PDCA循环在医疗安全（不良）事件管理中的应用

秦连英* 邓清军 蔡云刚

（重庆市丰都县人民医院，重庆 408200）

PDCA循环作为一种管理方法最早应用于企业管理，并得了良好的效果，现已被广泛应用于各行业的全面质量管理中，是目前管理界公认的有效管理方法之一，对提高质量管理的效果及效率十分重要。加强医疗安全（不良）事件的管理不仅是卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》中患者十大安全目标的核心条款[1]，而且是现代医院管理的重要目标。笔者以本院二甲复评为契机，针对近年来医疗安全（不良）事件管理情况，应用PDCA方法进行工作改进，取得一定成效，现总结报道如下。

1 计划阶段（P）

1.1 分析现状，发现问题：统计分析2013年1月至2014年3月不良事件上报情况，发现医疗安全（不良）事件管理存在诸多不规范之处，主要表现在：①监管部门不统一。无统一的指定部门管理，各监管部门及科室不重视，对标准不熟悉，未进行统一培训；②制度流程不健全。全院没有统一的不良事件上报制度和流程，导致其分级和上报流程以及填报表格不规范，且缺乏主动报告的激励机制；③报告科室不重视。医疗安全（不良）事件的报告以护理为多，医疗及医技科室基本未报，跟实际状况不相符，也无登记和分析，重大事件未进行根因分析，甚至存在科室负责人对本科室发生的不良事件不清楚，医护人员对不良事件知晓率低、概念模糊；④报告途径多样化。无统一直报信息网络平台，通常以电话、QQ、纸质表单或邮箱等方式报告。

1.2 根据问题，分析原因：根据医疗安全（不良）事件的管理中存在的监管部门、制度流程、报告科室、报告途径4个方面的主要问题，通过如下因果图（又称鱼骨图）进行根因分析，找出导致这些问题的具体原因。见图1。

图1

1.3 制定措施，提出计划：为惯彻落实卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》中患者安全目标，规范管理医疗安全（不良）事件。召开专题会议，对问题达成共识，提出改进方案。见表1。

2 执行措施（D）

2.1 健全管理体系：①由分管院领导牵头，组织召开多部门协调会，相关各职能部门参加，提出医院不良事件管理存在的问题；指定质量管理办公室统一收集、核查医疗安全（不良）事件；指定质量管理办公室向县级机构上报医疗安全（不良）事件。②设定三级监管体系，划分职能职责。医院质量与安全管理委员会是最高权威的管理组织，负责决议整改措施落实不力事件、发生频率最高的、影响最大的及未得到妥善处理的医疗安全（不良）事件，制定相关的质量持续改进措施。质量管理办公室负责收集、汇总、统计、分析和公开全院医疗安全（不良）事件，协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间协调会议，追踪职能部门整改处理的落实情况。各相关职能部门设专人管理，负责督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，提出部门处理意见反馈各相应科室。定期汇总、分析及处理情况形成书面材料传质量管理办公室。 科室主要是上报工作，负责人组织相关人员分析评估，及时采取防范措施及医疗救治，及时消除隐患或防止损害扩大。

2.2 完善管理制度：①根据《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》以及本院相关规定，结合原有的部分制度，进行整合、规范。明确报告范围、定义及、等级划分、上报流程、时限、方式及各职能部门相关职责。②完善医疗安全（不良）事件制度与流程，经各级部门及院办公会审核后下发全院统一执行。③对全院医护人员进行教育和培训，科室按照制度对科内人员再次培训，并组织考试。④质量管理办公室定期抽查医务人员对不良事件报告制度的知晓率，并通报反馈。

2.3 规范报告途径：①依照《三级综合医院评审标准实施细则》第三章患者安全中 “建立院内网络医疗安全（不良）直报系统及数据库”的要求，及时与医院信息科协调沟通，购进康网公司开发的“等级医院评审医疗安全（不良）事件报告系统”。②为了保障网络直报系统正常运行，下发通知并组织全院员工培训，科室再培训，不定期下科室进行督导，发现问题及时解决。③制定网络直报标准化流程。由质量管理办公室审核报告的事件，根据类别分流，指定处理部门，主管职能部门及时处理该事件，填写存在的问题和改进措施、部门处理意见、追踪事件结果，将处理情况及时反馈临床医技科室。质量管理办公室追踪相关职能部门对事件的处置情况。见图2。

