唐蜀华教授滋阴清热活血法治疗冠心病的经验

2018-01-14吴文松王振兴

浙江中医药大学学报 2018年1期

吴文松王振兴

1.南京中医药大学南京 210023 2.南京中医药大学附属江苏省中医院

唐蜀华教授，主任医师，博士生导师，享受国家政府津贴，是全国名老中医，曾担任江苏省中医院院长，精心研习岐黄之术50余年，医术精湛。唐教授对于冠心病的治疗有独到见解，临床上充分运用中医药治疗的优势。笔者有幸跟随唐蜀华教授侍诊，不断研究、总结，努力挖掘整理老师的学术思想、临床经验和独到见解，受益匪浅。现将其运用滋阴清热活血法治疗冠心病的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 古时医家的认识冠心病是以胸部满闷、咳嗽憋喘、心胸背痛、甚则痛无休止、不得安卧、卒然而亡等为主要临床表现的一种疾病[1]。在中医学中根据其临床表现属于“胸痹”“真心痛”范畴。其实，中医学对胸痹病因病机早有认识，如汉代张仲景在《金匮要略》中归纳胸痹病机为“阳微阴弦”，认为胸中阳气亏虚、阴邪偏盛是胸痹发生的主要病机，强调治疗以宣痹通阳为主；《素问·举痛论》曰“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，认为人体感受寒邪，经脉涩滞不通，气血运行不畅，发为胸痹；《时方歌括》[2]及《医林改错》[3]中提出血瘀是胸痹的重要病机，分别以丹参饮、血府逐瘀汤治疗胸痹在临床取得较好效果；《素问·五脏生成论》曰“心痹，得之外疾思虑而心虚，故邪从之”，认为长期焦虑、紧张，肝气郁滞，肝脏疏泄功能不能正常发挥，血脉运行迟缓，痹阻不通而致胸闷胸痛的发生。

由此可见，历代医家对该病的发病机制做了许多论解，但是尚未完全形成统一认识，临床上采用温经散寒、化痰健脾、活血化瘀、疏肝解郁等方法治疗冠心病虽取得了较大疗效，但仍有许多不足之处[4]。

1.2 唐教授的认识

唐教授以中医基础理论为指导，结合多年临床经验，持续探讨冠心病的发病机制，认为冠心病的发生发展与“虚、瘀、热”关系密切，并指出“阴虚瘀热”是冠心病的重要病机。

1.2.1 虚以阴虚为主《黄帝内经·阴阳应象大论》曰：年至四十，阴气自半，而起居衰矣。冠心病好发于中老年人，人身阳常有余，阴常不足，随着人体的衰老，肝肾阴虚日久，不能滋养五脏，气血化源不足，致使心之阴血亏虚，血脉不充，脉道失濡，气血运行不畅，瘀血内生。病久入络，阻滞气机，壅塞血脉，脏腑蓄热，郁热致瘀。络瘀生热，热蕴成毒，终致瘀热痹阻于心脉，发为胸痹。唐教授指出，在临证中对老年冠心病患者，如单纯以活血化瘀之法可能收效甚微，究其原因大多是忽略了冠心病“阴虚”之本。临床研究亦证实,随着病程的增加，冠心病虚证病例的比例呈增加的趋势[5]。现代医学研究也表明[6]247、[7]，糖尿病、高血压、A型性格、高脂血症等是冠心病的主要易患因素。中医对这些疾病进行研究，认为其均是以阴虚为主要病因。因此，唐教授认为阴虚是贯穿冠心病全过程的重要病因。。

