推拿在原发性痛经治疗中的应用与思考

樊远志 吴耀持

摘 要 原发性痛经是妇科常见疾病，临床上治疗痛经的方法很多，中西医各有特长，其中作为中医外治法之一的推拿手法，也是治疗原发性痛经的传统而有效的方法。推拿治疗时，医师在辨证、取穴、手法、疗程以及安全性方面，既要符合诊疗标准，也要因人制宜，实现个体化治疗。在临床实践中，以药物结合推拿的综合治疗也是较为常用的方法。

关键词 原发性痛经；推拿；中医外治

中图分类号：R271.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）24-0006-03

Clinical application of massage in the treatment of primary dysmenorrhea and the thinking

FAN Yuanzhi， WU Yaochi

（Department of Acupuncture Massage and Traumatology of the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Primary dysmenorrhea is a common disease of gynaecology. It can be treated with many methods including Chinese or Western medicine， and each has its own characteristics. Massage（Tuina）， which is one of the external treatment methods of traditional Chinese medicine， is classic and efficacy method in the treatment of primary dysmenorrhea. In the treatment of massage， the doctor should conform to the standard of diagnosis and treatment in the aspects of syndrome differentiation， acupoint extraction， manipulation， course of treatment and safety， as well as individualized treatment. In clinical practice， the comprehensive therapy of medication combined with massage is also commonly used.

KEY WORDS primary dysmenorrhea； tuina； external treatment of traditional Chinese medicine

女性正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛晕厥者，称之为痛经[1]，亦称“经行腹痛”。痛经分为原发性和继发性两种，原发性痛经又称功能性痛经，无盆腔器质性病变，继发性痛经由盆腔器质性病变引起，本文主要探讨原发性痛经（以下简称痛经）的推拿治疗。本病常缠绵不愈，难获速效，轻者腹痛坠胀，蜷曲难卧；重者腹痛剧烈难以忍受，面色苍白，虚脱晕厥。痛经是许多女性烦恼的问题，因此痛经的诊治对改善女性个体健康，提高生活质量具有重要意义。

痛经属于中医学经病中的“经性腹痛”范畴，发病机制主要是寒凝经脉、瘀阻冲任、胞宫气血运行不畅，导致“不通则痛”或冲任虚损难以濡养胞宫以致“不荣则痛”。痛经病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中指出“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，并首先提出了瘀血为其基本病机，创立了活血止痛的治疗方法。临床上治疗痛经的方法很多，中西医各有特长。其中中医外治法之一的推拿手法，也是治疗本病的一种传统而有效的方法。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间、膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。按之则血气散，故按之痛止”。“寒气客于背俞之脉……故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣”。故“按之则热气至”是对推拿作用机制的高度概括，说明通过推拿手法可以起到温经散寒作用。通过合理控制推拿手法的力度和作用时间产生的“热气”到达病所，能够使气血温通，瘀血自除，疼痛缓解。因此，对于寒凝型痛经，推拿疗效显著。以下将对推拿治疗本病的一些实际问题进行探讨与思考。

1 推拿治疗原发性痛经的介入时机和疗程

根据众多医家的临床经验总结，常在月经间期进行治疗。一般在月经结束后第1天开始至下次月经来潮前进行推拿治疗，隔天1次，每次20至30 min，10次为1个疗程，共3个疗程。3次疗程结束后进行连续3个月的经周期随访，对痛经症状进行评分，最后确定疗效。

2 推拿的部位和穴位

推拿的部位以腹部、腰骶部為主，腹部即少腹部，腰骶部是根据其骶部交感神经丛作为选择操作区域。常用穴位有神阙、中极、关元、气海、十七椎、八髎、肾俞、命门、三阴交、地机、血海等。

