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郑启仲教授运用经方治疗寒热错杂类儿科疾病经验探讨

2018-01-14葛国岚韩雪孙凤平郑启仲指导

浙江中医药大学学报 2018年2期
关键词:升麻干姜泻心汤

葛国岚 韩雪 孙凤平 郑启仲(指导)

郑州儿童医院 郑州 450053

郑启仲教授为第三、四批国家名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事儿科临床、教学、科研多年,推崇仲圣,致力于经方的学习、研究。笔者跟随郑师学习多年,睹郑师用经方治疗小儿疑难、重症疾病取奇效之病例甚多,现将郑师应用小青龙加石膏汤、半夏泻心汤、乌梅丸、麻黄升麻汤治疗儿科寒热错杂类疾病经验总结分析如下。

1 小青龙加石膏汤加减治疗肺炎喘嗽案

张某,男,11个月,2016年12月5日初诊。主诉:发热咳嗽4天,喘息2天。4天前发热,低热伴咳嗽,2天来咳嗽加重,伴喘息,热峰39℃,每日1到2个热峰,伴流清涕,无汗,于当地服药物治疗效不佳。诊见:精神一般,咽红,双肺呼吸音粗,可及大量中细湿啰音,喘鸣音,大便糊状,每日1次,舌淡、苔腻微黄。查血常规示病毒感染,胸片示支气管肺炎。家属要求中药治疗。西医诊断:支气管肺炎。中医诊断:肺炎喘嗽。辨证:风寒闭肺,寒饮化热。治法:宣肺解表,温肺化饮,清解郁热。方药:小青龙加石膏汤。麻黄6g,桂枝6g,法半夏 6g,细辛 3g,五味子 6g,白芍 6g,干姜 6g,生石膏30g,桑白皮10g,蜜款冬花10g,甘草3g。中药颗粒剂,1剂,分为2日服,每日服2次,开水冲服。12月7日复诊,热退,咳嗽喘息减轻。诊见:精神一般,咽红,双肺呼吸音粗,肺部湿啰音、喘鸣音稍减少,大便正常,舌淡、苔腻微黄。上方继服1剂(分为2日服)。咳嗽减轻,咽红好转,双肺听诊湿罗音、喘鸣音明显减少,纳食量少,舌淡苔白。上方改干姜3g、生石膏20g,加茯苓10g、陈皮6g,2剂,1剂分为2日服,每日服2次,开水冲服。4日后再诊,已无喘息,偶咳,有痰,大便正常,予苓桂术甘汤、二陈汤2剂而愈。

按:患儿发热、流清涕、无汗、舌淡为外寒之象,便溏、肺部大量中细湿啰音为内饮之象,咽红、苔黄腻为郁热之症,咳喘为肺失宣降之症。证属外寒内饮兼有郁热,方选小青龙加石膏汤。本方以小青龙汤散寒化饮,加石膏清解郁热,具有散寒饮而不助热、清热而不伤阳之功,主证为外寒、内饮、郁热。外寒主要见症为发热、恶寒、无汗、头身疼痛、清涕、脉浮紧,内饮主要见症为咳吐清稀泡沫样白痰、舌淡、苔白滑或白腻、脉弦,郁热主要见症为咽部红肿、烦躁、舌红、苔白或舌淡、苔黄腻、脉数。由于婴幼儿不能自述不适,且脉诊多不配合,多不能自行咳痰,如听诊闻及双肺较多的中、细湿啰音或反复粗大湿啰音,可判断为内饮[1]。郑师认为本方为化饮良方,应用时不必局限于外寒。对于内饮停著疾病如小儿肺炎、喘息疾病,无论新病、久病肺部湿啰音较多者或啰音久不消,而无明显体虚者,皆可考虑应用本方。热饮者可应用原方,热重者亦可加石膏用量;寒饮者可去石膏,或酌减石膏用量;痰饮胜者,可取“三子养亲汤”意加白芥子;对久病气虚或素体虚弱者,可加人参、黄芪益气之品;对邪气伤正,舌红苔少者,可酌加人参、麦冬、熟地、当归等养阴润燥之品。

