张萍青教授治疗崩漏经验探析

沈小静 张萍青（指导） 李荣群

浙江中医药大学 杭州 310053

张萍青教授系名老中医裘笑梅先生学术经验继承人，从事妇产科临床、科研和教学工作30余年。擅长治疗功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、ABO溶血等多种妇科疑难杂病，见解独特，取效甚验。笔者有幸侍诊于侧，获益良多。兹从病因病机、疾病分期、治法方药等方面对张师治疗崩漏经验思路进行探析。

1 崩漏的概念

崩，首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”，漏首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇，谓之:“妇人陷经漏下，黑不解，胶姜汤主之。”前者指非经血暴仆而下，后者指经血淋漓不止。二者虽有区别，但在临床中常胶着出现，常并而称之。故中医认为“崩漏”是指凡经血非时暴下不止或淋沥不尽之证。现代医学认为崩漏与“功能失调性子宫出血”类似，功血发生的原因是下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调。

2 崩漏的病因病机

崩漏病因复杂多样，《妇科玉尺·崩漏》中指出:“究其原，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。”[1]追根溯源，是肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴失调，导致冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常，经血非时以下。

张师认为，本病主要责之于肾、肝、脾三脏功能失调。青春期女性肾气渐盛而未充，外感六淫或内伤七情、饮食失调等都可引起肾之阴阳失衡，冲任失司，月经失调。从现代医学角度而言，青春期女性多见无排卵型功血，因其初潮不久性腺轴功能不稳；围绝经期妇女正值七七之年，肾气渐衰，天癸将竭，肾－天癸－冲任－胞宫轴功能失调而致子宫藏泻无度，发为崩漏；育龄期妇女常因情志因素损气伤血，久而消耗肾精，致冲任不固，经血淋漓不止。现代医学发现育龄期妇女崩漏多见于排卵型出血，主要与雌-孕激素分泌不足有关[2]。无论因何原因导致崩漏，其最终表现均为冲任失调、胞脉失固，经血非时以下，故治疗的根本在于调理冲任，重建月经周期。

3 崩漏的治疗

3.1 急则治其标，塞流以止血 崩漏患者一般月经周期紊乱，经期长短不一，经血淋漓不净，甚至暴仆而下出现面色苍白、心悸、四肢无力、舌淡无苔、脉细弱等休克之象。此等紧急情况，用需熬制等待的中药显然不明智，在排除手术指征后，应先用西药止血。针对单一雌激素刺激而无孕酮对抗引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血，张师常辅以地屈孕酮片止血。

因崩漏常虚实夹杂，张师审证求因，瘀则化而行之，热则清而凉之，郁则疏而通之，虚则补而实之，则事半功倍。对于下焦湿热重又兼崩漏的患者，常用茵陈蒿汤加忍冬藤炭、蒲公英、蛇舌草等清热泻火排脓；偏脾虚患者，常用四君子汤升麻炭、葛根、黄芪、炒白术等升补脾气以止血；偏脾肾阳虚者，用震灵丹加川断炭、狗脊炭温肾除崩止血。

3.2 缓则治其本，澄源以固本 血势如冲之象有所缓和后，应尽快固本善后，调整周期。张师遵循月经规律，采取分期论治，将崩漏分为无排卵型和排卵型，用中药建立人工周期，调整肾阴阳消长平衡[3]。①卵泡期重在滋补肝肾调养气血，药用炒白芍、枸杞、女贞子、太子参、熟地，佐以白术、梅花、砂仁健脾理气，避免滋腻太过。对于部分雌激素偏低患者，配合服用紫河车粉或人胎盘片以增加子宫内膜厚度。②排卵期注重双补肾阴肾阳，药用女贞子、枸杞、菟丝子、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉，辅以赤芍、三棱、莪术破气活血通络促进排卵。③黄体期重在温肾暖宫滋肾益阴，药用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、鹿角片温补肾阳，佐以知母、黄柏清热润燥，避免温阳太过。④行经期宜活血化瘀，方用桃红四物汤以使子宫内膜尽早完全脱落。

3.2.1 无排卵型功血 崩漏在临床中分为无排卵型和排卵型，经血暴下止后，应尽快恢复月经周期。针对冲任虚损功血患者，治以调补冲任，在周期基础方中合二仙汤；偏脾虚者，治以健脾补气，合用补中益气汤，炒鸡金、山药、茯苓等随证加减[4]；痰湿重者，佐以浙贝、胆南星、荷包草、绞股蓝、冬瓜皮等祛痰利水。需要特别注意的是，对于围绝经期的妇女，一定要排除恶性肿瘤或者其他子宫病变。

3.2.2 排卵型功血 排卵型功血多见于青年妇女，因饮食、情志、环境等因素的影响，导致月信非时以下，临床常见的分型为热迫血行、瘀阻胞宫、肝郁不舒、心脾两虚4型[5]。

其中实热者病程短，出血量多，色鲜红或夹血块，并伴有阳盛之象：烦躁、口干、便难、舌红苔黄腻、脉滑或弦数。张师常用的代表方是三黄忍冬藤汤，以大黄、黄芩、黄柏清热燥湿泻火，加忍冬藤、桑叶、蛇舌草清热凉血，其意是清泻余火，热去则经血安。

