基层医院高血压人群心血管风险的评估和综合干预

陈志彬 陈哲彬 李少芬

（广东省揭阳市空港经济区渔湖中心卫生院，广东 揭阳 522000）

随着中国老龄化问题日益严重，预计在2050年60岁以上老年人口将占总人口的30%。预计在2030年将达3.12亿[1]。随着老龄化进程，60岁以上老年人口慢性病例数也逐年上升，而由此导致的中老年人失能残障率、病死率也将会随增龄而大幅上升。老年人群首位死因就是心脑血管疾病。此外，随着年龄增长，糖尿病、高血脂等老年病的患病率也逐渐升高[2]。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。加强政府主导下的心血管病防治工作刻不容缓。

本文以基层医院实际面临人群中中老年人群为调查对象，了解中老年人群心血管相关风险现状，通过多角度综合干预的方法，探讨干预对于中老年人群认知、健康行为依从性、自我管理水平及生活质量、危险因素、心血管风险的影响，以期建立优质、高效的老年心血管疾病的综合防控体系。

1 对象与方法

1.1 调查人群入组和分组：人口统计学资料来自2014年12月至2015年11月参加基层居委会定期健康体检项目的1166例中老年原发性高血压患者。高血压人群划分按照《中国高血压防治指南（2009基层版）》划定[3]，即在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。在此基础上考虑危险因素（年龄、性别、家族史、吸烟、肥胖、血脂异常等）将高血压进一步分为1级、2级和3级三种。存在如下情况的患者视为高危或不适于本研究并应排除出随访人群：3级高血压（严重高血压）；靶器官器质性病变；肾功能和肝功能不足；血清肌酐升高或尿常规蛋白大于等于“+”；严重心脏疾病（包括但不仅限于充血性心力衰竭、新发心肌梗死、夹层动脉瘤等）；患有肿瘤；年龄高于75周岁或低于35周岁；未获得知情同意书签字，或其他研究人员认为不适合接受随访。干预时间为1年（2015年11月至2016年11月）。受访者采用分层随机法分为对照组与干预组，开展中老年人群心血管风险评估与综合干预实验研究。对照组根据统一要求开展常规管理，干预组在常规管理的基础上进行个体化综合干预。

1.2 血压测量：被测量者坐位休息5 min后，由医务工作者使用水银血压计测量其右上臂血压3次，记录收缩压与舒张压的平均值。高血压诊断标准为：收缩压≥140 mm Hg（18.6 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg（12 kPa）[4]。

1.3 血糖和血脂检测：受试者在空腹安静状态下采集5 mL静脉血液标本。血液样本经全自动生化分析仪（HITACHI 7600）检测血糖和血脂相关生化指标。

1.4 体质量指数（BMI）和腰围测量：要求受试者脱去鞋子和外衣，直立状态下测量腰围。男性和女性腰围分别在85 cm和80 cm以下为标准。BMI测量公式：BMI（kg/m2）=体质量/身高2。采用国际通用分类方法，BMI＜25为标准状态，BMI 25～30为超重，30以上为肥胖[5]。1.5 吸烟行为：由研究者自行设计社会人口学及体检一般项目问卷调查，从中统计受试者吸烟史和当前吸烟情况。对于吸烟量则要求吸烟者回答过去3个月中平均每日吸烟支数。

1.6 非药物干预措施：干预期间，仅对干预组进行日常管理。基于基层高血压防治工作调查暴露的薄弱环节进行管理。设立基层健康管理专员，通过设立讲座、健康知识推送、现场交流等多渠道活动，加强基层医师和患者之间的沟通，提高主动参与健康管理的意识，从而促使受访者改变不良的生活方式。

1.7 统计学分析：按照《心血管风险评估与管理指南》中描述对受访者的CVD危险进行分层，按照风险预测心血管风险分为5个级别（分别风险为：＜10%，10%～20%，20%～30%，30%～40%，≥40%）[3]。主要分层因素包括血压水平、血脂水平、肥胖和吸烟等，比较干预组和对照组在随访期间的分层情况。随访共持续1年，设置1个月，6个月，9个月和12个月四个时间点，观察干预结果随时间的进程变化。数据采用Excel软件进行统计分析。干预前后组间效果评估采用t检验和净差值t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 中老年调查人群人口统计学特征：共1166例受试者纳入随访，随访时间2015年11月至2016年11月，共39例失访（3.34%）。1个月、6个月和12个月随访时失访率分别为0.77%，1.21%和3.38%。具体受访人群社会统计学构成见表1。干预组和对照组分别入组583例和583例，人口统计学和CVD风险因素均没有统计学差异。2.2 受访人群CVD风险因素：通过问卷调查、现场体检的方式采集1166例受访者的CVD风险因素，进行心血管事件10年风险评估，见表2。