2 半夏泻心汤加减疗腹痛案

张某,男,5岁,2016年11月6日初诊。主诉:间断脐周疼痛3月余。病史:患儿3月来间断肚脐周围疼痛,痛疼时间无规律,进食凉食后易痛。于外院查腹部彩超示肠系膜淋巴结肿大。曾服用中西药物效果不佳。诊见:精神一般,纳食量减少,腹软,肚脐周围压痛,大便正常,舌红稍暗,苔白腻,脉滑数。中医诊断:腹痛。西医诊断:肠系膜淋巴结炎。辨证:脾胃虚弱,寒热错杂。治法:平调寒热,理气止痛。方药:党参 10g,黄芩 10g,黄连 3g,法半夏 6g,干姜 6g,炙甘草3g,大枣 10g,丹参 10g,檀香 6g,砂仁 6g。中药颗粒剂4剂,每日1剂,分2次开水冲服。服后疼痛减轻,疼痛发作次数明显减少,纳食增加。上方继续服用一周而愈。

按:患儿纳少、进食凉食后易腹痛、舌苔白腻为脾胃虚寒之象,舌红、脉滑数,为湿热之象,证属寒热错杂,方选半夏泻心汤。《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本方病机为误下后脾气受伤,外邪入里,寒热错杂结于中焦成痞。仲景之方,意理深奥,临症重在用其意。小儿脾常不足,饮食无节,脾胃受损,清阳不升,阳郁化热,浊阴不降,阴聚生寒,寒热互结于中焦则病症丛生,即可致痞,亦可阻滞气机致胃脘痛、腹痛。郑师认为小儿慢性胃脘痛、腹痛,寒热错杂之症最为多见,常以半夏泻心汤取佳效。本方以人参、大枣、炙甘草、干姜益气温中,芩、连清热除湿,半夏散结除痞调和阴阳,全方寒热并用,标本兼顾。痛疼重者可加芍甘汤、木香理气止痛,对病久瘀血者可合丹参饮,对偏热者可加大芩、连用量,寒重者可加大干姜用量或合桂枝、乌药,有痰者可加瓜蒌,痰湿胜可合二陈汤,食滞者可合保和丸。

3 半夏泻心汤加减愈泄泻案

李某,男,3岁,2015年11月1日初诊。主诉:呕吐、腹泻、腹痛5天。病史:患儿5天来泄泻,大便4到6次每日,黄色糊水样便,伴呕吐,呕吐3到4次,为胃内容物,量一般,时有肚脐周围疼痛,病初发热1天,小便量稍减。于外院查血常规示无异常。曾口服药物1天、输液3天效不佳(用药不详)。诊见:精神尚可,口唇稍干,纳食量减少,腹胀,时有肠鸣,舌稍红,苔黄腻稍厚,脉滑数,关脉无力。中医诊断:泄泻。西医诊断:腹泻病。辨证:湿热中阻,脾胃虚弱。治法:清化湿热,健运脾胃。方药:太子参6g,黄芩10g,黄连3g,法半夏 6g,干姜 2g,生姜 2g,炙甘草 3g,乌梅 10g,茯苓 10g,陈皮6g,焦山楂 10g,砂仁 3g,车前子 10g(包)。中药颗粒,2剂,每日1剂,分2次开水冲服。11月3日复诊,大便2次每日,腹痛、呕吐止,纳食增加,舌淡红,苔腻,脉滑。继服2剂,每日1剂,分2次服,开水冲服,诸症愈。