1.2.2 实以瘀热多见冠心病主要与年老体衰、饮食失节、情志失调、劳逸失度、脏腑病变等因素有关[6]248。人至中年，肾元渐亏，阴精虚衰，虚火内炽，灼津炼液，痰滞为瘀；饮食不节，恣食肥甘，嗜烟酗酒，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，雍阻血脉，凝滞成瘀；七情刺激，使脏腑功能紊乱，心肝气火郁热伤阴，则生痰成瘀；过逸少劳，气机不畅，气血涩滞而成瘀。《灵枢》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”可见，痰瘀日久，多兼火毒，火毒而易生变，导致动脉粥样斑块等有形之邪处于不稳定状态，容易发生急性冠状动脉不良事件。唐教授特别指出，动脉硬化过程中的“痰”乃是无形之痰，其本质与一般咳出之有形之痰不同。临床研究也证实了高脂血症与“浊脂”或“痰浊”的关系[8]。因此在病机分析中，主要侧重于瘀热毒，而并不特别强调痰。现代研究表明，血栓形成[9]和炎症反应[10]是冠心病心绞痛的重要病理基础。研究证实，中医的血瘀证与血液高黏状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成等多种病理生理改变有关[11]，炎症反应与传统中医所描述的火、热之邪侵入机体，正邪相争所产生的病理反应过程相似[12]。

因此，唐教授认为阴虚是冠心病发生发展的重要病机，而脉络瘀阻后壅瘀生热化毒为害是冠心病发展的关键环节。阴虚、血瘀、热毒夹杂为患，进而形成动脉硬化斑块[13]，最终导致急性心血管事件的发生。患者通常表现为胸闷、胸痛，心悸气短，疲倦乏力，腰膝酸软，少寐多梦，口干咽涩，头晕目眩，耳鸣、健忘，四肢麻木，舌质紫暗或舌红少苔，脉沉细数涩或弦结代等。

2 治法方药

唐教授认为，阴虚瘀热是冠心病的重要发病因素，因此治疗本病时当注重滋阴、活血、清热、解毒。滋养肝肾之阴以扶正，清热解毒可减轻热毒对人体的直接损害，起到“邪祛正安”与“正胜邪退”的作用。唐教授根据大量文献资料及自身临床经验，在冠心病治疗中探索总结出经验方芦黄颗粒，包含制首乌、制黄精、姜黄、红花、虎杖、漏芦，可以免煎颗粒开水冲服或中药煮沸服用。方以制首乌、制黄精为君药。何首乌温而不燥，补而不腻，黄精药性温和，不燥不烈，二者合用，既能滋补肝肾之阴，又能清热，可以杜瘀之源。臣以姜黄、红花，通利血脉，既能化瘀，又能行气。以漏芦、虎杖为佐，既能清热解毒，又能入血行瘀，可助首乌、黄精滋养肝肾之功，增姜黄、红花通利血脉之效。虽未选用一般宣肺化痰或健脾化湿药，但在滋阴、清解、活血之品中却是选择了具有“降脂”效果的药物，即寓化“无形之痰”之意。现代研究也证明何首乌、黄精、姜黄、虎杖、漏芦具有明显的降血脂、抗动脉硬化的效果[14-18]。全方配伍精妙，针对性强，共达滋养肝肾、清热解毒、活血通脉之效。大量临床和实验研究也证明芦黄颗粒可以降低TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C；可以增加冠脉血流量，改善心肌缺氧；可以减轻血清的炎症反应，使血清Hs-CRP水平表达下降，减少内膜面隆突斑块形成[19-20]。

同时，临证中如伴随有相兼症状，应当辨证选药。对于伴随有气滞症状者，联用柴胡舒肝散，常选舒调气机的柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、芍药等；对于伴随有痰浊证者，联用瓜蒌薤白半夏汤豁痰开结，常选用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、陈皮、石菖蒲等。由于脾为生痰之源，临床可适当配合健脾化湿之品。对于伴随血瘀重证者，常加用乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。对于伴随寒凝心脉证者，联用当归四逆汤，常选用具有温散寒邪、通阳止痛的桂枝、细辛等。由于寒邪可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。对于伴随有气虚症状者，常加用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等补养心气，鼓动心脉。气虚显著者可少佐肉桂，补少火而生气。对于伴有真阴欲竭者，当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴，并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴之品敛其阴。对于伴随有心阳不振者，常选用人参、附子、桂枝、甘草等补益阳气，温振心阳。唐教授特别强调，临证中对于冠心病急性冠脉综合征，尤其是斑块破裂，血小板活化聚集导致的急性心肌梗死，考虑到有形之瘀塞不能速化，建议先行冠脉造影，必要时行介入治疗，急则治其标，待瘀塞的脉络开通后，再行中医药从本辨证治疗。

