《黄帝内经》“五实”“五虚”的涵义及其临床指导意义

曾耀明 郑红斌

1.浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053 2.浙江省温州市中医院

“五实”“五虚”首见于《素问·玉机真藏论》，该篇最早论述了“五实”“五虚”的概念、病机、治疗原则及预后，对中医临床实践很有指导意义，同时对后世医家产生深刻影响，但易被现代医家所忽视，本文拟就其内涵、外延及对临床的指导意义探讨如下。

1 “五实”“五虚”的涵义

《素问·玉机真藏论》云：“黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实、五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此为五实；脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此为五虚。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗后得利，则实者活。此其候也。”此段条文较全面论述了“五实”“五虚”的症状、病机、预后及治疗原则等内容，为后世临床虚实危重病证的应用奠定了基础。

1.1 五实的症状病机 五实指脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀等症状，是临床危重症，病机当为五脏受邪，邪气闭阻，阳热亢盛，充斥于表里，邪热内闭，而耗伤阴液，以致阴竭阳越而外脱。历代医家对此认识较为一致，以明代医家张景岳阐述较为详细，其在《类经》说：“实者，邪气盛实也。脉盛者，心所主也。皮热者，肺所主也。腹胀者，脾所主也。前后不通，肾开窍于二阴也。闷瞀者，肝脉贯膈，气逆于中也。”[1]同时，对“五实”的症状，张景岳还在《景岳全书·传忠录（上）》作了补充“，心实者，多火而多笑；肝实者，两胁少腹多有疼痛，且复多怒；脾实者，为胀满气闭，或为身重；肺实者，多上焦气逆，或为咳喘；肾实者，多下焦壅闭，或痛或胀，或热见于二便”[2]。经文所言以及张景岳的补充阐发，对后学者认识与把握五实病证很有指导意义。

1.2 五虚的症状病机 五虚则指脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入等症状，亦为临床危重症，病机以五脏真阳微弱，真阴枯竭为主。张志聪《黄帝内经素问集注》说：“脉细，心气虚也；皮寒，肺气虚也；肝主春生之气，气少，肝气虚也；泄利前后，肾气虚也；饮食不入，脾气虚也。”[3《]景岳全书-传忠录（上）》补充了相关症状“：心虚者，阳虚而多悲；肝虚者，目（chong）无所见，或阴缩，筋挛而善恐；脾虚者，为四肢不用，或饮食不化，腹多痞满，而善忧；肺虚者，少气息微，而皮毛燥涩；肾虚者，或为二便不通，或为二便失禁，或多遗溺，或腰背不可俯仰，而骨酸痿厥。”[2]经过张景岳的补充，让“五虚”症状可辨可识。

1.3 “五实”“五虚”的预后判断、治疗原则 《黄帝内经》（以下简称《内经》）“五实”“五虚”的预后判断及治疗原则，对后世医家临床辨证应用具有较好的启发。金代医家张从正的《儒门事亲》说：“夫五实者，谓五脏皆实也；五虚者，谓五脏皆虚也。腑病为阳，易治而鲜死；脏病为阴，难治而多死……夫五实为五脏俱太过，五虚为五脏俱不及。《内经》言此二证皆死，非谓必死也，谓不救则死，救之不得其道，亦死也……夫浆粥入胃而不注泄，则胃气和，胃气和则五虚皆实也，是以生也；汗以泄其表，利以泄其里，并泄则上下通，上下通则五实皆启矣，是以生也。”[4]张介宾的《类经》提出：“五实者，五脏之实也。五虚者，五脏之虚也。五实五虚具者，皆死。然气虚至尽，尽而死者，理当然也。若五实者，何以亦死？盖邪之所凑，其气必虚，不脱不死，仍归于气尽耳。”[“1]五实”“五虚”的治疗原则，“五实”证治疗关键应以祛邪为主，使邪有出路，邪去正安，正如《素问·阴阳应象大论》的“其实者，散而泻之”，并提出“汗而发之”“渍形以为汗”“引而竭之”等多种治法；而“五虚”证的治疗宜用补法，或补气，或补血，或补五脏，或补阴阳，而滋补的关键在于恢复胃气和固护精气，胃气得复，生气可存，虚者得以补充，因而可以转危为安，如《素问·至真要大论》的“劳者温之”“损者温之”等等。绍兴名医丁伯荪的《医理衡正》说：“五实、五虚，皆死候也。但能医治得法，虽困亦可挽救。经言：‘浆粥入胃，泄注止，则虚者活。’是言治虚之法，必先扶其本，浆粥入胃，则脾土将复，泄既止，则肾水渐固，虽犯虚死之条，则亦可以回生。经言‘身汗得后利，则实者活’，是言治实之法，汗下为要。身既得汗，则表邪解，后既得利，则里邪去，虽犯实死之条，邪退则活矣。”[5]上述几位名家不但理论扎实，临证经验丰富，对经文理解非常透彻，阐述也是有理有据。