按:患儿舌苔黄厚腻、脉滑数为湿热之象,纳少、肠鸣、关脉无力为脾胃虚寒之象,腹胀为脾虚失运、邪聚中焦之症。病机为中焦失运、清阳不升而降所致泄泻,浊阴不降而升发过度所见呕吐。证属湿热中阻、脾胃虚弱、寒热错杂。半夏泻心汤方可清热利湿,温中健脾,调和寒热,复中焦之升降。本方清热而不伤阳,温中却不助热,祛邪更兼扶正,合小儿易虚易实、易寒易热之病理特点,灵活应用,对湿热主症引起的呕吐、腹泻有良效。对舌苔厚者,可去大枣以防中焦之壅滞,加焦山楂等消滞之品;对泄泻水样便者,可加车前子、茯苓等利湿之品;腹痛重者,可加木香、砂仁理气之品;呕吐、肠鸣者,干姜、生姜并用;呕吐重者,可取连苏饮意,加与黄连等量苏叶;热重寒轻者可减干姜之用量或代之于生姜以利湿而不助热,亦可加黄芩、黄连之用量;湿重热轻者,可减黄芩、黄连之量;口渴喜饮者,可合七味白术散健脾生津。

4 乌梅丸治疗泄泻案

吕某,女,6月,2015年4月6日初诊。主诉:腹泻一月余。大便每日3~5次,呈黄色糊水样便,近一周来腹泻加重,大便6~8次,时夹脓血,母乳喂养,吃奶可,时有烦躁哭闹,面色黄,手足稍凉,指纹紫滞,肛周红,舌淡红,苔腻微黄,脉无力。中医诊断:泄泻。西医诊断:腹泻病。辨证:寒热错杂,邪陷厥阴。治法:缓肝调中,清上温下。方药:乌梅10g,黄连3g,黄柏6g,附片 3g,干姜 3g,肉桂 3g,细辛 3g,花椒 3g,人参 5g,当归10g。中药颗粒剂,1剂分3天服,1天服2次。4月9日复诊:上药服后大便次数减少,每日3~4次,肛周红肿好转,舌淡红、苔白腻。守方2剂,1剂分3天服,1天服2次。4月15日三诊:大便每日1次,肛周不红、舌淡红、苔薄白。与附子理中汤加黄连,2剂,1剂分3天服,1天服2次。诸症皆愈。

按:本病患儿邪陷厥阴肝经,肝藏相火,郁而化热,则烦躁哭闹,郁热循肝经至阴器,见肛周红肿,痛疼;肝失疏泄,肝木伐土,则脾胃失和,清阳不升致泄泻;而相火内郁不能外达,则四肢冷[2];肝肾同源,同寄相火,肝阳内郁,致肾阳不足,温煦无力,清阳不升,则久泄。证属上热下寒。乌梅丸出自《伤寒论》之厥阴病篇,方中辛热、寒苦之药杂用,有清肝经之热、温脾肾之寒之功,且有升降气机之效。尤在泾云:“……若以寒之逆,则寒下转中,或仅投温剂,则必格拒而不入,故以黄连之苦,以通寒格,参姜之温,以复正气而逐阴也。”此方可用于儿科久泄、久利见脾肾虚寒、肝经湿热之证。脾肾虚寒之象可见纳少、肠鸣、腹胀、呕吐、肢凉、脉沉细,肝经湿热之象可见腹痛、口苦、咽干、便下粘液、赤白利、肛周红肿、苔黄腻。临症用原方常可取佳效,亦可据寒热虚实轻重,调整寒凉药物黄连、黄柏,温热药物干姜、附子、细辛、花椒,补益药物人参、炙甘草用量。

