施维群教授化瘀法辨治肝硬化的经验总结

傅燕燕 倪伟 施维群

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院

施维群教授，主任医师，浙江省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余载，精通中医四诊辨证治疗内科各种疑难杂病，尤其擅长运用中西医结合治疗肝病相关疑难杂症，拥有丰富的临床诊治经验。施老师认为肝硬化的发生主要是瘀血阻滞肝络，治疗上应以化瘀法为主，本文就施老师应用化瘀法治疗肝硬化的经验总结如下。

1 行气化瘀

疫毒、湿热、虫类等邪伤及肝体，肝用失常，肝“主疏泄、主藏血”的生理功能异常，肝失疏泄，气机郁滞，不能行血，出现气滞血瘀；肝不能藏血，则血外溢，又因肝失疏泄不能行血，使得溢出之血瘀滞，形成瘀血。另外，气郁日久化火，正所谓“气有余便是火”，火邪煎煮肝中之血，使其黏稠瘀滞。肝失疏泄，不能疏泄肝中所藏之血，则肝血瘀滞，进而影响到气机的运行，如此便形成气滞-血瘀的恶性循环局面。由此，厥阴气分病及厥阴血分，气分郁而血分滞，久病入络，肝络滞血，则厥阴肝出现气滞血瘀。施老师谨遵叶天士“初病气结在经，久则血伤入络”[1]之意，总结出舌质紫黯、边有瘀点，脉弦涩、右侧胁肋部胀痛、局部刺痛，善太息等为辨证要点的气滞血瘀证，治疗时以《内经》中“必先五胜、疏其气血、令其条达而至和平”为原则，药用柴胡、芍药、当归、枳壳、川芎、广木香、丹参、三七花、香橼、甘草、丝瓜络等。方中以柴胡疏肝散疏泄郁结之肝气，丹参饮加味疏络化瘀，共奏行气化瘀之功，使气血相从而血行通畅，正如《医贯·血证论》中所言：“血随乎气，故治血必先理气。”[2]方中川芎用量不宜过大，以免耗气伤阴，一般6～8g。有嗳气、呃逆者加旋覆花、代赭石；胃脘部有烧灼感者加用黄连、蒲公英、沉香曲；胁肋部疼痛明显者加用川楝子、延胡索以行气止痛。

2 益气化瘀

《内经》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”张景岳曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”，[3]强调了正虚致病。《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾”，提出应及早考虑到肝病及脾。脾主运化水谷精微，主升清，为后天之本，肝病日久，肝气乘脾，脾失健运，气、血、水、湿停聚，形成痰湿、瘀血；脾气亏虚，则推动血运无力，使血行滞缓，从而出现瘀血，此即因虚致实。所以目前对于肝硬化的论述有“从脾论治”[4]“脾虚络瘀”[5]“虚损生积”[6]等。施老师认为，肝硬化是各种慢性肝病发展的中后期，久病正伤，结合历代医家对肝硬化的认识，总结出正虚血瘀的证候，以舌体胖大、边有齿痕、脉细涩、乏力、纳差、胁肋部刺痛为辨证要点，正虚以气虚为主；主张益气扶正、活血化瘀，组方以补中益气汤合血府逐瘀汤加减化裁。方中黄芪补后天以滋先天，加用仙灵脾补肾壮阳，二者先后天并补，有研究表明黄芪、仙灵脾可增强机体的免疫功能[7-9]，这也证实了正虚与现代医学免疫功能低下、免疫缺陷有相似之处；方中茯苓、白术、甘草益气健脾；血府逐瘀汤通络化瘀，上述诸药共同作用，使气旺血行，瘀化气行，从而达到气充血行瘀化的目的。临证时，根据患者气虚、血瘀程度增减药物剂量。

3 温阳化瘀

肝病日久损及脾肾，肝肾同源，阳气同源，阳气虚衰，阴寒内盛，则血运不畅，正如《内经》所言“温气不行，凝血蕴里而不散。”郑钦安云：“阳气弱一分，阴自盛一分，此一定之至理也。”[10]对于先天阳虚体质者，张景岳在《景岳全书》中说“凡先天之有不足者，但得后天培养之功，则补天之功亦可居其强半”，[11]通过温补后天之阳气，以期补先天之阳。施老师在长期临证中，不忘先贤之意，认为肝硬化后期多有脾肾阳虚之候，以四肢末梢冰凉、怕冷，腰膝酸软，舌质偏暗，舌下静脉曲张，尺脉沉迟为辨证要点，治以温补脾肾，处方以金匮肾气丸合血府逐瘀汤化裁。金匮肾气丸以少量补阳药与大队滋阴药相伍，取“少气生火”之义。两方合用，使阳有所温，瘀有所化。对于阳亏较甚者，选用四逆汤回阳，并用桂枝温阳通脉。阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，故在温阳时配以熟地、萸肉以阴中求阳；温阳的同时，也不忘行气，伍以枳壳、厚朴、苏梗等。

4 养血化瘀

肝硬化日久，气血耗伤，肝藏血失常，血海不足，肝体失于濡养，肝脉失充，血运不畅成瘀；久病真阴被耗，阴亏液损，血少不行而致瘀；久病迁延，气血两亏，血行迟滞，血少难行，令瘀血内生。故肝硬化日久可形成血虚血瘀的局面，主要表现为面色无华、萎黄，头晕乏力，肢体麻木、疼痛，舌淡，或青，或紫，脉细涩。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇中“五劳虚极羸瘦……内有肝血……缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”，指出久病血瘀应“缓中补虚”。施老师认为，肝不养血，血行不利；瘀血不去则新血不生，新血不生则血虚不已，故当养血化瘀，使瘀去而新血生，新血生则瘀血易祛。药用当归、芍药、川芎、阿胶、丹参、鸡血藤、黄芪、丹皮、茯苓、白术、薏苡仁等。而恶血又有寒热不同之属性[12]，寒性恶血加用桂枝、刘寄奴、制附片等；热性恶血加用黄连、竹茹、枳壳、茜草、白茅根等。脾为气血生化之源，治血虚当伍以益气健脾之剂，脾气旺则血生，气充则血足；另外也应配以行气之品，使气行则血行。

