蔡宛如治疗肺系病临证经验

叶柏春 赵玉秀 季也民 晏露宁 官凯悦 蔡宛如

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院

蔡宛如教授系主任中医师、博士生导师，浙江省名中医。蔡师临证三十余载，擅治慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病（一下简称慢阻肺）、支气管哮喘、支气管扩张、肺感染性疾病、肺间质性疾病及肺癌等肺系病，疗效颇佳。笔者有幸跟师侍诊，深受教诲，总结蔡师诊治肺系病学术思想及临证概要如下，以飨同道。

1 注重“未病先防，既病防变”

1.1 主动避免发病诱因 《素问·四气调神大论》曰:“夫病已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”祖国医学自古以来就倡导“治未病”的理念。人体五脏之中，肺为娇脏，又为华盖，通过气道与外界直接相通，在主气司呼吸的同时也加大了外感六淫等邪气侵袭的可能性。且肺外合于皮毛，六淫邪气也可从皮毛传肺。从内因而言，其他脏腑功能失调，如肝郁气滞、胃气上逆、肾虚水泛、脾虚湿阻等均可致肺失宣降、失主治节。故肺易发病，而其发病通常有明确可寻的病因。蔡师日常临证过程中，在治疗疾病的同时，更会对患者宣教，告知其避免病因或诱因，如哮喘患者应避开油烟、油漆等刺激性气味以及宠物皮毛、花粉等过敏源的刺激；鼓励慢阻肺患者戒烟并避免反复呼吸道感染；嘱易发矽肺、煤工尘肺、石棉肺等职业肺病的人群做好综合预防工作，应定期体检，尽可能早诊断、早治疗。避免发病诱因如同釜底抽薪，可以直接切断肺系病的源头。

1.2 积极调整体质偏颇 《灵枢·天年》言：“以母为基，以父为檐。”说明一个人的体质来源于父母，如果父母身体虚弱，则子代禀受于父母之气不足，出现禀赋不足，偏阴偏阳[1]。个体体质偏颇的结果就导致易趋发病或传变。如气虚体质易受外风时邪，阳虚体质受邪易从阴化寒，阳盛体质受邪易从阳化热，痰湿体质病势易缠绵不愈等。蔡师认为这些患者均可在未发病时积极调整偏颇体质，如参与冬病夏治、冬令进补、针灸等，此外，还应养成良好的饮食、睡眠习惯，调畅情志，适当锻炼，有条件者可适当改变居住或工作环境。正所谓“正气内存，邪不可干”，不断地向“阴平阳秘”的状态靠拢，就能提高发病的阈值。对于已病者，应该注意判断体质偏颇对疾病发展的影响，先证而治，改善其预后。

2 强调“明确诊断，中西合参”

2.1 明确中医辨证 “证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性，揭示疾病某一阶段病理变化的本质。蔡师认为，只有在采集完整的四诊信息，精确辨证的前提下，处方用药才能达到起效快、疗效好的目的。如咳嗽，病程可长可短，病因可内可外，病性可虚可实，病位可在肺，也可在肝、脾、胃等，不可只顾见咳止咳，若是痰湿郁肺型的咳嗽，一味止咳会引起闭门留寇，反而易致久咳不愈。