5 乌梅丸治类百日咳综合症合并泄泻案

张某,男,9月,2016年9月10日初诊。主诉:咳嗽3周,腹泻10天。患儿3周前咳嗽,病初单声咳嗽,近十天来咳嗽加重,呈阵发性、痉挛性咳嗽,咳嗽剧烈时憋气、两腮红,可咳出少量粘痰,10来伴腹泻,大便5~8次每日,黄色水样便,量多少不等。于当地口服药物、住院治疗,住院药物静点头孢他啶、红霉素一周效不佳。每日阵发性、剧烈咳嗽约10余次,夜间咳嗽为重。查体:精神欠佳,面色黄,鼻根青,咽红,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,吃奶量减少,腹胀,肛周皮肤红肿,舌红、苔白腻、指纹紫滞。追问病史知平素易手足凉。中医诊断:顿咳,泄泻。西医诊断:类百日咳综合症,腹泻病。中医辨证:厥阴病(肝经郁热、肝火犯肺、脾肾虚寒)。治法:养肝泄火,温补脾肾。方药:乌梅 10g,黄连 3g,黄柏 6g,附片 3g,干姜 3g,肉桂3g,细辛 3g,花椒3g,人参 5g,当归 10g。中药颗粒剂,1剂,分2天,每日2次。9月12日复诊:精神好转,白天咳嗽次数明显减轻,咳嗽时间缩短,夜间仍有痉挛性咳嗽,大便每日3次,肛周皮肤红好转。听诊两肺仍有少许痰音,于上方加紫菀6g、款冬花10g、射干6g。中药颗粒剂1剂,分2天,每日2次。9月14日复诊:大便正常,夜间咳嗽明显减轻,无明显憋气、脸红,吃奶增加。上方继服2剂,1剂分2日服,每日服2次,开水冲服。偶有单声咳嗽。

按:本例患儿肛周红、舌红、脉弦,为肝热之象;两腮红、痉挛性咳嗽,为肝火犯肺之象;纳少、腹泻、腹胀、手足凉、神倦,为脾肾虚寒之象。证属寒热错杂,病在厥阴。《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”厥阴病,病机复杂,可表现为肝经循行部位病症,亦可因五脏生克关系,引起他脏病变,但本源为肝体虚,相火郁,可有化热生风及肝木克土、子病及母(肝病及肾)病理现象[3]。患儿病机为肝郁化热,肝火犯肺,肝木克土,肝肾同病。乌梅丸方中乌梅补肝、敛肺,当归养血,补肝之用,且主咳逆上气,黄连、黄柏可清肝经郁热,人参补五脏之气,干姜、花椒、附片温脾肾之阳。诸药合用,寒热、虚实兼顾。患儿症见痉挛性咳嗽、腹泻,证属厥阴病,选方乌梅丸,为治病求本之道,必取佳效。

6 麻黄升麻汤治疗肺炎喘嗽伴泄泻案

马某,男,10月,2016年7月8日初诊。主诉:咳嗽伴间断发热10天,喘息1周,腹泻5天。病史:患儿10天前咳嗽,伴发热、流清涕、少汗,某医院门诊治疗3天,仍有发热,咳嗽加重伴喘息,查胸片示支气管肺炎,收入院治疗(具体用药不详),治疗2天后热退,出现腹泻,大便4~5次每日,4天后再次发热,热峰39℃,每日2个热峰,仍有咳嗽、喘息。诊见:精神欠佳,咽充血,口唇稍干,双肺呼吸音粗,可闻及较多中细湿罗音,少量喘鸣音,舌尖红,苔黄腻,无汗,手足稍凉,时流涕,纳少,大便黄色糊水样,每日4~5次。中医诊断:肺炎喘嗽,泄泻。西医诊断:支气管肺炎,腹泻病。中医辨证:外感风寒,寒饮化热,脾阳不足,阴津受伤。治则:宣肺散寒,温阳化饮,清热养阴。麻黄6g,桂枝 6g,干姜 5g,升麻 6g,炙甘草 3g,石膏 15g,知母 5g,黄芩 5g,炒白术 6g,茯苓 10g,麦冬 5g,玉竹5g,白芍 5g,当归 5g,砂仁 3g。1 剂,分 2 日服。7 月 10日来诊,患儿精神好转,服药第二日热退,大便次数2次每日,吃奶量增,咳嗽减少,双肺部听诊,湿啰音明显减少,舌淡红,腻苔变薄。予原方1剂,分2日服,每日服2次,开水冲服。药后体温正常,手足温,咳嗽减轻,晨起稍喘息,肺部听诊可及少量湿啰音,舌淡红,苔白。上方去黄芩、知母,干姜改为3g,加人参5g,2剂,1剂分2日服,每日服2次,开水冲服。服后症状痊愈。

