王小奇巧用甘草药对治疗消化系统疾病经验

王耀东 王小奇 魏霞 叶蔚

1.杭州市丁桥医院 杭州 310021 2.杭州市中医院

王小奇主任医师是杭州市名老中医、国家中医药管理局脾胃病重点专科负责人、俞尚德名老中医工作室负责人、杭州市中医院消化内科主任，从医30余载，擅长中西医结合诊治各类消化系统疾病。师从国家级名中医、具有“甘草郎中”美誉的俞尚德老先生，在继承俞老先生甘草应用思路的基础上，结合自身临床经验，以甘草药对为单位，治疗常见急、慢性消化道疾病如消化性溃疡、慢性胆囊炎、胆石症等取得显著疗效。笔者有幸跟随王师学习，现将其临证常用甘草药对作部分介绍，供各位同仁参考学习。

1 甘草概述

甘草，味甘，性平，归心、肺、脾、胃经。素有“国老”之称，《本草纲目》中对其评价为：“诸药中甘草为君，治七十二种乳石毒，解一千二百般草木毒，调和众药有功，故有国老之号。”[1]甘草在其应用发展过程中产生了生甘草、炙甘草两种类别，二者味相同，归经相似，功效相仿，而在偏性方面稍有区别，生甘草性偏凉，炙甘草性偏温。

生甘草性偏凉，有泻火解毒的作用，《伤寒论》中甘草汤、桔梗汤均选用生甘草，取其清热，以清少阴经之热毒；炙甘草性偏温，有补中益气的作用，《伤寒论》中炙甘草汤、《金匮要略》中甘草干姜汤均选用炙甘草，取其补益，以补五脏之虚损。

王师临证诊治患者时，常道甘草可用于多种消化系统疾病的治疗，其生用、炙用、轻剂、重剂及配伍使用大有讲究。王师临证多将生甘草用于实证，炙甘草用于虚证，至于甘草用量，王师认为需随证加减，常用剂量为8～10g，亦有用至30g者。

2 甘草药对

2.1 甘草-白芍 白芍，味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛之功效。《神农本草经》对其描述为“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气”[2]115。甘草与白芍组成芍药甘草汤，白芍酸寒，益阴养血；甘草甘温，缓急补虚，合而具有酸甘化阴、缓急止挛的作用。

自古以来，芍药甘草汤中芍药剂量大于甘草，取其柔肝止痛作用较强，而王师依据自身经验认为，若需解痉挛、止急痛，甘草剂量应大于白芍，且多选用生甘草；若需调肝脾、止隐痛，芍药剂量应大于甘草，且多选用炙甘草，其原因在于甘草缓解痉挛作用强于白芍，而白芍直接镇痛作用强于甘草。用于缓解痉挛时生甘草用量至少应大于10g。

在临证应用上，本药对常用于慢性消化系统疾病所致隐痛，见有如下症状者，可考虑加用本药对：（1）痛而喜按、喜揉者；（2）进食可使疼痛减轻或缓解者；（3）喜俯身护其痛处者；（4）局部时有块状或条索状物而又可自行消失者；（5）局部有紧张感或牵引感者；（6）痞满而与进食无关者；（7）空腹时亦有嗳气者。

现代研究发现，甘草芍药配伍对于消化道炎症、胃肠道痉挛及疼痛具有缓解作用。甘草总苷与白芍总苷分别为甘草、白芍抗炎镇痛的主要组分，甘草总苷抗炎作用强于白芍总苷，但镇痛效果弱于白芍总苷，而且两味单药镇痛效果明显弱于配伍后的芍甘总苷[3]。芍甘总苷能够通过抑制白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表达，从而改善大鼠热痛敏的症状[4]。甘草与白芍配伍可直接减慢回肠平滑肌蠕动频率，影响回肠平滑肌张力变化率，缓解肠道痉挛，增强缓急止痛效果[5]。

2.2 甘草-赤芍 赤芍，味苦，性微寒，归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛之功效。《神农本草经》称其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛……”[2]115。甘草、赤芍亦可组成芍药甘草汤，但赤芍与白芍虽同属芍药，其功用不同，白芍补、赤芍泻，白芍收、赤芍散，赤芍能行血中之滞，故其应用也不同。