表1 受访人群社会人口统计学特征（n=1166）

表2 受访人群CVD风险因素

表3 受访人群中对照组和干预组干预前后CVD危险因素的变化情况（±s）

表3 受访人群中对照组和干预组干预前后CVD危险因素的变化情况（±s）

注：**P＜0.01 vs 对照组，*P＜0.05 vs 对照组

变量名 干预前 1个月 6个月 12个月 12个月差值 95%CI收缩压(mm Hg)对照组 143.77±18.34 145.37±20.32 144.39±7.09 144.02±23.44 +0.62 -2.00～0.02干预组 144.90±20.42 142.29±13.37 140.29±19.03 136.46±11.25 -8.44** -8.73～5.34腹血糖(mmol/L)对照组 6.44±2.89 6.72±0.95 6.38±1.21 6.11±0.98 -0.33 -0.23～0.07干预组 6.50±1.33 6.04±1.00 5.87±0.98 5.98±1.01 -0.52 -0.54～0.35三酰甘油(mmol/L)对照组 2.66±0.87 2.60±0.97 2.44±1.02 2.39±0.55 -0.27 -0.13～0.03干预组 2.79±0.84 2.55±0.45 2.30±0.61 2.31±0.39 -0.48* -0.49～0.55总胆固醇对照组 6.33±1.23 6.34±0.98 6.04±1.02 6.11±0.69 -0.22 -4.83～3.22干预组 6.40±1.11 6.21±0.97 6.00±1.71 5.87±1.01 -0.53* -2.76～0.57 HDL-C(mmol/L)对照组 1.20±0.21 1.22±0.33 1.21±0.26 1.22±0.41 +0.02 -0.98～1.21干预组 1.23±0.22 1.25±0.25 1.24±0.31 1.29±0.44 +0.06* -0.85～2.51 LDL-C(mmol/L)对照组 3.00±0.42 2.99±0.31 2.96±0.77 3.05±0.34 +0.05 -3.23～1.32干预组 3.01±0.12 2.88±0.74 2.75±0.22 2.70±0.36 -0.31** -0.72～2.01 BMI(kg/m2)对照组 26.99±2.34 25.03±4.21 25.44±3.87 24.89±5.66 -2.10 -0.19～0.18干预组 28.97±6.72 27.98±4.80 26.33±6.43 24.33±4.80 -4.64** -0.87～0.33腰围(cm)对照组 86.74±4.90 85.09±5.88 85.63±6.71 85.09±6.32 -1.65 -0.73～0.02干预组 86.88±3.77 85.82±4.92 84.44±4.09 83.23±4.89 -3.65** -0.36～1.61

表4 对照组和干预组心血管10年风险变化

2.3 受访人群干预前后CVD危险因素：所比较CVD危险因素相关变量中，干预组的收缩压、LDL-C、BMI和腰围与对照组相比有极其显著的差异（P＜0.01 vs 对照组），表明在干预措施下干预组人群的体型发生较为显著的变化，整体向更为健康的方向发展。空腹血糖的变化不明显。见表3。

2.4 10年心血管事件风险变化：干预前，两组不同级别10年心血管事件风险比例基本相同（P＞0.05）。干预后，五个分级的分级人数变化均较对照组有显著差异。见表4。

3 讨 论

2014年中国心血管病（CVD）病死率仍具于疾病死亡构成的首位[6]。本研究对基层医院面向的中老年居民的心血管风险状况进行调查。结果表明，被调查人群的血压、血脂、血糖等危险因素控制仍有待改善，高风险（10年心血管事件风险≥40%）的人数占到仅10%，且对预警症状及危险因素的认知水平较低。这些结果强烈提示，应针对中老年人群展开积极预防，大力推广普及干预措施，从生活习惯改善入手，综合控制CVD相关风险因素。干预共持续1年，其中设立四个时间点，分别对应入组时基线水平，干预后1个月，干预后6个月和干预后1年。与对照人群相比，干预人群在4个时间点处均表现不断改善的趋势（表3），血压、血糖、血脂等危险因素和心血管事件年风险均有极其明显的缓解。从风险因素分层比较结果看，基线水平反应中老年人血压、血糖、血脂等危险因素的水平较高，心血管事件年风险水平较高。而通过综合干预，收缩压、空腹血糖等均有显著降低，而对照组无明显改善或表现一定程度不明显的恶化。提示方法中所记录的综合干预能发挥控制（基层）中老年基层居民CVD事件危险因素的作用，这与已经报道的多因素干预研究的结果相符。

综上所述，研究结果显示综合干预措施的效果明显优于常规管理。然而，综合干预措施对降低老年人发病率、病死率的远期效果有待进一步长期追踪研究证实。

[1] 郭敏.浅析我国人口老龄化问题的对策[J].人口与经济,2007(S1):112-113.

[2] Lakatta EG,Levy D.Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises:Part I:aging arteries:a "set up" for vascular disease[J].Circulation,2003,107(3):490-497.

[3] 刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南(2009年基层版)(三)[J].中国社区医师,2010,26(28):7-7.

[4] 鲍百丽.原发性高血压与冠状动脉狭窄程度的关系研究[D].沈阳:中国医科大学,2004.

[5] 嵇红,黄建萍,杨自力,等.应用不同诊断标准诊断代谢综合征的一致性比较[J].中国慢性病预防与控制,2008,16(6):586-589.

[6] Han LL,Bai XJ,Lin HL,et al.Association between kidney and cardiac diastolic function in Chinese subjects without overt disease: correlation with ageing and inflammatory markers[J].Eur J Clin Invest,2011,41(10):1077-1086.