徐宜厚教授辨证治疗寻常型银屑病学术研究

李波 吴美兰 曲刚

1.大连市皮肤病医院 大连 116021 2.大连市中医医院

徐宜厚是我国著名的中医皮肤病专家，曾师从于武汉名医单苍桂老先生、北京名医赵炳南教授。为全国老中医药专家学术继承指导老师，全国百名现代中医临床家，在全国中医皮肤科学界为四个名老中医之一。徐老辨证治疗皮肤病屡获奇效，辨证治疗皮肤病用药采用审因用药、脏腑用药、经络用药、皮损用药、配对用药、专病专药用药原则，充分体现了中医整体观念、辨证论治的精髓，前期笔者已将徐宜厚教授辨证治疗皮肤病用药特点学术研究发表SCI文章，受到国际国内关注[1]。徐老辨治寻常型银屑病采用内治外治结合的治疗方法，本文着重论述徐老辨证治疗寻常型银屑病治法方药，并分别选用了风热证、血热证、血燥证、血瘀证四个典型病例已供同仁学习借鉴[2]。现将徐老辨证治疗寻常型银屑病经验概述如下。

1 病因病机

银屑病俗称牛皮癣，是一种以红斑鳞屑为特点反复发作的慢性皮肤病[3]，西医认为发病及治疗与细胞因子白介素密切相关[4]，禤国维认为本病是血燥为本、瘀毒为标而发病[5]。白彦萍教授认为除了血热、血燥、血瘀，辨证分型还有脾虚有湿、血热夹湿等分型[6]。徐老认为其病因病机以外感六淫、内伤七情、饮食不节、脏腑失调为主，病初主要表现在血分，辨证分为风热、血热、血燥、血瘀，病久累及脏腑，其中尤以肝、肾两脏为主。六淫当中，风、寒、湿、热、燥为主，外邪侵袭肌肤，使肺胃气机不畅，经络不通，郁滞肤腠，肌肤不荣。内伤七情，日久化火，内伤营血，外伤肌表，腠理毛孔闭塞，气血瘀滞，本病发作。过食腥发之物，脾胃失和，气机运行不畅，湿热内生，发于肌表。病久累及脏腑，肝肾阴阳失衡，表现为阴虚、阳虚等证候。

2 内治法

国家中医药管理局下发的中医皮肤科诊疗方案中，将寻常型银屑病辨证分为血热、血燥、血瘀三型，徐老辨证分为四型，将点滴型银屑病辨为风热型，余与全国辨证分型相同。

2.1 风热证 初发或复发病程不久，皮疹进展迅速，红色丘疹，表面为银白色鳞屑，刮后可见点状出血，伴瘙痒，发热，口渴咽干，咽痛，舌质红，苔黄，脉浮数。治宜解表祛风、清热凉血。方选徐老经验方消风散加减。药用荆芥、蝉蜕、防风、牛蒡子、苦参、知母各6g，生地、丹皮、黄芩各10g，红花、凌霄花各5g。方中荆芥、蝉蜕、防风、牛蒡子祛风止痒，知母、黄芩清泻肺热；生地、丹皮、红花、凌宵花清解血热，苦参祛风止痒解毒。如由上呼吸道感染所致，则银翘散加减。

2.2 血热证 发病不久，皮疹发展快，常见丘疹、斑丘疹，及大小不一斑片，鲜红或深红，伴瘙痒，心烦口渴，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒、凉血退斑。方选徐老经验方银花虎杖汤加减。药用生地、赤芍、丹皮、紫草、银花、虎杖、丹参、槐花、鸡血藤各15g，沙参、大青叶、北豆根、归尾各10g。方中归尾、赤芍、生地、丹皮、紫草解毒凉血，北豆根、大青叶、银花清热解毒，丹参、鸡血藤、虎杖祛瘀活络，槐花、沙参滋阴化毒。

2.3 血燥证 病程较长，皮损经久不愈，斑块状，色暗红或淡红，干燥覆银白色干燥鳞屑，伴有瘙痒，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄而干，脉细数。治宜滋阴养血，祛风润燥。方选徐老经验方养血润肤汤加减。药用当归、丹参、丹皮、赤芍各10g，生地、何首乌、熟地、北豆根、麦冬、天冬各12g，白鲜皮、草河车、白蒺藜各15g。方中二地、二冬、当归、何首乌滋阴润燥，丹皮、丹参、赤芍清热凉血，草河车、北豆根、白鲜皮、白蒺藜散风止痒、清热解毒。

