朱方石教授病证结合治疗慢性萎缩性胃炎经验拾萃

张东朱方石（指导）

1.南京中医药大学 南京 210023 2.江苏省中西医结合医院

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是多种病因导致胃黏膜固有腺体数量减少或消失并且可伴有肠上皮化生、不典型增生等病理特征的一种消化系统常见疾病。现代医学缺乏特效药而中医药在改善症状、稳定病情、抑制萎缩进程等方面具有一定的优势[1]。南京中医药大学博士生导师朱方石教授（以下简称朱教授）从事消化临床、科研、教学工作30余年，对CAG的诊治积累了丰富的经验，尤其运用病证结合方法，每获良效。笔者有幸随师学习2年，收获颇丰，兹择其经验，以飨读者。

1 分期辨病，证位相应

朱教授认为CAG中医学发病较为复杂，主要与饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等因素有关。上述病理因素长期作用于机体，影响脾胃升降运化功能，导致脾失健运，胃失和降。脾胃同居中焦，共司水湿运化、清浊升降，脾胃失健，则易致中焦枢机不利，机体气机升降失调，从而产生痰湿、宿食、气滞、血瘀等病理产物，这些病理产物反过来再作用于脾胃，形成恶性循环，则脾愈虚胃愈弱，最后病位由气入络，久之易致恶候。其病位在胃，与肝脾关系密切。CAG病程较长，临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚主要是脾胃虚弱，标实主要是气滞、痰湿、血瘀。

CAG发展到胃癌一般需要经历以下阶段：萎缩-肠上皮化生-低级别上皮内瘤变-高级别上皮内瘤变[2]。朱教授认为该过程是由气及血的过程，在不同的阶段病理因素的侧重点不一样。朱教授认为在病变前期阶段（轻度至中度萎缩），病位主要在气分，病理因素以湿邪为主；中期阶段(重度萎缩、肠上皮化生)，病位主要在营分，病理因素以气滞痰湿或胃阴不足为主；后期阶段（上皮内瘤变），病位主要在血分，病理因素主要以瘀热为主。朱教授在CAG不同的病理阶段对应中医的不同病位，辨治不同的病理因素，按照病情严重程度分为三期，体现了朱教授分期辨病、证位相应的思想。

2 病证结合，方证相应

朱教授根据自己的前期研究和自身经验将CAG的中医证型主要分脾胃虚弱证、胃阴不足证、肝胃不和证、气虚瘀热证四类，并且将不同的证候对应不同的病理阶段，体现了朱教授“病证结合，方证相应”的思想[3]。具体内容如下：

2.1 脾胃虚弱证（轻度至中度萎缩） 临床主要表现为纳少腹胀，食后尤甚，便溏，肢体困倦，消瘦或浮肿，面色无华，神疲乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱。此证多由饮食不节、过劳忧思、素体虚弱、年老体衰等因素导致脾胃的运化功能减退，治宜健脾益气、和胃化湿,方用木香六君子汤加减。用药：党参15g，白术10g，茯苓 10g，陈皮 6g，法半夏 10g，木香 6g，砂仁 3g，郁金10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，云母石 30g，炙甘草6g等药。其中郁金、莪术、白花蛇舌草、云母石是辨病用药。

2.2 肝胃不和证(重度萎缩) 临床主要表现为胃脘、胁肋胀痛或窜痛，呃逆，嗳气，吞酸嘈杂，饮食减少，情绪抑郁，善太息或烦躁易怒，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。此证多因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃所致。治宜疏肝和胃、柔肝止痛，方用柴胡舒肝散加减。用药：柴胡 10g，陈皮 10g，川芎 10g，枳壳 10g，白芍 10g，香附 10g，郁金10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。

2.3 胃阴不足证(肠上皮化生) 临床主要表现为胃脘嘈杂，饥不欲食，干呕呃逆，口燥咽干，大便秘结，小便短少，舌红少苔，脉细数。此证多因气郁化火，伤津耗液，胃阴受损所致，治当益气养阴、理气健脾。用药：北沙参 10g，麦冬 10g，生地 15g，玉竹 15g，郁金 10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。

