传播阻断地区有史经治血吸虫感染者的现况调查

浦永元 华海涌 周卫恩 黄伊 孙芳

血吸虫病在我国是一种流行较广、危害较大的寄生虫疾病，严重危害患者的生理健康，甚者危及生命。虽经过广大血防工作者多年来的不懈努力，疫情已得到了较好控制，但在江苏省的传播阻断地区存在新发展晚期血吸虫病（晚血）患者[1]，其它传播阻断地区也有类似报道[2，3]。为此我们对经过抗虫治疗的历史血吸虫感染者进行了相关调查。

1 材料与方法

1.1 调查对象 曾有血吸虫感染史并经规范的病原学治疗，治后粪检阴性（至少5 送 5 检），且末次病原学治疗后无明确的再感染史者，简称有史经治者。由常熟市 CDC 和江苏省血吸虫病防治研究所分别根据常熟市《查治血吸虫病户口清册》，对调查对象逐一鉴定、确认。

1.2 医学检查 调查对象按居住地，分期分批实施医学检查。

1.2.1 腹部超声 根据开罗会议及《血吸虫病防治手册》中超声诊断的要求[4，5]，专人检查（LOGIQ100PRO超声仪）。观察肝脏实质回声改变（0～Ⅲ级）、门静脉内径（＞12mm为增宽）、脾脏大小及腹水情况。

1.2.2 血常规 由常熟市 CDC 检测（Sysmex XS-1000i全自动血液分析仪），检测红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）等指标，结果按常规判断。

1.2.3 肝功能指标 由常熟市CDC检测（HITACHI-7180全自动生化分析仪），各指标的正常范围分别为丙氨酸氨基转移酶（ALT）：0～40U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）：0～40U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：0～50U/L；总 蛋 白（TP）：62～84g/L，白 蛋 白（ALB）：35～55g/L，球蛋白（GLB）：20～35g/L，白蛋白 /球蛋白（A/G）：1.5～2.5。

1.2.4 HBsAg 由江苏省血吸虫病防治研究所采用试剂盒（胶体金法）[生产厂商：艾博生物医药（杭州）有限公司]检测，结果判读按说明书。

1.2.5 血清纤维化因子 由无锡市第五人民医院检测（MAGLUMI1000全自动化学发光测定仪），正常高值分别为透明质酸（HA）：100ng/ml，层黏连蛋白（LN）：50ng/ml，Ⅳ型胶原（CⅣ）：30ng/ml，Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）：30ng/ml。

1.2.6 抗血吸虫特异性抗体（DDIA法） 由江苏省血吸虫病防治研究所采用本所生产的试剂盒进行检测，结果判读按说明书。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用样本数百分率（%）表示。

2 结果

2.1 流行概况 根据《常熟市血防志》[6]记载，该市血吸虫平均感染率曾高达40.7%，而本次调查对象所在乡镇的感染率均曾大于40%。1973年起，全市未发现急性血吸虫患者。1976年达到了“血吸虫病传播控制标准”。全市于1977年、1983年采用疫区全人口普查方式，逐户按人登记，进行了2次病情清理，分别建立了《病人帐册》及《查治血吸虫病户口清册》。1989年达到了“血吸虫病传播阻断标准”。1990～1998年陆续发现内陆有螺面积9万平方米，未查到阳性钉螺，1999～2015年连续 17 年未查到钉螺。1990～2015年开展IHA或DDIA初筛，阳性者进一步做COPT，共监测查病39.48万人次，查出抗体阳性 503 人，其中有 209人 COPT≥3%，未查到新患者。

2.2 调查对象情况 入组88例，其中男28例（31.8%），女 60例（68.2%），平均年龄（70.1±7.1）岁，均为当地农民，长期在本地从事农活及家务，无外出务工及旅游史。

2.2.1 既往史 根据《查治血吸虫病户口清册》，调查对象居住地末次有螺年份在 1976 年前者68例（77.3%），余者最迟在 1983 年；所有人均因粪检阳性接受过1～4次抗虫治疗，末次治疗在 1977 年前者76例（86.4%），治疗药物为锑-273（没食子酸锑钠）和/或血防-846（六氯对二甲苯），余12例最迟在1983年因环沉率≥3%服用吡喹酮进行化疗，治时粪检阴性。1976～1985 年间连续进行了平均（24.68±7.07）次粪检，最少9次，最多达41次，结果均为阴性。

2.2.2 现病史 超声检查62例，肝脏实质达Ⅲ级者33例（53.2%），Ⅱ级者 21例（33.9%），Ⅰ级者6例（9.7%），0级者2例（3.2%）；脾脏肿大6例（9.7%），肋下（24.00±8.02）mm，无门静脉内径增宽及腹水阳性者。

88例均进行了相关的实验室检查。血常规结果：RBC （4.19±0.51）×1012/L，Hb （129.78±14.28）g/L，WBC （5.39±1.50）×109/L，PLT （118.82±48.34）×109/L，均尚属正常范围。