2.2 明确西医诊断 蔡师十分强调明确疾病的西医诊断。首先，这样可以全面、深刻地了解疾病的病因、病理及发展过程，从而更好地判断其发展趋势和预后，“辨病与辨证结合”可助中医进一步处方用药。更为重要的是，明确的西医诊断可以优化疾病的中西医治疗方案。两者优势互补，取长补短，最大程度提高临床疗效。如肺结核、肺癌、慢阻肺等均会引起咳嗽，只有明确西医诊断，选择治疗方案才会得心应手，或抗结核治疗，或手术治疗等。早期诊断，早期联合治疗，均比单一的中药治疗更能改善疾病预后，甚至治愈疾病。再如支气管哮喘的西医治疗方案，其阶梯治疗有明确的用药方案、升降级治疗指征、病情评估标准等，能够实现对哮喘的控制和管理。然而，西药的使用有一定的副作用，如β受体激动剂可引起心率增快，茶碱可导致胃肠道反应，雾化吸入药物常可引起口干、恶心等。此时，再加用中药协同治疗，可缩短病程，提高疗效，减少西药副作用。所以，中医应该积极干预、探索西医治疗存在阻碍的方面，这些往往是中医治疗的优化方面，如蔡师擅用益气养阴化瘀法治疗间质性肺病，擅用辛凉甘润法辨治支气管扩张等。

3 讲究“病证结合，整体辨治”

3.1 益气养阴治慢病 慢阻肺、间质性肺病、肺部肿瘤等慢性肺病病程均较长，日久易伤及气阴，病位可及肺、脾、肾。再发展则可至本虚标实，标实多为痰瘀互结。故蔡师在治疗此类慢性肺病时，总以益气养阴为治则，强调滋阴润肺、温肺益气。养阴药，常用北沙参、麦冬、生地、石斛、黄精等。益气药，常用党参、太子参、黄芪、白术、绞股蓝等。若兼有痰瘀，则兼治以活血化瘀、行气祛痰等法。如间质性肺病除肺津受损，往往还存在肺络瘀阻，在益气养阴的基础上，蔡师常加用红花、丹参、赤芍、当归等活血药[2]，兼用香附、厚朴、陈皮等行气药以助血行。

3.2 祛风宣降抗过敏 过敏性肺系病常在运动后，或吸入冷空气、灰尘、油烟等异味后诱发，如支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘等，发作时除了喘息、胸闷或咳嗽，常兼有鼻塞、流涕、咽痒等风邪犯肺的表现。蔡师认为这些症状符合中医“风邪上受，首先犯肺”的特点[3]。风邪侵袭，致肺失宣降，故在祛风的同时应恢复肺的开宣肃降功能。蔡师临证时多配伍僵蚕、地龙、蝉衣等祛风解痉之药；风寒为主则选用防风、荆芥、细辛等发散风寒，风热为主则予大力子、薄荷等发散风热。同时常用前胡配桔梗、麻黄配杏仁共奏宣降之效。

3.3 辛凉甘润理虚实 诸多慢阻肺、支扩等年老体虚者常因复感外邪致疾病急性发作，出现发热，胸闷、气喘加重，咳大量黄脓痰等症。蔡师认为，其病机总属虚实错杂，虚指肺、脾、肾虚，实指外感六淫侵袭肺，肺失宣布而有成痰聚饮、壅郁化热、伤津等变化。治疗上，蔡师宗《伤寒论》“麻黄杏仁甘草石膏汤”之旨，总结出辛凉甘润法[4]。辛者，用药类麻黄，功在辛散解表，如大力子、桑叶、菊花等；凉者，用药如石膏，功在清热解毒，如金银花、鱼腥草、黄芩等；甘润者，用药像甘草，功在扶正补虚，如太子参、玉竹、白术、麦冬等。在此基础上，再加类杏仁之属，功在降气化痰，如浙贝、莱菔子、瓜蒌、枇杷叶等。然因病本虚，辛凉者应中病即止。

3.4 补气健脾护正气《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。[5]”除益气养阴外，蔡师认为补气健脾也是扶助正气的重要手段，临证不可拘于痰多、痰黄而惟恐运用补益之品，此法应贯穿于慢性肺病治疗的始终[6]。再者，健脾气可保证水湿运化，津液代谢如常则痰湿不生，肺无痰湿可聚。具体用药上，蔡师常用党参、太子参、黄芪、白术等补气健脾，而慎用黄连、大黄、龙胆草等易伤脾胃阳气的苦寒清热之药。