2.4 气虚瘀热证（上皮内瘤变） 临床主要表现为胃脘痛热急迫，位置固定不移，口干口苦，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细、涩。此证多由久病失治，气郁化火，气滞、气虚日久而瘀血凝滞，脉络壅阻不通所致，治当益气健脾、活血化瘀，方用仁术健胃汤加减。用药：黄芪 15g，炒白术 15g，薏苡仁 15g，黄芩 10g，当归 10g，赤芍 10g，川芎 10g，三棱 10g，郁金 10g，莪术 10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。

3 辨病择药，协同增效

现代医学认为胃黏膜慢性炎症是由于Hp感染、胆汁反流、药物、自身免疫等多种因素作用的结果，慢性炎症进一步发展，久之导致胃黏膜固有腺体萎缩，胃黏膜变色、变薄、血管显露，胃酸分泌减少，消化功能减弱，胃蠕动功能失调等，从而形成CAG[4]。因此朱教授认为治疗CAG，一方面要消除导致CAG的有害因素，另一方面须营养保护，修复受损的胃黏膜。朱教授在辨证用药的基础上加用一些具有保护和修复胃黏膜的中药，使CAG治疗更加具有针对性。

现代药理学对云母石的研究表明其具有膨胀、吸附和离子交换等独特的理化特性，这些特性能够使云母有效成分可以选择性地吸附在胃肠黏膜表面形成一层保护膜，从而加强胃肠道黏膜的防御机制，减少有害因素对胃肠道黏膜的损害。此外吸附在胃肠道黏膜表面的云母有效成分可以通过促进内源性表皮生长因子（epidermal growth factor,EGF）和黏液的分泌来降低胃肠道通透性，促进前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）的合成，这些机制在保护胃肠道黏膜完整性及修复受损的胃肠道黏膜方面有着重要作用[5]。此外，大鼠的实验表明云母通过增加CAG大鼠胃黏膜单位面积G、D细胞数目，降低生长抑素（somatostotin，SS）的有效血液浓度从而提升了血清胃泌素（gastrin，GAS）的浓度，以促进胃蛋白酶的分泌，纠正胃内低酸环境，发挥其保护胃黏膜、增加胃黏膜血流、促进腺体的再生进而改善胃黏膜炎症反应[6]。朱教授在治疗CAG时，运用云母石剂量通常为30g，是其治疗特色之一。

从广义方面来讲胃癌前病变包括CAG、胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜不典型增生（上皮内瘤变）等疾病[7]。朱教授在治疗CAG方面常选用具有抗癌作用的白花蛇舌草、莪术，若患者消化道肿瘤指标稍偏高但无器质性病变，则加用半枝莲[8-10]。另外朱教授除中药汤剂外，嘱患者服用具有胃黏膜修复和保护作用的替普瑞酮，以及可预防癌变的叶酸片巩固疗效[11-12]。

4 审证求因，治养结合

朱教授认为CAG的治疗是综合性的，适当合理的饮食、良好情绪的调摄、科学的食疗方案在疾病治疗过程中起到非常关键的作用。

亚硝胺、多环芳烃是常见的致癌因素，朱教授在治疗CAG同时告诫患者勿食腌制、油炸之品，多摄入富含叶酸和维生素C的新鲜蔬菜瓜果。叶酸的缺乏容易导致DNA甲基化紊乱和DNA修复机制的减弱，并与人类的肿瘤发生有关，正常人适当补充叶酸可以降低胃癌的发病率[13]。维生素C是一种较好的抗氧化剂，能清除体内自由基，提高机体免疫力，对抗多种致癌物质，另外有研究表明维生素C具有预防胃癌的作用[14]。

中医学认为肝郁克脾，脾虚易致木乘脾土，因此朱教授常嘱患者保持良好的心理状态。CAG的治疗是一个漫长的过程，须戒骄戒躁，循序渐进。另外朱教授推崇食疗，认为治病“三分在治，七分在养”，建议患者平时可用薏苡仁、莲子、芡实、山药煮粥食用，起到健脾益气除湿的功效。