2 “五实”“五虚”的临床指导意义

《内经》“五实”“五虚”虽言简意赅，但内涵丰富，寓意深远，其对临床的指导意义主要体现在以下三个方面。

2.1 奠定中医虚实辨证的基础 虚与实是中医学里两个相互对立但又有机联系的病机概念，是辨别邪正盛衰的两个纲领。《内经》“五实”“五虚”全面地阐述了五脏病变的虚实病机，是中医最早的五脏实证、虚证分型，并奠定了中医虚实辨证的基础，对后世医家辨别疾病的虚实，了解邪正的盛衰，以及采取正确的治法提供依据。如张介宾《景岳全书-传忠录（上）》云：“凡欲察虚实者，为欲知根本之何如，攻补之宜否耳。”[2]丹波元坚的《药治通义》提出：“为医之要，不过辨病之虚实也已。虚实之不明，妄下汤药，则冰炭相反，坐误性命，是以临处之际，不容毫有率略矣。”[6]虚实一直贯穿于《内经》全书，如《素问·通评虚实论》的“邪气盛则实，精气夺则虚”，最早明确提出邪气亢盛则实、精气不足则虚的病机变化，并以其虚实作为纲领统领临床辨证论治。《内经》“五实”“五虚”是五脏疾病危重时的典型表现，为后世医家在临床虚、实辨证运用上奠定了基础。张介宾就在此基础上拓展出表里、气血、脏腑、阴阳之虚实等。《景岳全书·传忠录（上）》云：“虚实者，有余不足也。有表里之虚实，有气血之虚实，有脏腑之虚实，有阴阳之虚实。凡外入之病多有余，内出之病多不足。”[3]

2.2 指导中医临床危重急症的诊疗 《内经》中提出的“五实”“五虚”系临床危重症，对临床判断病情及治疗很有指导意义。“五实”“五虚”之所以出现病重不治，源于一为邪盛猖獗，遍扰五脏，一为正气虚衰，五脏失守。临床运用时应视其邪正的盛衰程度而确立正确的治疗措施，如果仅仅表现为面色苍白，乏力，少气，精神萎靡，泄泻，畏寒，头晕眼花，腰腿酸软乏力，盗汗，脉细等虚证，或者面色通红，呼吸气粗，脉盛有力，腹胀，小便不通，大便秘结等实证，未必是死症。而如果出现冷汗、肢厥、面白、目合口开，二便失禁，脉微或身热烦渴、唇焦面赤、脉数疾、汗出如油等亡阳亡阴重症，或者表现为高热、肢厥、神昏，烦燥不安等实证则当属危候。同时《内经》所提出的“五实”“五虚”治疗大法，对后世危重病的诊治也具有重要指导意义。经文所谓“浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗后得利，则实者活”，提示临床对实证治疗的关键是要使邪有出路，对虚证的治疗关键是在于恢复胃气，为后世对虚实两证的辨证奠定了基础。在具体应用上，攻补须根据病情、时机灵活应用，方能收到疗效，挽救生命。

2.3 揭示虚实病证辨治中胃气的重要性 人以胃气为本，胃气是指脾胃运化水谷之精气，为五脏之根本。如《素问·玉机真藏论篇》：“五脏者，皆禀气于胃。胃者五脏之本也。”虚实二证的可治与否以及其临床转归，一个重要方面是取决于胃气的有无。《内经》在“五虚”“五实”治疗上也体现了无论祛邪还是扶正，均需时时顾护胃气为先的原则，体现了”有胃气则生，无胃气则死”的重视脾胃的学术思想，给后世医家重视胃气以重要启迪。如金元四大家之一的李东垣作为 “补土学派”创始人，重视胃气与元气的关系，创立了“脾胃内伤，百病由生”学说[7]。金代医家成无己在《伤寒明理论》中也说：“药之所以能胜邪者，必待胃气施布，药力始能温汗吐下之以逐其邪气；邪气胜，胃气绝者，汤药纵下，胃气不能施布，虽神丹其能为效也？”[8]周学海在《读医随笔》说：“病之实，实有百也，病之虚，虚有百也；实之泻，泻有百也，虚之补，补有百也。而大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。”[9]说明在临床上对于虚实病证的辨治既要注重驱逐邪气，更要注重保养胃气，使虚者保留生机。

可见，《内经》“五实”“五虚”的经文涵义丰富，奠定了中医虚实辨证的基础，并提出诊断疾病时要注意根据症状变化及时判断疾病的进退和预后，同时揭示了治疗实证与虚证的基本原则和途径，提示在临证时应当灵活选择祛邪、扶正治法，且在诊治过程中特别强调要重视、培育胃气，这些诊治思想对中医临床特别是急重症的治疗上有很大的指导价值，值得认真继承与发扬。

[1]张景岳.类经[M].北京：中国医药科技出版社，2011：245.

[2]张景岳.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1959：24-25.

[3]张志聪.黄帝内经素问集注[M].上海：上海科学技术出版社，1959：83.

[4]张子和.儒门事亲[M].太原：山西科学技术出版社，2009：55.

[5]丁伯荪.医理衡正[M].绍兴：浙江嵊县中医院，1983：5-6.

[6]丹波元坚 药治通义[M].北京：学苑出版社，2008：101

[7]陈震萍，沈丹，牟重临.论李东垣脾胃学说的核心思想[J].浙江中医药大学学报，2016，40（12）：910-913.

[8]成无已.伤寒明理论[M].北京：中华书局，1985：13.

[9]周学海.读医随笔[M].北京：中国中医药出版社，1997：55.