肝功能检查结果：ALT （23.72±11.70）U/L，AST（31.70±11.23）U/L，γ-GT （36.59±29.98）U/L，各项均值均在正常范围，但3项酶指标中分别有6例（6.8%）、13例（14.8%）、21例（23.9%）的检测值高于正常值上限，其中有1项及以上阳性者32例（36.4%）；蛋白测定中 TP（74.82±4.54）g/L，ALB（46.60±3.24）g/L，GLB（28.22±3.28）g/L，A/G为（1.69±0.22），均在正常范围，其中ALB<35g/L者仅1例，GLB>35g/L者2例，A/G低于1.5者19例（21.6%）。

所有调查对象的HBsAg均为阴性，DDIA阳性者14例（14.9%）。

肝纤维化因子中HA （80.65±104.47）ng/ml，LN （27.09±9.13）ng/ml，CⅥ （6.46±5.70）ng/ml，PⅢP （8.91±10.51）ng/ml，均值均在正常范围，但分别有17例（19.3%）、3例（3.4%）、1例（1.1%）及 2例（2.3%）出现阳性。

3 讨论

常熟市历史上血吸虫的平均感染率曾高达40.7%，属重度流行区，并分别于1976年、1989年已达到了传播控制与传播阻断标准。全市自1990年起未查到阳性钉螺，1999年起未查到钉螺，在1990～2015年间开展的血清监测查病达39.48万人次，未查到新患者，说明最迟自1990年起可认为常熟全市范围内无再感染血吸虫的可能性。入组的88例中约3/4的调查对象所在村末次有螺年份及实施末次抗虫治疗在1976年或以前，最迟的是1983年，疫情的控制领先于全市，且所有人在1976～1985年间连续进行多达平均（24.68±7.07）次粪检，结果均为阴性；所有调查对象均为当地农民，长期在家从事农活及家务，无外出习惯。据上所述，可认定所有调查对象曾有血吸虫感染史并已接受过病原学治疗，且无再感染可能及体内已无成虫存活多年，符合有史经治的标准。有史经治人群因体内已无存活的成虫，不可能再继续排虫卵至体外，因而在流行病学上已不再视作为传染源；且该人群自身又无明显的血吸虫病相关症状、体征，血清免疫学检查多呈阴性，按照我国目前的防治策略，被视作病原学治愈而不列为防治重点，但这一人群在我国目前人数较多，仅2015年全国推算血吸虫病患者总数为170 438例[7]。

本次调查中超声检查显示，调查对象的肝脏实质大多存在纤维化改变，仅2例正常，而呈Ⅲ级改变者高达53.2%，Ⅱ级者为33.9%，有6例脾脏轻度肿大，但无一例达到晚期血吸虫病的诊断标准。纤维化指标中HA阳性率为19.3%，而HA是血吸虫病最敏感的肝纤维化筛选指标，能较好地反映纤维化的活动程度[8]。由此可见，有史经治人群其肝纤维化仍处于一定程度的活跃状态，相当一部分人肝脏的形态学改变较为严重。

肝功能的酶指标中，ALT、AST及γ-GT分别有6.8%、14.8%及23.9%的患者升高，有1项及以上升高者达36.4%，A/G均值低于1.5者达21.6%，且所有对象均排除了乙肝病毒的感染。说明部分人群仍存在着一定程度的肝功能损害。

据资料报道，驱虫治疗并不能使肝纤维化完全逆转[9]，血吸虫病患者虽经彻底消除病原体，肝纤维化仍可进一步发展[10，11]。而我们早在1989～1990年间开展的隐匿性血吸虫病调查中也发现了类似情况，尽管此类患者未经吡喹酮治疗，但均脱离疫水接触10余年，肝脏剑下≥3cm者及ALT、GGT升高者分别为64.9%及1.1%、20.0%，经吡喹酮治疗1年后3项指标分别降至47.1%及0、16.5%[12]。

通过本次调查，我们发现在传播阻断地区的有史经治人群，绝大部分存在着肝纤维化，半数较为严重，尽管此类人群自身无明显症状、体征，但有1/5～1/4的人群其肝纤维化仍处于活跃状态，肝功能出现一定程度的损伤。结合新发展晚血现象的产生，可以认为尽管“现使用的抗虫药物包括吡喹酮对虫卵无杀死作用[13]，杀虫治疗后未成熟虫卵会继续发育，肝组织内的虫卵肉芽肿及纤维化会继续发展”[14]的病因推断可能性是存在的，但此类作用有限，因为一方面虫卵的寿命有限，在无新感染的情况下，宿主体内虫卵从产出到死亡仅21～22天；另一方面虫卵肉芽肿反应和肝纤维化可能受彼此相对独立的机制控制与调节[15]，导致病情进一步发展的主要动因是人体的免疫反应，或是因细胞因子网络失调所致的免疫学改变[16]。随着我国消除血吸虫病的目标年越来越近，在控制疫情的同时，病情控制的重要性将是今后血防工作的新重点。

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9 Chapadeiro E， Pitanga LC.On the reversal of schistosomiasis hepatic fibrosis after specific therapy.Histopathologic study[J].Rev Soc Bras Med Trop，1996，30：53-56

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13 邵葆若，肖树华，徐月琴，等.几种抗日本血吸虫药的杀卵作用（摘要）[J].中国医学科学院学报，1980，2（2）：102

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16 蔡卫民，孙永良，张立煌，等.血吸虫病肝纤维化患者血清12项指标检测及其临床意义[J].中国人兽共患病杂志，1996，12（1）：13-15