2.4 血瘀证 病程长，皮损硬厚，钱币或蛎壳状，色暗红，覆较厚干燥银白色鳞屑，不易脱落，舌质暗紫有瘀斑，苔薄白或黄，脉沉涩。治宜活血化瘀，通络散结。方选徐老经验方黄芪丹参汤加减。药用泽兰、丹参、茜草各 15g，黄芪、青皮、陈皮、香附各 10g，三棱、莪术、赤芍、凌霄花、丝瓜络、乌梢蛇各6g。方中丹参、黄芪、赤芍、泽兰、青皮、陈皮、香附理气活血化瘀，丝瓜络、茜草、凌霄花凉血通络，三棱、莪术化瘀退斑，乌梢蛇散风止痒。

3 外治法

徐老将银屑病的外治法分为药物疗法和非药物疗法。

3.1 药物疗法

3.1.1 药浴 包括湿敷、熏洗等，具有涤除鳞屑、止痒的作用，适用于皮损泛发或者四肢等处。徐老采用破布艾洗药、苦榴皮洗药、茶树根洗药、路路通水洗方、苦参洗方、甘松洗方、朴硝洗方治疗寻常型银屑病，久用无副作用，患者乐于接受等优点。

3.1.2 酊剂 包括搽剂、醑剂等。将药物浸泡于75%乙醇溶液或者白酒中，经过5～7天的浸泡，过滤取汁或者加少量甘油混匀，备用。常用喜树酊、斑蝥酊、槟榔酊、升汞羊蹄酊土大黄根搽剂、牛皮癣搽剂治疗寻常型银屑病。

3.1.3 软膏 具有便于携带，应用方便的优点，包括玉黄膏、普连膏、红油膏、京红粉软膏、克银癣软膏外涂患者皮损处。

3.2 非药物疗法 包括针刺疗法、耳针法、针罐疗法、穴位注射法、电烘疗法、离子透入法，起到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等功效，具有灵活多变、简便易行、疗效可靠的特点。

4 病案举隅

4.1 案一 张某，女，29岁，2017年5月6日初诊。自诉1周前外感后在颈下发现丘疹。行免疫接种后，病情不仅未见控制，而且刻下在颈项、四肢躯干见针帽大小丘疹，咽充血，脉细数，舌红苔薄。西医诊断：点滴型银屑病。中医诊断：白疕，证属风热袭于肌表。治宜清热解毒、辛凉透表，方用银翘散加减。处方：银花12g，连翘 10g，生地 12g，炒牛蒡子 10g，丹皮 10g，赤芍10g，薏苡仁 10g，山豆根 6g，玄参 10g，水牛角 10g，白鲜皮 10g，大青叶 10g，甘草 6g，防风 6g，荆芥 10g ，马勃6g，板蓝根10g。7剂，水煎服，早晚分服，克林霉素乳膏+氢化可的松乳膏外用。

2017年5月13日二诊。经前方治疗皮损和痒感明显减轻，舌尖红，苔黄腻。治宜清宣风热。处方：玄参10g，麦冬 10g，桔梗 6g，甘草 6g，银花 12g，连翘 10g，炒丹皮6g，大青叶10g，木蝴蝶6g，百部6g，杏仁10g，浙贝10g。7剂，常法煎服。

2017年5月20日三诊。自诉己无皮损和瘙痒，舌淡红，苔白。前方去木蝴蝶、百部、杏仁、浙贝，加当归10g、熟地12g养血润燥7剂，常法煎服临床治愈。

按语：该患外感六淫后邪侵袭肌肤，使肺胃气机不畅，经络不通，郁滞肤腠，造成营卫失和，气血不畅，阻于肌表，日久化热而生；患者新起皮损，咽部不适，自觉瘙痒，脉细数，舌红苔薄均为风热袭表，入里化热。治宜疏风清热，方用银翘散加减。方中生地、水牛角、丹皮、玄参清热凉血，金银花、连翘、大青叶、板蓝根清热解毒，荆芥、防风散风止痒，杏仁清泻肺热，木蝴蝶治咽喉疼痛。全方共奏清热解毒，辛凉透表之功。因该患初起呈点滴状，故选用性质温和氢化可的松乳膏外涂。对急性点滴状银屑病，特别是发病前有上呼吸道感染、急性扁桃体腺炎病史者，采用清热解毒药疗效很好。

4.2 案二 王某，男，39岁，2017年8月19日初诊。症见：头部发际边缘，躯干、四肢红斑、鳞屑、痒明显，脉弦数，舌边红，苔薄黄，西医诊断：寻常型银屑病（进展期）。中医诊断：白疕，证属血热证，治宜凉血解毒。方用银花虎杖汤加减。处方：生地12g，水牛角12g，羚羊角丝6g，紫草10g，茜草10g，旱莲草12g，土茯苓30g，银花 10g，炒槐花 10g，杏仁 10g，生石膏 10g，赤小豆 12g，连翘 10g，桔梗 6g，薏苡仁 15g，大青叶 10g，炒丹皮6g。7剂，水煎服，早晚分服。

2017年8月26日二诊。自述经前方治疗皮损减少颜色变暗和痒感明显减轻，舌淡红，苔薄黄，脉数。前方去杏仁、生石膏、赤小豆、桔梗，加白茅根20g、鸡血藤20g。7剂，水煎服，早晚分服。