3.5 固肾纳气强体质 肺主气司呼吸，肾主纳气；肺通调水道，将水下达于肾，肾主水，肾阳将津液气化回归于肺；肺金与肾水相互资深。肺与肾的生理功能在呼吸运动、水液代谢、阴阳互资三个方面密切相关。再者，肾阳为诸阳之根，对调动整个人体阳气起着举足轻重的作用。故在诊治如慢阻肺后期体虚的患者时，蔡师常通过固肾纳气来增强体质，遣方多用山药、熟地、阿胶、龟板胶、杜仲、肉苁蓉等滋肾阴温肾阳。膏方调理常以六味地黄丸为底方[7]。

3.6 升肝降肺调气机 肝主疏泄，以升为宜；肺主肃降，以降为顺。肝升肺降，为全身气机升降之道，故肺失宣降常与肝失疏泄相关，表现在咳嗽上，病程可迁延日久。另外，肝郁致木旺乘土，肝气犯胃致胃气上逆，也可引肺气上逆而咳。蔡师在治此类内伤咳嗽时擅从治气调肝入手，以调理肝肺升降气机为要。遣方擅用药对，如前胡、桔梗升降相因；黄芩、沙参燥湿相济；白芍、甘草调肝缓急；鱼腥草、荞麦清肺化痰；陈皮、厚朴降气化痰等[8]。

3.7 肺胃相关兼顾肠 胃气败则气血生化乏源，肺卫不充则易受外邪。人之所生以胃气为本，故而此与注重“益气健脾”同义。再者，胃主受纳腐熟，其气以降为顺。胃受寒热袭，或胃阴亏，或胃阳虚，或木旺乘土等均可致胃失和降，胃气上逆引肺气上动而咳喘，常伴有嗳气、恶心、反酸等症。治疗上，蔡师以和胃降逆为主，常用厚朴下气燥湿；半夏化痰消痞、降逆止呕；旋覆花消痰降气；反酸者用海螵蛸、瓦楞子制酸；胃热者以黄连、野荞麦根等泻之；胃寒者以干姜、吴茱萸温之。此外，肺与大肠相表里，对于邪热壅滞于肠或肠失于润泽，燥屎蕴结，气机失于通降而致喘咳者，蔡师常治以大黄泻下，或玄参、火麻仁、瓜蒌仁润下以通腑气，厚朴、枳实行气散结以调畅气机[9]。

3.8 解忧散悲畅情志 《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”国外有研究发现哮喘患者的不良情绪主要是抑郁和焦虑[10]。而国内一项对江苏省8家综合性医院1 713例慢性呼吸道疾病患者的心理状况研究显示：慢性呼吸系统疾病患者中伴有抑郁症和焦虑症的比例分别为46%和25.34%[11]。由此可见，古今中外，均有相当一部分慢性肺系病患者存在着焦虑、抑郁的情志障碍。蔡师临证时也常遇到此类患者，主要见于慢阻肺后期、肺部肿瘤、慢性咳嗽等肺部疾病。对此，蔡师常通过疾病、患者、治疗方式等不同角度，或结合自身经历和感受帮助患者排解焦虑和抑郁，必要时建议患者进一步做心理评估。处方中，蔡师常在辨证论治的基础上加用柴胡、郁金、玫瑰花等解郁散悲。

4 专注“灵活用药，非轻不举”

4.1 用药慎苦寒 肺叶娇嫩，不耐寒热，也不耐苦寒药物攻伐，故应慎用苦寒药物，也确保药物口感不至于过苦而难以下咽。但在如痰热壅肺、风热袭肺等热证急性期时又不可不用，此时临证应把握轻重缓急，中病即止。具体用量上，黄芩一般在9～12g，黄柏9g，知母 10g，蒲公英 15g，金银花 12g，野荞麦根 20g，鱼腥草20～30g等。