5 滋阴化瘀

《临证指南医案·肝风》“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升”[13]，提出了“肝体阴而用阳”。肝主藏血，血属阴，肝以其所藏之血濡养肝体，保持肝体柔和；肝用为肝主疏泄，属阳，为肝气；若肝能刚柔相济，血养其体，气资其用，则肝达而不病。肝硬化患者，其肝体、肝用失调。疫毒、湿热等邪伤及肝阴，肝体失濡，疏泄不利，血脉不畅，以致阴虚血瘀；血瘀久停，郁而化热，灼伤阴精，从而加重阴虚。“肝肾同源”“精血同源”，肾精肝血，同盛同衰，休戚相关，肝阴久伤，累及于肾，肝肾阴虚；肾水不能滋养肝木，肝木更枯。有学者以一贯煎加减化裁组方柔肝补肾汤，治疗原发性胆汁性肝硬化疗效显著[8]。施老师根据上述理论总结出以形体消瘦，两目干涩，口干咽燥，胁肋隐痛、或刺痛，夜间、午后烦热，腰部酸软无力，舌质红绛或有瘀斑，无苔或少苔，脉弦细数为辨证要点的阴虚血瘀证，主要用药为熟地、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、淮山药、当归、醋鳖甲、女贞子、麦冬、旱莲草、水蛭、牛膝、丹参、茜草，阳春砂等。方中六味地黄丸、二至丸滋补肝肾之阴，养阴柔肝；鳖甲性味咸，寒，归肝经，能滋阴潜阳，软坚散结，滋阴潜阳，使阳气有化生之根，醋制可增强阴药入肝消积，达到软坚散结的功效；张仲景《金匮要略·水气病》中曰“经为血，血不利则为水”，水蛭入厥阴肝经，既能破积血，又能利水道；丹参、茜草凉血活血而不留瘀；阳春砂一味，调中以防熟地滋腻。虚热明显者，加用知母、黄柏、地骨皮、青蒿以清其虚热；肝区隐痛频繁者，加用延胡索、乳香、没药。

5 医案偶举

患者章某，女，78岁，2016年3月15日初诊。自身免疫性肝炎后肝硬化6年，主诉腹胀、乏力半月余。刻诊：精神疲软，形体消瘦，肌肤甲错，双手掌暗红，手心烦热，全腹膨隆，移动性浊音阳性，腰膝酸软无力，纳差，寐时较短，夜尿较多，大便较稀，不成形，双下肢浮肿，舌质黯红、有瘀点，光滑无苔，脉细数。腹部B超提示：肝硬化；脾大；腹腔大量积液。中医诊断：积证，鼓胀。证型：气阴两虚，瘀阻水停。治法：益气养阴，化瘀利水。选方：六味地黄丸合血府逐瘀汤加减。用药：熟地、丹皮各12g，黄芪、茯苓皮、大腹皮各15g，怀山药、泽泻、当归、丹参、地骨皮各9g，阳春砂、甘草、萸肉、川芎各 6g，三七花 5g，红花 3g，共 7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。3月22日二诊：腹部仍有胀感，双下肢浮肿，双手掌发红，胃纳、睡眠改善，大便稍成行，小便量多，舌质较前变淡，少苔，脉沉细。于前方基础上去怀山药、萸肉、三七花、丹皮、地骨皮，加用厚朴、枸杞子、白芍各9g，水蛭6g，共14剂。4月6日三诊：感腰部乏困，余较前好转，舌质稍暗，薄白苔，脉沉细。二诊方基础上减去黄芪、川芎、大腹皮，加炒川断、炒杜仲各12g，共14剂。4月20日四诊：自觉怕冷，四肢末梢感冰凉，腰部稍感无力，舌黯苔薄，脉沉细。在三诊基础上加用醋鳖甲10g，狗脊12g，丝瓜络9g，桂枝5g，茯苓皮换茯苓，共14剂。5月15日五诊：无明显乏力、腹胀，双下肢无水肿，舌淡苔薄，脉沉缓，予金匮肾气丸合四物汤化裁，共14剂。

按：自身免疫性肝炎发展至肝硬化，病程日久，以致肝失疏泄致郁，木郁克脾土，脾失健运，水湿内停，气郁水停可致血滞，血瘀阻络，日久伤及气阴，从而表现出气阴两虚之象。另外，血不利则为水，所以在利水时应以活血为要，故首诊选用六味地黄丸合血府逐瘀汤加减以益气养阴，化瘀运水。阴阳互根，阴损及阳则出现阳损虚寒之候，故治疗后期予金匮肾气丸温补阳气，在治疗气血的同时，不忘阴阳偏颇。

6 结语

李中梓《医宗必读·积聚》中指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”[15]在肝硬化的发生、发展过程中，会出现气滞、血瘀、水停等病理因素，施老师认为血瘀为其主要，故在治疗时以化瘀为主线，配以行气、益气、养血、温阳、滋阴等法。肝硬化治疗的过程相对较长，应谨察其气血、阴阳相互之间的转变，及时调整用药，在具体用药时，活血药多辛燥，易伤及阴分，故治疗时应佐以养阴之品。总之，施维群教授化瘀法治疗肝硬化疗效显著，值得学习与推广。

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