本药对常见于俞老先生自拟方“补中生肌汤”“利胆汤”二方中，除取芍药甘草汤缓急止痛功效外，更取其行瘀通络之功。补中生肌汤为治疗消化性溃疡常用方，对于经久难愈的溃疡具有疗效。王师认为消化性溃疡与中医内痈病相似，在病因上包括饮食失调、脾胃虚弱、情志损伤、邪气侵犯；病机为中气虚馁、痰饮内生、脉络瘀痹，故其治疗可参照内痈病，治以补益中气、运化痰饮、行瘀通络，以补中生肌汤化裁。本方组成为：黄芪 15～30g，党参 10～15g，炙甘草 12～15g，赤芍 10～12g，生白芨 10g，制乳香 5g，当归 8～10g，茯苓15～30g，海螵蛸 15g，淡吴茱萸 3～5g。方中黄芪“入脾而托已溃痈疡”[6]为主药；炙甘草“长肌肉”[2]85、赤芍行瘀通络，二者相伍增强祛瘀生新、通络止痛的功效；党参、茯苓补益中气，白芨、乳香加强通瘀之力，当归养血和血，共奏祛腐生新之效。在临证应用中，炙甘草与赤芍用量常取3:2，具有较为持久的效果。

利胆汤临证常用于治疗胆石症、胆囊炎等病中证属肝胆湿热者。其组成为：炒茅术5～8g，生甘草8～10g，赤芍 8～10g，姜黄 12～15g，广木香 6～10g，炒枳壳5g，酒大黄 5～15g，蒲公英 20～90g。本方于清热解毒、行气止痛药中加用生甘草，一则取其性凉，具泻火解毒之效，二则取其与赤芍配伍，具解痉止痛、祛瘀通络之效，方中生甘草与赤芍1:1配伍，止痛作用强且起效快，对于缓解十二指肠括约肌、奥狄括约肌痉挛有较好作用。甘草与赤芍配伍的解痉止痛作用还可用于胆道蛔虫病的治疗[7]。

现代研究发现，赤芍甘草汤可抑制血栓形成，促进血栓溶解[8]，其中赤芍主要有效成分赤芍总苷能提高血浆中6-酮前列环素水平，抑制血栓素B2表达从而抑制血小板聚集，明显延长实验大鼠凝血时间[9]；同时在血瘀模型大鼠中，赤芍总苷可明显减少血栓长度，降低血液黏度，改善血液流变学指标[10]。

2.3 甘草-黄芪 黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，具有补气健脾、升阳举陷、益卫固表、利尿消肿、托毒生肌之功效。

黄芪与甘草组成黄芪甘草汤，出自《医林改错》[11]。前人常用于气虚下陷所致的脱肛、久泻久痢、便血、失禁等的治疗，王师结合多年临证经验认为，黄芪甘草应用并不局限于此，并认为炙黄芪、炙甘草均为甘温之品，炙黄芪“主痈疽、久败疮”，炙甘草“补脾胃之不足……补三焦之元气”，二者配伍兼顾补中益气、托疮生肌，不仅可用于消化性溃疡（见于“补中生肌汤”），亦可用于慢性胃炎迁延不愈者，黄芪与甘草配伍常取2:1。现代研究表明，黄芪具有免疫调节、抗肿瘤、抗病毒、治疗糖尿病、延缓衰老等多方面的作用[12]。

2.4 甘草-党参 党参味甘，性平，归脾、肺经，具有补脾肺气，补血，生津之功效。党参与甘草均为性平，味甘。性平则无寒热偏胜，作用缓和，味甘则“能补、能和、能缓”，两药相伍作用温和，补中有缓，适用于多种本虚标实或虚实夹杂或虚劳所致疾病中。王师在临证中将本药对广泛用于慢性胃炎、慢性腹痛、腹泻等疾病中，党参与甘草配伍常取1:1。现代研究发现，党参与甘草主要有效成分均具有保护胃肠道黏膜，促进黏膜修复的功能[13-14]。

2.5 甘草-茯苓 茯苓味甘、淡，性平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾、宁心之功效。《神农本草经》中描述茯苓为“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”[2]183。

