董幼祺教授运用升清运脾法调治小儿热恋伤阴型病毒性肠炎临证经验

方立静 董幼祺（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.宁波市中医院

小儿病毒性肠炎(Viral enteritis，VE)是儿科常见消化系统疾病，主要是婴幼儿受到病毒感染而出现一系列的肠道症状，多急性起病，临床表现为大便次数增多，腹泻水样或蛋花汤样便，伴发热、呕吐、食欲不振等症状，严重者出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。小儿病毒性肠炎发病年龄多在6个月至3岁，约占腹泻患儿50%～80%[1]。本病为自限性疾病，但由于该病起病急，病程长，再加之小儿病情变化迅速，若治疗不及时或治疗不当，致病情迁延，极易导致失水，出现电解质紊乱，甚至危及生命。西医针对病毒性肠炎中期这一临床阶段，采取抗病毒、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等措施，虽然有一定疗效，但在改善患儿整体症状及缩短病程等方面仍有相对的不足，从而对患儿的生活质量、生长发育造成一定的影响。中医治疗该病的优势在于初期，若治疗及时，则可湿热得除而泄泻得愈，中、后期阴液耗损明显，在辨清其湿热留恋、阴液耗伤孰轻孰重的情况下（必要时配合西药治疗），临床应用每收良效。

董幼祺教授是国家级非物质文化遗产董氏儿科第六代传人，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国及浙江省名老中医药工作室、上海“海派中医流派——董氏儿科”建设项目专家，从医40余载，注重理论与实践的紧密结合，同时师古创新，形成了董氏儿科较为完整的理论体系和治疗风格，对某些疾病的治疗有自己的独到之处。董幼祺教授在治疗小儿病毒性肠炎方面有丰富的临床经验，特别对该病中期的热恋伤阴型，运用升清运脾法治疗效果十分明显，有的不需要辅以输液即可取得良效。

1 阴津耗伤，湿热迁延为其主要病因病机

祖国医学虽无“小儿病毒性肠炎”病名，但因其以腹泻为主要症状，故属祖国医学“泄泻”范畴。又因小儿病毒性肠炎好发于秋末冬初季节，故中医学又称为“秋季腹泻”。董师结合自己多年临床经验，针对浙东地区小儿病毒性肠炎发生的病因病机及临床表现，提出小儿病毒性肠炎分为三期：初期多湿热之邪为患；中期多由初期发展而来，其病因病机为湿热留恋，阴津初伤；后期则为阴津亏损。

董师认为小儿病毒性肠炎属中医“小儿泄泻”中“湿热泄泻”的范畴。有研究表明小儿病毒性肠炎一年四季均可发病，其中秋季出现湿热泻最多，其次为冬季，春夏季节比较少[2]。董师认为小儿为稚阴稚阳之体，脾本不足，“肌肤嫩，神气怯”，适应外界环境及抵御外邪能力较弱，易于遭受外邪侵袭。秋令主湿，又浙东地区气候炎热，雨水较多，热气下迫，湿气上腾，湿热交蒸，蕴结脾胃，致脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，湿热下迫大肠而见泄下急迫、泄泻不止。正如《温热经纬》云：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”[3]又热为阳邪，其性燔灼趋上，热邪侵入，热淫于内，一方面迫津外泄，使气随津泄而致津亏气耗，另一方面则直接消灼煎熬津液，耗伤人体的阴气。小儿为纯阳之体，脏腑薄，藩篱疏，具有“阳常有余，阴常不足”的生理特点及“发病容易，传变迅速”的病理特点，“且小儿泄泻又易于损伤气液，故如病情较重，常可发生伤阴、伤阳”[4]的变证。湿为阴邪，吴瑭《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻。”[5]46湿性黏滞，从字面上理解，“黏”即黏腻，“滞”即停滞，究其含义包括两个方面:一是症状的黏滞性，多表现为黏滞而不爽，如大便黏腻不爽以及分泌物或排泄物黏浊等；二为病程的缠绵性，如病程较长或反复发作。湿邪易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，致疾病缠绵难愈。湿为阴邪，其性黏滞；热为阳邪，其性燔灼趋上，湿热相合，热为湿阻而致阴液耗伤更甚，湿得热蒸而致疾病缠绵不愈，湿热不去而阴津已伤，从而出现中期湿热留恋而阴津已伤这一临床阶段。

2 升清运脾法理论探微

《素问·经脉别论》云“脾气散精，上归于肺”，而《素问·刺禁论》又云“脾为之使”，后世医家据此将脾的这一功能和特性归纳为“脾主升清”[6]。脾主升清，主要强调脾气的特点以上升为主。“升”即上升，“清”指水谷精微等营养物质。脾的升清功能，对人体气血津液的生成和输布具有重要的作用，这一生理特点决定脾以升为健。然小儿脾常不足，脾胃虚弱，故常致湿邪困脾，脾弱不能升清，精微下流而见便溏。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”张隐庵《本草崇原》：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术。”[7]首见“运脾”一名。近代医家江育仁教授提出“脾健不在补贵在运，”[8]阐述了“运脾”的观点。脾主运化，以运为贵，若湿困脾胃，脾运失职，气机不畅，清浊不分，则泄泻作。以小儿阳常有余、阴常不足之体，湿热之邪侵袭，内蕴化火化热，暴泄或泄泻日久，最易伤津耗液，损伤脾阴，故《温病条辨》说“寒湿多伤脾胃之阳，湿热多伤脾胃之阴。”[5]76小儿病毒性肠炎中期热恋伤阴证形成的病因病机主要为湿热迁延，阴津耗伤，故董师针对这一特点，结合小儿自身的生理特点，采用养阴运脾、升清降浊之法，并自拟升清运脾汤治疗该病症，切中小儿病毒性肠炎中期的机理，不仅能有效的治疗患儿泄泻的症状，缩短病程，同时也有助于小儿脾胃功能的整体恢复。

