理想而有6例患者(均为肠梗阻患者)再次出现肠梗阻、1例出现小肠急性穿孔，1例出现盲肠局限性肠瘘，均再行二次手术，非预期再次手术率为4.8%(8/166)；随访期间术后3个月后至随访期结束仍出现腹痛、腹胀、腹泻、便秘症状长期不能缓解者15例(14例为肠梗阻患者，1例为急性肠穿孔患者)，占9.0%(15/166)。

讨 论

一、 肠结核的诊断

肠结核是最主要的肺外结核之一，其发病率逐年增高[2-4]。因其临床症状缺乏特异性，故常被误诊或漏诊，确诊肠结核需具备下列标准之一[5-6]：(1)肠壁或肠系膜淋巴结组织病理学检查可见典型的干酪样坏死性肉芽肿病变；(2)病变组织病理学检查或培养证实为结核分枝杆菌；(3)病变组织处取材动物接种后出现结核样病变[5-6]。但在临床实践中，肠结核病变最常见于回肠末段，一般结肠镜检查难以到达该处取材；即使有些患者在结肠壁取到结核病灶组织，但病理检查中也仅表现为慢性非特异性炎或肉芽肿，结肠黏膜病灶组织结核分枝杆菌培养阳性率亦较低，给确诊肠结核带来巨大的困难，常因临床表现类似而被误诊为Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠癌、白塞病、小肠淋巴瘤等疾病[7-10]。本组患者术前确诊率仅为23.9%、误诊率为15.3%，其他疑诊或诊断不明者达60.8%，均于术后取病理组织确诊。说明肠结核的影像学和实验室检查缺乏特异性，诊断较为困难，早期得不到规范的抗结核药物治疗，易出现严重并发症，建议对疑诊患者积极采取诊断性抗结核药物治疗。

二、肠结核的外科手术治疗

(一)手术时机的选择

由于肠结核患者腹膜、肠管、肠系膜和大网膜之间多形成广泛粘连，甚至整个腹腔内脏器融合成团块状或饼状的“腹茧症”，导致腹腔情况复杂，手术难度大，因此在手术适应证和手术时机选择上应掌握以下原则[11]：(1)出现急性消化道穿孔伴弥漫性腹膜炎患者应急诊手术，避免发生感染性休克，本组有22例患者。(2)保守治疗无法愈合的慢性穿孔造成肠瘘者应积极手术，本组有18例患者。但对于部分经抗结核药物治疗后可自行愈合的慢性穿孔、肠瘘患者，则不宜立即手术。(3)经内科保守或介入栓塞止血治疗无效的肠出血患者可考虑外科手术，本组有4例患者。(4)对于肠腔狭窄或粘连导致肠梗阻患者(本组共计132例)，是否手术及手术时机选择应区别对待：①没有经过规范抗结核药物治疗的不完全性肠梗阻，不宜立即手术，应先选择抗结核药物治疗及内科保守治疗，效果不佳者再手术；本组有31例患者。②完全性肠梗阻、肠管扩张明显者，在保守治疗48～72 h后梗阻症状无改善，应积极手术，以免造成严重后果；本组有96例患者。③肠梗阻出现腹膜炎、休克等严重并发症时，应进行急诊手术；本组有5例患者。(5)经长期规范的抗结核药物治疗，结核症状无改善；本组纳入的均是肠结核并发严重并发症患者，故无该类患者。

本研究176例均为肠结核严重并发症患者，临床上属于急危重症范畴，在手术时机和手术方式上基本上遵从以上原则，根据不同的患者进行区分，174例(98.9%)患者得以挽救生命。尽管有2例患者手术后因自身疾病极为严重、急性肠穿孔、手术时已发生感染性休克、手术决策犹豫不决、错过最佳救治时机而死亡，但98.9%的手术缓解率依旧体现出肠结核出现严重并发症时及时进行正确手术救治的重要性。

(二) 手术方式的选择

肠结核患者常并发结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核等，腹腔病变情况复杂，手术方式没有定式，本研究结合本院的临床经验及参考以下文献根据探查的情况并结合患者的全身情况灵活掌握。

1.肠梗阻：①多数肠梗阻患者有腹腔粘连和(或)局限性肠管狭窄，予以松解粘连和(或)切除狭窄肠管即可，肠管水肿严重或全身情况差的行小肠造口，二期再行还纳手术。②部分患者肠管呈节段性多处肠管狭窄，在保证肠管足够长度下，此类患者仍应首选多处肠段切除吻合。但如肠管切除较多可能发生短肠综合征时，可切除病变较为集中的肠段，其余散在的病变肠管，采取狭窄处的肠管纵切横缝，以消除肠管狭窄[12]。③在松解肠粘连过程中出现浆肌层破损时，范围较小时予以简单修补即可；广泛的浆肌层破损甚至导致肠管穿孔，为避免创面术后再粘连，宜切除破损肠管。④局部紧密粘连成团无法分离的肠管不宜强行分离，应予以切除；而对于腹腔广泛致密粘连者，肠管已成团块状或饼状融合，强行手术可能造成肠管多处、广泛破损，造成难以挽回的严重后果者，应及时终止手术。本组有4例中途终止手术，经抗结核药物治疗、胃肠减压和营养支持治疗后肠梗阻症状均缓解，但具体机制尚不明了。