5 验案举例

伏某，女，54岁，2015年10月10日初诊。患者自述上腹胀痛10余年，饭后症状加重，未行系统诊治。平素自服奥美拉唑控制症状，性格较急躁。1个月前因上腹胀痛加重来我院就诊，查电子胃镜示：慢性浅表—萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球部糜烂炎症，Hp（-）。病检示：“胃角”重度萎缩性胃炎，有活动伴轻度肠化；“窦大”、“窦小”中度慢性浅表性胃炎，有活动。今患者来门诊就诊，刻下：精神忧郁，有恐癌情绪，纳食差，大便溏，舌红苔白，脉弦紧。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞，证属肝胃不和、木郁克脾。治宜疏肝健脾、利湿除满，方用柴胡疏肝散加减。用药：醋柴胡 10g，广陈皮 10g，川芎 10g，枳壳 10g，枳实10g，炒白术 10g，云茯苓 10g，炒谷芽 10g，炒麦芽10g，白芍 10g，香附 10g，郁金 10g，莪术 10g，白花蛇舌草30g，云母石30g，炙甘草6g。14剂，水煎服。嘱患者保持情绪稳定，少食腌制之品。叶酸片和替普瑞酮另服。

2015年10月24日二诊：患者诉上腹胀症状稍好转，纳食差，大便稍调。刻下：患者精神佳，面露喜色，舌红苔白，脉弦。朱教授认为白芍属滋阴柔肝之品，有生湿碍脾之嫌，在原方的基础上去白芍，加用广藿香10g，佩兰10g，白扁豆10g，以起芳香醒脾化湿的作用，共14剂，水煎服。

2015年11月07日三诊：患者诉上腹胀、纳食差症状好转，便溏症状改善，睡眠稍差。刻下：患者精神可，舌质淡红，苔薄白。胃不和则卧不安，朱教授在上方基础上加用神曲10g，鸡内金6g，夜交藤10g，合欢皮10g。共14剂，水煎服。

后患者多次来门诊就诊，共服中药8月余，期间为了保证用药的安全性，每2个月对患者进行一次肝肾功能的检查，结果均正常。患者于2016年6月21日复查胃镜示：慢性浅表—萎缩性胃炎。病检示：“胃角”“窦大”“窦小”中度慢性浅表性胃炎有活动。嘱患者保持心情愉快，饮食以新鲜营养易消化之品为宜，后随访半年，患者未有明显不适。

按语：本例中，患者平素性情急躁，易致肝气郁结，清·叶天士[15]在《临证指南医案》中云，“肝为起病之源，脾为传病之所”，“脾宜升则健，胃以降则和”。肝失疏泄，横逆犯胃，肝胃气滞，气机升降失调，导致脘腹胀满。木郁克土，致脾土虚弱，脾失健运，升清降浊失司，则易溏泄、乏力、纳呆等脾虚诸证。治宜疏肝健脾，利湿除满。方用柴胡疏肝散加减。方中柴胡、郁金、香附、川芎疏肝解郁，白芍养血柔肝，枳壳、枳实行气除满，白术、茯苓健脾利湿，炒谷芽、炒麦芽芳香开胃，云母修复保护胃黏膜，莪术、白花蛇舌草防癌。外加口服上文提及对胃黏膜有保护修复作用的替普瑞酮和预防癌变的叶酸片。其后根据患者的症状加减用药。此方体现了朱教授病证结合、中西合参的用药思路。朱教授将辨病与辨证相结合，现代医学与传统医学互补，用之于CAG的治疗，临床取得满意的疗效。

6 结语

CAG作为一种常见的一种消化系统疾病，西医在治疗此病方面缺乏特效药物，中医药结合自身的理论在治疗疗效方面有独特的优势，属于中医药的优势病种。朱方石教授立足于CAG的临床病理特点，按照严重程度分为前、中、后三期，后又结合自身经验和对前人研究的总结，将CAG的中医病位分为气、营、血三类，对应相应的临床病理分期，在此基础上对各个病位（时期）的病理因素进行凝练概括，做到“分期辨病，证位相应”。朱教授根据自己前期研究，将CAG总结为脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证、气虚瘀热证四个证型对应西医不同的病理阶段，将中医的证和西医的病相结合，是为“病证结合，方证相应”。基于现代中药药理研究成果，在传统中医辨证论治的基础上，辨病施药，使用药更加具有针对性。另外科学指导患者膳食，食养结合，畅调情志，身心同治。朱教授运用以上经验对CAG的治疗疗效较为显著，尤其对于中重度萎缩。关于中医药治疗CAG作用机制尚未清楚，目前朱教授课题组已开展了相关实验研究，有望阐明部分作用机制。

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