4.2 用药择轻盈 蔡师临证用药一直秉承着“治上焦如羽，非轻不举”的原则[12]。主要体现在三方面：其一，药量轻盈。解表药量一般在10g左右，如麻黄9g，前胡10g，白芷10g，桑叶10g等；行气化痰药量一般在 10g左右，如陈皮10g，半夏 9g，浙贝母 10g，桔梗6～10g；益气养阴药量一般在 10～15g，如太子参 12g，白术10g，麦冬10～12g，山药15g；温肾助阳药量一般在10g左右，如仙茅10g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g等。其二，药性轻盈。用药擅走肺经，势趋上焦，如桔梗、麻黄、紫菀、半夏、黄芩等。其三，药物精简，一个药方一般控制在12～15味药。

4.3 用药思统筹 蔡师认为临证用药不仅应考虑肺系病本身，还应注意患者是否存在他病以及目前正在使用的药物情况等，用药不应对其他疾病和药物产生不良影响。如麻黄因其含麻黄碱，具有β2受体兴奋作用，在宣肺平喘的同时，也会对心血管疾病患者产生不良影响。另外，体质差异导致患者对药物疗效或对毒性的敏感性会有所不同，故在使用如细辛、苍耳子、辛夷等有毒性药物时要注意把握用量，必要时可通过配伍药物来减低毒性。

5 倡导“继承创新，经方新用”

经方自古以来就以“普、简、廉、效”著称于世。随着时代的不断发展，蔡师认为中医也应与时俱进，要善于借助现代科学技术的研究成果来发展自己。如出自《伤寒论》的芍药甘草汤，芍药和甘草等量而伍，酸甘化阴，俾阴津复，原为伤寒误汗后阴液亏虚所致脚挛急证而设。蔡师经过多次做芍药甘草汤的研究发现：其在支气管哮喘的发病中对血清白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、IL-6 及 IgE 具有调节作用[13]；其抑制哮喘气道重塑的机制可能与调节哮喘模型大鼠血清及肺组织基质金属蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、基质金属蛋白酶组织抑制物-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1） 水平及二者之间的平衡有关等[14]。在具体临证时，蔡师常以芍药甘草汤加味解痉止咳，用于哮喘、痉挛性的咳嗽或风痰咳嗽。再如射干麻黄汤，蔡师不仅用于寒哮，还常用于气道反应性高的咳嗽，此也体现了异病同治之理。

6 病案举例

患者，梁某，女，53岁。2016年12月18日初诊。患者7年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰多色黄，伴咳少量鲜红色血，于当地医院查胸部CT示：支气管扩张伴感染。予抗感染、化痰等治疗后好转。此后患者受凉及劳累后以上症状易反复发作。目前患者咳嗽咳痰复发，痰黄黏稠，时感胸闷，无咯血，感乏力，舌红，苔黄腻，脉细数。西医诊断明确为支气管扩张，中医辨病属咳嗽，证属痰热郁肺兼阴伤，治以辛凉甘润化痰法。处方：牛蒡子10g，炒黄芩12g，鱼腥草25g，金银花12g，金荞麦30g，北沙参12g，甘草9g，炒白芍12g，浙贝 10g，生白前 10g，桔梗 6g，苦杏仁 10g，厚朴10g，陈皮12g。共七剂，水煎服，每日一剂，分早晚温服，并嘱其避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。二诊（2016年12月25日）时患者咳嗽咳痰较前减少，胸闷稍缓解，伴咽干、咽痒、口干、乏力。原方去苦杏仁，加芦根15g，续服1周，诸症缓解。此后随症加减再服数周，现患者诸症平稳，生活如常。

7 总结

临证三十余载，蔡师深谙肺的生理与病理特性，倡导治未病理念，注重分析肺系病病因病机，将环境、脏腑、七情视为统一的整体，强调在明确中西医诊断与辨证的基础上灵活处方用药，博古通今，中西合参，学术观点鲜明，临证特色明显，值得学习与传承。

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