2.1 少腹部

少腹为中医女子胞所在地，具有收藏功能，气血与经络丰富，是任脉、胃经、肾经所过之地。气血的运行有助于女子胞收藏活动。神阙、中极、关元、气海4个穴位分布其中。推拿手法治疗可以起到固任脉、调摄血液的作用。推拿手法产生的物理刺激，造成局部组织变形，血液会从高压区流向低压区，撤去外力后，组织恢复初始状态。失活或处于休眠状态的毛细血管以及存在血流差的毛细血管对这种机械按压的反应相当灵敏。通过节律性轻重交替的手法变化，可增加血管壁的弹性，改善血管的通透性，降低血液流动的外周摩擦力。推拿还能促使部分细胞内的蛋白质分解，产生组胺类物质，使毛细血管舒缩，从而改善血液循环，消除血液微凝状态。从物理学角度解释，力的机械能可转化成热能，而热效应可使血流加快，血流量增加。？这样的手法作用于盆腔周围可促进盆腔周围组织的血液循环，增强组织灌流量，调节气血运行，从而缓解疼痛，这也符合中医活血化瘀的治疗原则。

2.2 腰骶部

腰骶部正中间是督脉，膀胱经并行两侧，其中督脉为阳脉之海，统领一身的阳气，而膀胱经为太阳经，是阳气聚集之地。八髎穴与十七椎，分别分布于其经脉上。腰骶部十七椎，从外到内分别为皮肤、皮下组织、棘上韧带和棘间韧带，浅层主要有L5神经后支的皮支和伴行的动静脉，深层主要有L5神经后支的分布和棘突间的椎外后经脉。其神经分支与其他神经形成盆丛，组成子宫阴道丛等次级丛，分布于生殖器。通过在十七椎穴点按刺激交感神经，可使交感神经发射性影响生殖器官，从而缓解子宫平滑肌的过度收缩，缓解痛经。八髎穴四对骶后孔向前和骶前孔相通，骶前孔可直达盆腔，掌擦腰骶部的八髎穴和肾俞穴，既能调理肾与胞宫脏器的阴阳平衡，又能疏通局部经气，以温通之法，益火之源，振奋阳气而祛寒邪，为治疗痛经的经验方法。八髎穴皮下即腰骶部的交感神经通道，通过骶后孔，再通过骶前孔，进入盆腔，与其他部分的交感神经形成盆丛，点按或掌擦八髎穴，刺激腰骶部的经络，进而经络传导，达到畅通经络的目的。

2.3 取穴

神阙、中极、关元、气海、十七椎、八髎、肾俞、命门、三阴交、地机、血海等是治疗痛经的常用穴位。在肢体远端穴位如地机、血海、三阴交，为其配伍使用。地机穴是足太阴脾经的经穴，又是郄穴，能健脾胃、调经节，是临床治疗痛经的要穴。阴经郄穴多用于治疗血分病证中的急性病证。因此，选取脾经郄穴地机，体现了郄穴临床主治的特点。临床研究表明，脾经郄穴能活血止痛，统摄气血，故而达到气血运行畅通。根据“通则不痛”和“荣则不痛”的理论辨证施治，因虚而致痛者，以补为主，肾俞、照海补养肝肾，调理冲任调理冲任，足三里补脾胃、益气血。血海与三阴交和腹部穴位相配伍使用，三阴交为三条阴经交会处，血海为足太阴脾经穴，具有引血归经，治疗血分诸痛。按揉血海穴，能行气活血，培元固本，温养胞宫，通调冲任；按揉三阴交穴，能调气、血、调经止痛；两者相配使用，达到补脾胃调气血、益气血、胞宫得以滋养，全血充足，则冲任得以调整，进而调节月经之功效。

3 辨证

中医辨证以寒凝血瘀和气滞血瘀较为多见。寒凝血瘀型的发生，寒是最主要的病因，瘀则是最主要的病机关键。瘀既是一种病理产物，又可以作为致病因素加重病情，反复发作，迁延难愈。现代病理学研究证实，痛经患者与正常月经期妇女相比较，普遍存在血液流变性异常，如全血粘度升高、红细胞电泳时间升高，血小板活化功能亢进等，说明痛经患者确实存在气血阻滞的病理现象，提示患者体内存在“瘀血”，这就为痛经“气血运行不畅”的主要病机一说提供了客观依据。