瘀阻胞宫者，胞脉血行瘀滞，新血不能归经，血溢脉外。然湿热、寒湿、虚滞均可导致瘀阻冲任，三者共同的症状为经血色黯或有血块，舌质紫暗边尖有瘀点，脉弦细或涩。兼湿热互结者，常见经血质稠、少腹胀痛，张师常以重楼、丹皮炭、贯众清热凉血止血；寒湿证常加艾叶、炮姜温血止血；虚瘀证常用党参、黄芪、仙鹤草补气固摄。

肝郁者善忧多怒，隐曲丛生，故患者常伴烦躁易怒，多思多虑，胁肋胀痛，不思饮食，舌红苔薄脉弦。治宜从调理肝脾入手：肝郁脾虚者，逍遥散加减；肝旺热重者，加丹皮、栀子；肝气郁滞者，选用柴胡舒肝散；脾胃虚弱、肝气偏旺者，宜黄芪建中汤。

心脾两虚者归脾汤主之，血不归脾则妄行，以甘温补脾益气、酸苦养心，气壮则能摄血，血自归经，气血平和，冲任得固，其病自愈。

4 验案举隅

患者，女，15岁，2017年1月5日初诊。主诉：阴道不规则流血10天。初潮13岁，平素月经量多，色淡质稀，经来延迟，伴面色萎黄，头晕心慌，纳差神疲，手脚冰冷。末次月经2016年12月26日。现出血量少色黯，便秘，舌淡苔薄，脉沉细。彩超检查未见明显异常。西医诊断：青春期功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏，辨证属脾肾不足型。治以温肾健脾，止血。震灵丹加减：赤石脂、补骨脂、禹余粮各15g，紫石英30g，牛角腮 10g，阿胶珠 10g，红枣 20g，炒鸡金 10g。日1剂，水煎2次分服，共 7剂。2017年4月2日二诊：诉服药第3天阴道出血止，然因学业压力，例假中断两月后于3月25日行经，现经血量少，仍头晕乏力，面色黯，畏寒，舌淡红苔薄白，脉沉细。性激素类检查示：雌二醇（estradiol，E2）132pg·mL-1；孕酮（progesterone，PGN）0.9pg·mL-1。诊断考虑为无排卵型功血，予排卵期方加黄芪 20g、升麻炭9g、党参20g、桂枝12g、红枣 15g、生姜9g。日1剂，共7剂。2017年4月16日三诊：服药后有蛋清样白带，并于4月15日经行，胃纳同前，小腹坠痛，舌淡红，脉细。治以行经期方加延胡索10g、黄芪20g、炒鸡金10g、红枣20g。日1剂，共7剂。2017年4月23日四诊：诉月经7日即止，量稍增加，二便可。治以卵泡期方加熟地20g、炒白术12g、红枣20g、莱菔子15g。日1剂，共7剂。之后随诊复诊，治疗2个月经周期，经期与周期皆正常。

按：患者二七之年，天癸始至，肾之固摄失司，漏下乃至。四诊合参，诊得患者乃脾肾不足之证。初诊以止血为要，震灵丹基础上化裁。女子以阴血为用，加牛角腮、阿胶珠止血养血。二诊据性激素六项示患者E2、PGN均低，提示未排卵，故以排卵期方为底方，双补肾阴肾阳，再合党参黄芪升麻升提脾气。三诊患者处于行经期，因其阳气不足致小腹坠痛，故合黄芪、鸡金、红枣升补脾气，加延胡索行气止痛。四诊患者无所苦，依周期治疗为底方随证治之。

5 总结

崩漏是妇科常见疑、难、急、重症之一，中医辨证论治有明显优势，针对个体差异随证加减，使患者阴平阳秘，从根源上减少复发。张师认为崩漏病因寒热虚实纷繁复杂，最终表现均为冲任不固，所以治疗的原则为调理冲任恢复月经周期。治疗上遵循出血期以塞流和澄源并用，缓解期以周期疗法为基础方，据证用药调整肾阴阳平衡。行经期子宫血海由满而溢，泻而不藏排出经血，经期重阳转阴应侧重活血调经方，用桃红四物汤打底；经后期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，此时肾阴渐长应滋补肾阴；经间期是重阴转阳，阴盛阳动之际，应双补肾阴肾阳、破气活血，使用二仙汤合三棱莪术等以促进排卵；经前期阴盛阳生渐至重阳，重在温补肾阳，调经固冲。张师在治疗崩漏过程中始终注重补肾养血、调理冲任，初学者在临床中可参考张师临证经验，于纷繁的症状中抓住主干对症下药。

[1]沈金鳌.妇科玉尺[M].上海：上海科学技术出版社，1983：142.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：132.

[3]张琦.试述中药周期疗法治疗崩漏[J].中华中医药杂志，2011，26(4)：751-753.

[4]王东军，俞屹婷，柴可夫.东垣“风药”钩玄[J].中华中医药杂志，2016，31(8)：3106-3108.

[5]张萍青.裘笑梅老中医对崩漏的论治经验[J].佳木斯医学院学报，1994，17(1)：78-79.