3 升清运脾汤组方分析

升清运脾汤方药组成：黄连1.5g，炒金银花6g，葛根 5g，乌梅 5g，石榴皮 5g，荷叶 10g，扁豆衣 10g，山药10g，生甘草3g。本方升清降浊、养阴运脾、固肠止泻，适用于热恋伤阴型小儿病毒性肠炎的治疗。方中黄连为治泄要药，功善清热燥湿，合炒银花增加洁肠之功，石榴皮涩肠生津，乌梅酸甘化阴以生津，荷叶、葛根升清气，扁豆衣、山药健运脾胃，甘草调和诸药。诸药配伍，可起升清运脾、生津固涩之功。若患儿便带黏液，舌苔薄腻，加马齿苋、黄芩以清热化湿；舌苔薄腻兼食积，加炒山楂、炒谷芽、炒麦芽等健脾消食和胃之品；胃中作恶，加藿香健脾化湿，理气和胃；口干，舌红少津，加石斛、天花粉等酸甘化阴之品以养津液。

4 典型病例

患儿刘某，男，1岁，2016年12月12日初诊。便泄稀水已有5天，日10余次，酸臭不化，舌苔薄黄，小便短少。实验室检查：血常规正常，大便常规正常，轮状病毒+腺病毒测定示轮状病毒阳性。西医诊断：轮状病毒性肠炎。中医诊断：小儿泄泻病（热恋伤阴证）。治拟养阴运脾、升清降浊，升清运脾汤方主之：黄连1.2g，炒银花 6g，葛根 5g，乌梅 5g，炒石榴皮 5g，荷叶10g，扁豆衣10g，山药10g，生甘草3g。3剂，日1剂，水煎服。12月15日二诊：便泄次减，日3～4次，稀糊不化，小溲渐长，纳谷一般，舌苔薄黄，治以健脾益气、和胃生津。处方：党参6g，白术6g，茯苓10g，甘草3g，葛根 5g，藿香 6g，木香 3g，炒银花 6g，扁豆衣 10g，炒石榴皮5g。3剂，日1剂，水煎服。12月18日三诊：泄泻已和，纳谷一般，舌苔薄净，治以原法。处方：党参6g，白术 6g，茯苓 10g，甘草 3g，葛根 5g，藿香 6g，木香3g，扁豆衣10g，炒麦芽10g。5剂，日1剂，水煎服。12月22日四诊：泄泻已和，实验室检查未见明显异常，唯纳谷一般，后期再以调理脾胃之剂以收功。

按：该患儿便泄稀水已有5天，且见舌苔薄黄，小便短少，此为邪热迁延，湿热不清，水液耗损，阴津受劫，故治以养阴运脾、升清降浊。方中黄连为治泄要药，功善清热燥湿，合炒银花增加洁肠之功，乌梅、石榴皮涩肠生津，荷叶、葛根健脾升清，扁豆衣、山药健运脾胃，甘草调和诸药。3剂后便泄次减，小溲渐长，此为邪热渐除，阴津渐复，药已显效，故治以健脾益气，和胃生津。方予七味白术散加减，再酌加炒银花清热燥湿，扁豆衣健脾生津，炒石榴皮涩肠止泻，复予3剂后患儿泄泻和，纳谷正常，治以原法以巩固之。

4 体会

小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，又智识未开，不知调摄，易于感触，若饮食不节或防护不周，易被湿热之邪所袭，且小儿阳常有余、阴常不足之体，罹病之后，极易伤阴耗液。董师认为小儿病毒性肠炎发生发展的主要致病因素虽为湿热之邪，但究其根本，则多为脾胃运化失调之故。董师结合多年临床经验，针对小儿病毒性肠炎中期的病理特点，再结合小儿自身的生理特点，采用养阴运脾、升清降浊之法，自拟升清运脾汤调治该病，明显缓解患儿的临床症状，缩短疾病的病程。小儿脏器清灵，脾胃脆弱，因此董师采用方药力求精简，在有效调治该病的同时又固护小儿脾胃之气，体现了《景岳全书·小儿则》“小儿之病，其脏器清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”[9]这一观点，同时也充分体现出董师对该病中期治疗的独到之处，值得总结、借鉴并推广。

[1]查东晓.中西医结合治疗小儿病毒性肠炎49例[J].中国中医药现代远程教育，2013，11(22)：56.

[2]曹宏，周鹏，陈鲁.小儿轮状病毒肠炎发病特点及中医辨证规律研究[J].湖南中医杂志，2012，28(5)：6-9.

[3]王士雄.温热经纬[M].北京：中国中医药出版社，2007：135.

[4]郭小华，赵语华，贾海荣，等.小儿病毒性肠炎治疗浅识[J].河北中医，2008，30（7）：715-716.

[5]吴塘.温病条辨[M].福州：福建科学技术出版社，2010：46-76.

[6]叶庆莲.脾主升清论[J].山东中医药杂志，2001，20(11)：643-645.

[7]张志聪.本草崇原[M].北京：中国中医药出版社，2008：4.

[8]江育仁.脾健不在补贵在运[J].上海中医药杂志，2002，28(1)：4-7.

[9]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991:899.