按:此患儿病初外感风寒,寒饮内停,症见无汗、发热、咳、喘,肺部较多中细湿罗音,失治使表邪内陷,肺热内郁,症见咽红、舌尖红,苔黄,误治及病久伤正,脾阳受伤,脾失温运、水湿内生,症见纳少、腹泻、肺部啰音难消、手足稍凉,证属肺脾同病,虚实夹杂。此类难治性肺炎、喘息合并腹泻患儿在临床不为少见,临症如单以散寒化饮、温补肺脾则汗出伤正,且温则助热,若一味清解郁热,则寒饮不化,肺部啰音不消,且再伤脾阳,加重腹泻。

《伤寒论·厥阴篇》云:“伤寒六、七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”本条所述病机为太阳之邪未解,邪入阳明经化热,医见大热而下之,致表邪内陷,且脾肾之阳受损内郁[4],所述之证为太阳、阳明、太阴、少阴合病。麻黄升麻汤,方中麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、白芍为小青龙汤变方,可外散风寒、温化寒饮,合升麻,则增宣散郁阳之力,且有升提脾阳之功,桂枝、茯苓、白术、炙甘草为苓桂术甘汤合干姜,有温脾阳利水湿之功[5],石膏、知母、黄芩清解阳明郁热,麦冬、玉竹、白芍、当归养阴血津液。全方寒热并用,融温清补散于一体,对儿科难治性肺炎、喘息性支气管炎,病久痰饮、郁热乃至表症尚存,津、血、阳气损伤者有佳效。临症可据寒热虚实情况,灵活调整散寒、温阳、清热、养阴药物剂量。如热重者,可加石膏、黄芩、知母用量;寒重者,可加干姜用量及减石膏用量;脾虚之象显著者,可取理中汤之意加人参增益气温阳之功;痰著者,可加紫菀、冬花等润肺化痰之品。

7 结语

小儿易虚易实,易寒易热,寒热错杂类疾病在儿科各种急、慢性疾病中比较常见。小青龙加石膏、半夏泻心汤、乌梅丸、麻黄升麻汤均为寒热并用经方,小青龙加石膏主上焦寒热夹杂之证,半夏泻心汤主中焦脾胃寒热夹杂之证,乌梅丸主肝、脾、肾三脏寒热错杂,麻黄升麻汤主肺热脾寒之症。郑师对经方有深入的研究和独到的见解,常灵活加减应用此四方治疗小儿咳喘、腹痛、呕吐、腹泻等儿科呼吸、消化系统疾病,用之常取佳效,且常在诊余之时,悉心教授后学,每使学生感叹经方之神奇,进而勤于学习,追随仲圣。

[1]付剑楠,付建霆.朱宗元运用小青龙加石膏汤加味治疗小儿重症肺炎验案 2 则[J].湖南中医杂志,2016,32(1):98-99.

[2]李士懋,田淑霄.平脉辨证经方时方案解[M].北京:中国中医药出版社,2012:240-241.

[3]王四平,郝宪恩,李士懋,等.乌梅丸应用与析义[J].北京中医药大学学报,2004,11(1):56-57.

[4]魏丹蕾.麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会[J].陕西中医,2015,36(6):751-752.

[5]宋一惠.论五经并病专方——麻黄升麻汤[J].云南中医中药杂志,2015,36(3):103-104.

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