4 推拿手法

临床上医师可根据不同的患者、不同的部位采用不同的治疗手法，多以复合类手法居多，同时根据患者的辩证虚实寒热应用对应手法。腹部推拿时多采取按揉，四肢上穴位多以点按为主，腰骶部多以摩擦类手法居多。腹部揉法包括按揉神阙穴、按揉小腹部、太极揉腹法、拿腹法；擦法包括横擦八髎、掌擦八髎、骶髂关节斜拨法、点按八髎穴、点按十七椎；四肢部位如点揉、拿揉股部穴位等为主。治疗过程中，常采用多种手法同时配合协调完成。在腹部行推拿手法能使局部组织温度升高从而扩张血管，加快血流，加速前列腺素等清除，改善微环境，减轻疼痛。推拿的具体操作：①掌摩法。用手掌面着力于一定治疗部位，通过肩关节在前外方的小幅度环转，使着力面在治疗部位做有节奏的环形平移摩擦的手法。主要用于腹部，用于治疗中焦虚寒、脱腹胀满、肠鸣腹满等证。②一指禅推法。用拇指罗纹面着力于治疗部位，沉肩、垂肘、悬腕，以周期性的肘关节屈伸带动前臂与腕关节做内外摆动以及拇指关节屈伸的联合动作。临证时，与穴位结合组成推拿手法，可发挥平衡阴阳、调和营卫、疏通经络、调整脏腑、舒筋活血等功效。③？法。刺激面积大、作用力强、渗透作用明显，是临床最常用的手法之一，具有舒筋通络、祛风散寒、活血化瘀、解痉止痛、松解粘连、滑利关节等功效。以？法施术于腰部脊柱两旁及骶部，可刺激相应腧穴，具有温阳驱寒、活血化瘀、通经止痛的作用。④按揉法。应用时刚柔并进，上下进退，犹如针刺之提插捻转，是指针推拿流派的主治手法，以指代针对经络、气血具有催、运、调等功能。⑤小鱼际擦法。以小鱼际为着力面在治疗部位沿直线做往返移动摩擦的手法。主要作用于腰骶部，由于其作用面积小，故可产生较为集中的高热效应。对寒凝血瘀型痛经具有较好的温经通络、活血化瘀作用。操作时可以配合使用具有润滑性质的介质，有助于透达热力，保护医患皮肤，提高疗效。

5 推拿治疗痛经的作用机制及安全性

推拿手法直接作用于盆腔周围，可促进盆腔周围组织的血液循环，增强组织灌流量，调节气血运行，从而缓解疼痛。对于推拿镇痛机制，大多数学者认同的是通过调节脊髓水平而镇痛的“闸门控制”学说。人体的痛觉感受器能将伤害性刺激有选择性的转换为可传导的信息，这些信息通过外周神经纤维送递至中枢神经系统的脊髓处。闸门控制便是存在于脊髓后角，通过推拿产生的物理性刺激，广泛激发了存在于皮肤的各种感受器，这些刺激所转换成的非伤害性的信息就会沿着粗纤维到达脊髓后角，这样脊髓后角第一级传递细胞突触与粗纤维末梢的联系就会受到进一步抑制，减弱第一级传递细胞的活动。持续输入的强大推拿信号，能使传遞痛冲动的闸门关闭，患者的疼痛症状得以缓解。另外，推拿可引起血浆中5羟色胺含量减少，加速其他致痛物质（如缓激肽、组织胺、钾离子、儿茶酚胺等）的运转代谢，从而起到镇痛作用。推拿治疗效果确切，安全性较高。但也需注意在手法操作的力度、强度和时间方面，应因人而异，切不可掉以轻心。

6 综合治疗

在临床实践中，以药物治疗为主，结合针灸、推拿等治疗为辅的治疗方案，是目前较为常用的综合治疗方法。

7 小结与思考

推拿治疗痛经确实有效，而且不良反应较少，是与针灸同为治疗痛经的绿色疗法。医师应在辨证、取穴、手法、疗程以及安全性方面，既要符合诊疗标准，也要因人制宜，进行个体化治疗，体现中医推拿特色。然而，相比之下针灸治疗痛经的比例远远高于推拿，这也是推拿这门技术特色造成的稀有与珍贵，既然以指代针，那么医师的双手就是疗疾的利器，无可替代。今后在推拿治疗内、妇科疾病的临床应用方面，国家应给出相应政策扶持和鼓励相关诊疗技术的发展，用经济杠杆自然调控，使推拿这门中医特色技术应用更广。

参考文献

[1] 张玉珍. 中医妇科学[M]. 北京： 中国中医药出版社， 2002： 124-127.