2.4 强化科室责任：实行医疗安全（不良）事件报告的科主任负责制，要求科室组织全员培训，反复学习相关制度流程，并有专人监管；对每月的医疗安全（不良）纳入科室质控活动的重点内容之一，并进行严格考核。

3 检查（C）

质量管理办公室联合相关职能部门对报告科室改进情况进行追踪检查，对医疗安全（不良）事件管理体系全面评估，目前经过各级部门的共同努力，不良事件管理逐步得以规范。见表2。

表1 改进对策与措施

表2 改进前后不良事件管理情况对比

图2 院内网络医疗安全（不良）事件报告流程

4 监测结果的处理 （A）

通过运用PDCA循环规范医疗安全（不良）事件管理，形成常态化监管机制，全院发行《医疗安全（不良）事件报告制度与流程》文件，报告制度与流程、激励措施统一规范执行，院内办公网络直报系统运行良好，全员均可登录账号网络直报，质量管理办公室统一管理，职能部门和科室专人管理。全院三级不良事件监控体系健全，各级部门协作管理，形成了良性循环。

科室每月将医疗安全（不良）事件纳入质控活动讨论分析，对重大不安全事件根本原因分析，相关职能部门定期汇总分析、召开安全分析会，落实整改措施；质量管理办公室定期培训、召开多部门联合案例分析会，全院预警通报典型不良事件，分享医疗安全信息，有效的将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行针对性改进，完善了医院患者安全管理制度。

虽然全年上报例数达到三甲要求，仍有部分医护人员上报及安全意识不强，缺乏对不良事件的识别能力，漏报、医疗纠纷和投诉的时有发生。这些问题都将作为我们下一个PDCA循环改进的依据，使

PDCA循环管理不断向前运转，从而促进管理系统进一步完善。

5 小 结

PDCA循环也称戴明环，其核心内容就是按照计划（P）-执行（D）-检查（C）-处理（A）这样的顺序进行质量管理，是一种应用于全面质量管理的标准化、科学化的循环体系。在现阶段的医院评审标准和评审过程也均遵循PDCA原理，通过质量管理计划的制订及组织，实现医疗质量与安全的持续改进[2]。

医疗安全（不良）事件对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全、促进医学发展和保护患者利益是有益的。目前很多发达国家把医疗不良事件的发生和处理公开化，建立了一套较为完善的医疗不良事件报告和管理系统，表明医学发展已进入了理性思考阶段，其最终目的是发现、分析、医疗服务行业中存在的不安全问题，找出那些容易因个人差错而影响全局的不良因素，进而有效地预防医学不良事件的发生，这也是医学健康发展的需要[3-8]。

总之，将PDCA循环法应用到医疗安全（不良）事件的管理中，使我院医疗安全（不良）事件管理更科学、规范，进一步保障了患者安全。

[1] 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则[M].北京:人民卫生出版社,2012:33-34.

[2] 王吉善,陈晓红,梁铭会.从经验管理走向科学管理[J].中国卫生质量管理,2015,22(124):2-3.

[3] 梁铭会,陈晓红,王吉善.医院患者安全目标手册 [M].北京:科学技术文献出版社,2013:160.

[4] 孙万晶,吴晶,孙鹤.PDCA在药品不良反应与不良事件管理工作中的应用[J].中国处方药,2015(1):22.

[5] 程小兰,吴宏飞,张旺生.PDCA在医疗器械不良事件管理工作中的应用[J].中国医疗器械信息,2017,23(10):108-109.

[6] 刘玉洁,张金凤,罗军萍,等.应用FOCUS-PDCA降低医疗安全不良事件漏报率[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):22-24.

[7] 张容.PDCA模式在医疗输送不良事件管理中的临床实践[C].2013年国际护士节护理大会,2013.

[8] 俞蕾,韩理,尹千里.PDCA循环 在新疆某医院医疗安全(不良)事件中的分析[J].中国卫生标准管理,2017,8(12):14-15.