3 病案举隅

患者，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛1月”于2016年8月5日就诊。患者既往有高血压病、冠心病、高脂血症病史，平素服用“阿司匹林、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、厄贝沙坦”。日常血压波动在140～150/80～85mmHg。冠心病于5年前行经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)治疗，植入支架2枚。刻下：胸痛时作，伴胸闷心慌，口干烦躁，神疲乏力，夜寐欠安，腰酸背痛，双下肢轻度水肿。舌红，苔黄，脉浮数，舌背静脉曲张。查体：BP，150/80mmHg；HR，88 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。西医诊断：冠心病心绞痛 PCI术后，高血压病，高脂血症。中医诊断：胸痹心痛病，证属肝肾阴虚，瘀热内蕴，心脉不畅。治宜滋养肝肾，清热解毒，活血通脉。处方：黄精（蒸制）20g，何首乌 20g，漏芦 10g，虎杖 15g，姜黄 10g，红花 15g，炙黄芪 20g，党参 20g，川芎 15g，当归 15g，五味子 12g，麦冬 12g，酸枣仁 15g，合欢皮15g，益母草15g，半枝莲15g。共14剂，水煎服，每日1剂。2016年8月19日二诊：患者服药14剂后胸闷、胸痛、心慌、气短、口干烦躁、夜寐均有所减轻，双下肢水肿不显，舌淡红，苔黄腻，脉浮。前方去益母草、半枝莲，共14剂继服巩固。2016年9月2日三诊：患者诸症均较前明显好转，前方14剂巩固疗效。

按：唐教授认为，冠心病常常好发于中老年人，男性发病率高于女性。冠心病发病前患者常有高血压、高脂血症、糖耐量异常、腹型肥胖、抽烟酗酒等危险因素。本例患者老年男性，年过六旬，阴气渐亏，心失所养，心气阴两虚，行血无力，瘀阻脉络，郁而生热，心脉不畅，发为此病。唐教授认为，在对冠心病治疗的过程中，要兼顾相关的兼症，故选用芦黄颗粒联合黄芪生脉饮益气养阴，清热解毒，活血通脉，同时配伍益母草、半边莲利水消肿，酸枣仁、合欢皮养心安神药。全方针对本虚标实辨证施治，以期达到标本兼治的目的。

4 总结

随着人们生活质量的提高以及生活方式的改变，冠心病的发病率呈逐年上升趋势，发病年龄逐渐年轻化。根据国家卫生计生委发布的2015年死亡统计数据，心血管疾病死亡占主要疾病死因首位，预计未来二十年内还会继续增加[21]。中医药治疗冠心病的目的在于改善患者的症状，提高患者的生活质量，减少西药的用量和毒副作用，改善患者的预后效果。唐教授从事临床数十载，结合现代医学检查结果进行辨证论治，提出“阴虚瘀热”是冠心病的重要病机，注重滋阴清热活血疗法，其自拟芦黄颗粒也验证了具有较好的临床效果。临证中可根据患者相兼症状酌情配伍益气、温阳、理气、化痰、行气、止痛、散寒的中药，以求标本兼治之效。唐教授以滋阴清热活血为主，辅以辨证选药，极大地改善了冠心病患者的生活质量，明显缓解了患者的临床症状，丰富了中医药治疗冠心病的理论基础，为冠心病的中医中药治疗提供了宝贵的经验。

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