茯苓与甘草配伍，主要取其健脾利湿功效，《本草备要》中提及“甘草资满，甘草得茯苓则不资满而反泻满”[15]，王师在临证应用甘草时发现，长期大剂量使用甘草可引起患者下肢水肿，故在甘草应用时常配伍茯苓以消除水肿的副作用。茯苓与甘草配伍常取2:1。

研究发现，甘草有盐皮质激素样作用，长期使用可导致电解质紊乱，引起水钠潴留[16]，茯苓有效成分之一的茯苓素具有与醛固酮及其拮抗剂相似的结构，体外竞争醛固酮受体，体内逆转醛固酮效应而不影响醛固酮合成，从而促进水钠排泄，维持体内水盐代谢稳定，其功效较袢利尿剂持久且副作用较少[17]。

3 临证医案

患者周某，男性，38岁。2002年5月4日就诊。主诉：反复上腹部疼痛5年。患者5年前无明显诱因下出现上腹部疼痛，餐后及夜间明显，胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。予雷尼替丁治疗后症状缓解，之后反复发作上腹部疼痛，每年复查胃镜均提示十二指肠球部溃疡，5年来予奥美拉唑、雷贝拉唑、枸橼酸铋钾等西药治疗，每于停药后腹痛复发。2002年5月2日末次复查胃镜提示：十二指肠球部霜降样溃疡。为求中医系统治疗，遂来王师门诊就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等基础疾病史，有20年吸烟史，20支/d。

四诊摘要：患者中年男性，以“胃脘部疼痛”为主症，疼痛每于餐后及夜间加重，胃脘部怕冷，喜温喜按，胃纳欠佳，二便尚调，舌淡苔白滑薄腻，脉微弦。中医诊断：腹痛病（脾胃阳虚型）；西医诊断：难治性溃疡。一诊予补中生肌汤加延胡索、干姜，方药如下：黄芪 30g，党参 10g，炙甘草 15g，赤芍 10g，生白芨 10g，制乳香 5g，当归 10g，茯苓 15g，海螵蛸 15g，延胡索10g，干姜 5g，共 7 剂。

2002年5月11日二诊时患者诉餐后胃脘部仍有隐痛，程度较前减轻，伴有反酸，食欲欠佳，予前方去干姜，加吴茱萸5g，再服7剂。

2002年5月18日三诊时患者诉胃脘部疼痛同前，仍感反酸，予前方黄芪加量至40g，加益智仁10g、荜澄茄10g，再服7剂。

2002年5月25日四诊时患者诉胃脘部无明显疼痛，反酸亦缓解，予前方去荜澄茄，加苍术10g、干姜3g，巩固7周。7周后复查胃镜示：十二指肠球部黏膜光滑，未见溃疡。

按：王师以为此类难治性溃疡患者病机多为虚实夹杂，本虚标实。以脾胃阳虚，运化不健为虚、为本；胃中有痰火煎熬，局部又有络脉瘀痹为实、为标。本案中，患者胃脘部疼痛、怕冷喜温、舌淡苔白，是为脾胃阳虚之象；痛而喜按是为虚中夹实，痰瘀痹阻之象。脾胃阳虚而夹瘀，符合补中生肌汤证特点，故治疗上采用补中生肌汤为基础随证加减，方中以甘草配赤芍以止痛、化瘀，甘草配黄芪托毒生肌，二者治标，甘草配党参、茯苓补脾益气，此为治本，佐以乳香、延胡索等行气之药，标本兼顾，虚实同治，共奏脾胃阳气、通络行瘀之功效。

4 结语

甘草是祖国医学处方中应用最为广泛的中药，有着“众药之王”的称号，但其功效在临证应用上存在局限性，现代医家多取其“协和诸药”之功效而用之，殊不知其有“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒”[2]85等诸多效用。王师在继承俞老先生学术经验的同时，结合多年临证经验，对于甘草的应用颇有建树，以俞老先生“补中生肌汤”“利胆汤”“利胆安蛔汤”等诸方为基础，利用生、炙甘草不同寒热偏性及功效配伍不同药物，在常见急、慢性消化系统疾病如消化性溃疡、慢性胆囊炎、胆石症等的治疗上取得较好疗效。本文对王师临证时常用甘草药对的应用作部分归纳，希望对热爱中医药事业的各位同仁有所帮助。