2.肠穿孔和肠瘘：常发生于回肠末段、盲肠处，穿孔是因为肠管本身结核病变所致，同时伴有急慢性炎症和水肿，不建议进行简单修补，而适宜行部分小肠切除或右半结肠切除术。在保证不发生短肠综合征情况下，应尽可能将穿孔远近端的病变肠管全部切除，以免再次发生穿孔或肠瘘。本组1例盲肠壁局限性肠瘘者单纯行盲肠壁部分切除术，术后4个月再次发生肠瘘，因此笔者认为发生盲肠穿孔或肠瘘应行右半结肠切除术。

3.肠出血：需手术者均为内科或介入治疗无效者，在切除病变小肠或右半结肠后，为避免手术可能难以完全切除出血病灶，应尽量行小肠造口，有利于术后观察，以及内镜检查和止血。

(三)术后并发症及避免措施

176例手术有20例出现如下早期手术并发症，主要有肠瘘、肠出血、腹腔脓肿、肺部及伤口感染等。考虑除2例肠瘘并发症可能与患者肠结核并发症类型及术式有关外，其他如肠出血、腹腔脓肿、肺部及伤口感染等均为腹部手术的非特异性并发症，可发生于任一不特定患者。术后肠瘘常由于吻合口愈合障碍或术中松解粘连时出现肠管损伤而导致，本组2例术后发生肠瘘，其中1例为肠切除吻合患者，另1例为腹腔广泛致密粘连，手术时导致肠管损伤，中途终止手术。行肠切除端-端吻合者吻合口附近及腹腔内尽可能留置腹腔双套管，一旦术后出现肠瘘，可进行充分的冲洗引流，以便有效控制腹腔内感染，避免发生感染性休克，挽救患者生命。小肠造口还纳手术为择期简单手术，术后患者一般情况良好，小肠无水肿发生，均可恢复顺利，无并发症出现；当患者全身情况较差或术中发现肠管明显水肿时，肠切除后应尽量行小肠造口，待患者情况稳定后再行还纳手术，可避免肠瘘发生。

本组1例肠切除吻合术后出现肠出血，经保守治疗后出血停止；分析原因，考虑为吻合口出血，因此使用吻合器吻合后如果怀疑吻合口出血应行手工加固缝合。肠道手术为污染手术，同时患者大多伴有严重营养不良、免疫力低下等因素，术后容易出现腹腔或盆腔脓肿；当术后出现不明原因的腹痛、腹胀、发热等症状时，应及时行腹部超声或CT检查，以明确诊断、尽早处理。本组3例术后腹腔或盆腔脓肿经保守治疗后痊愈。

三、对症治疗及抗结核药物治疗

1.营养支持治疗：对降低肠结核患者术后并发症的发生极为关键。本组中患者营养风险筛查评分情况(NRS 2002)≥3分者有158例，大多数患者伴有中至重度营养不良，同时出现严重的低蛋白血症和水电解质及酸碱平衡紊乱。除31例需立即急诊手术外，其他慢性肠梗阻和肠瘘的患者均于入院后即积极给予以肠外营养为主的支持治疗，同时补充大量白蛋白、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

2.抗结核药物治疗：外科手术只能暂时解除肠结核的严重并发症，彻底治愈肠结核仍需进行规范的抗结核治疗。笔者认为肠结核易发生严重的外科并发症，采取积极的抗结核治疗对于降低术后发生再梗阻、穿孔、出血的概率意义重大，故对于初诊时疑似患者也倾向于采取较为积极的诊断性抗结核药物治疗，并告知患者家属知情同意，相对于抗结核药物治疗的药物不良反应，收益明显大于风险。本组手术患者发生术后并发症的20例患者主要与患者术前并发症情况、其他肺外结核及伴发免疫抑制疾病等相关，在围手术期进行静脉注射抗结核治疗，其后与其他术后患者一样均口服抗结核药物12～18个月，临床症状均得到有效缓解，可有效控制肠结核。

四、术后治疗转归

尽管术后给予规范、足量、足疗程的抗结核药物治疗，本组仍有8例患者在随访期间再次出现肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，15例(主要为并发肠梗阻患者)在术后3个月后至随访期结束时仍出现不同程度的腹痛、腹胀、腹泻、便秘等消化道症状，长期不能缓解。主要原因及对策有：(1)患者肠管病变广泛，手术时切除病变肠管不彻底。因此在保证不发生短肠综合征情况下，应该尽量多切除已明显病变的肠管。(2)手术后腹腔粘连所致。术中可适当使用防粘连材料，术后鼓励患者尽早活动，可最大限度地降低粘连发生。(3)部分患者对一线抗结核药物耐药，结核病控制不理想，需进一步完善抗结核药物治疗方案。(4)长期使用糖皮质激素或免疫抑制药物可促进结核病进展，甚至出现严重并发症；本组16例此类患者均是在没有抗结核药物治疗的情况下发生的，当需要同时兼顾其原发疾病和肠结核时，治疗上较为棘手。建议在充分进行抗结核药物治疗的基础上继续使用糖皮质激素或免疫抑制剂药物，且抗结核药物治疗应尽量持续18个月[13-14]。(5)笔者认为，肠造口还纳手术也应在抗结核药物治疗结束后进行，对稳定结核病病情、降低术后发生吻合口瘘的风险有着重要意义。

综上所述，手术治疗可有效控制肠结核严重并发症的发生，掌握准确的手术时机、合理的手术方式及进行规范的抗结核药物治疗，是提高肠结核严重并发症救治成功率的关键。