2017年9月4日三诊。自述周身皮疹消退，遗留色素沉着斑。舌淡，苔薄白，脉细数。前方加当归10g、麦冬10g养血润燥，7剂，常法煎服。

按语：《医学入门》云：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”患者素体不耐，血分有热，流于肌肤而发红疹，热壅血络则发为鲜红斑疹，新出皮疹不断增多，脉弦数，舌边红，苔薄黄，均为血热之证。从卫气营血辨证角度，银屑病的急性期发作过程是一个由气入血的过程，根据叶天士血证论治宜“凉血散血”的理论，在银屑病的急性期就宜凉血解毒，方用银花虎杖汤加减。方中水牛角、羚羊角丝、紫草清热凉血，银花、连翘、大青叶清热解毒，土茯苓、薏苡仁清热利湿。全方共奏清热凉血，利湿解毒之功。血分热盛者，加槐花10g。

4.3 案三 徐某，男，48岁，2017年3月10日初诊。症见：四肢可见大小不等斑丘疹，如小于钱币大于地图，上覆银白色鳞屑，双侧下颌类似损害，舌边尖红，苔薄黄，脉细数。西医诊断：寻常型银屑病（静止期）。中医诊断：白疕，证属血燥。治宜扶脾润燥，化瘀退斑。方选养血润肤汤加减。处方：太子参12g，沙参12g，白术 10g，枳实 3g，麦冬 10g，天冬 10g，山楂 6g，神曲10g，川牛膝 6g，姜黄 6g，桑枝 6g，蝉蜕 6g，益母草 10g，乳香 6g，苦参 6g，土茯苓15g，槐花 10g，白花蛇舌草12g。7剂，水煎服，早晚分服。

外用：石榴皮，秦皮12g，益母草 15g，霍香 12g，佩兰12g，香附12g，木贼骨12g，野菊花12g，白鲜皮15g，白蒺藜 12g，威灵仙 15g，乌梅 12g，白花蛇舌草30g。7剂，水煎日1次外洗。

2017年3月17日二诊。经前方治疗皮损和鳞屑明显减少痒感明显减轻，舌尖略红，苔薄黄，脉细数。前方去枳实、乳香、姜黄，加当归10g、白芍10g、鸡血藤20g。7剂，水煎服，早晚分服。

2017年3月25日三诊。经前方治疗皮损和鳞屑己无，遗留色素减退斑。偶觉痒感，舌淡红，苔薄，脉细。前方加何首乌10g，7剂，常法煎服。

按语：该患营血不足，血燥生风，营血津液亏耗，肌肤失养则起银白色鳞屑。舌边尖红，苔薄黄，脉细数均为血燥之象。治宜养血润肤，方选养血润肤汤加减。方中何首乌、鸡血藤、白芍养血润肤，生地、沙参、麦门冬滋阴润燥，全方共奏滋阴养血润肤之功。风盛瘙痒者，加刺蝉蜕6g祛风止痒，脾虚者，加白术10g以补气健脾。

4.4 案四 赵某，男，51岁，2017年4月5日初诊。症见：四肢末端可见斑丘疹，色泽暗红，鳞屑不多，痒感不重，脉细数，舌质淡红，中有裂纹，西医诊断：寻常型银屑病（斑块型）。中医诊断：白疕，证属血瘀。治宜益气活血，化瘀退斑。方选黄芪丹参汤加减。处方：

黄芪 12g，丹参 12g，桃仁 6g，凌霄花 8g，红花 6g，益母草 12g，乳香 6g，陈皮 10g，姜半夏 10g，鸡血藤10g，钩藤 12g ，蝉蜕 6g，淫洋霍 6g，地龙 6g，山楂 6g，土茯苓30g。7剂，水煎服，早晚分服。外用：秦皮15g，石榴皮 12g，威灵仙 12g，苦参 15g，乌梅 15g，五倍子15g，吴茱萸 12g，路路通 15g，陈皮 15g，金毛狗脊 15g，朴硝15g。7剂，加水5000毫升，煎沸20分钟，过滤取药汁，同时加绿豆粉700g、小麦粉700g，布包煎，日1次，全身浸泡药浴。下肢黑豆馏油封包8小时后洗去。

2017年4月12日二诊。经前方治疗皮损变薄，舌质淡红，苔薄，脉细数。前方去钩藤、淫洋霍、山楂，加赤芍10g、夏枯草15g。7剂，常法煎服。

按语：中医学认为，血瘀症是寻常性银屑病的关键病机，热毒郁久不解，则易耗伤阴血，血行不畅，瘀血内阻。该患营血亏虚，气血运行不畅，经络阻隔，气滞成血瘀，肌肤失养而发。治宜活血化瘀，方选黄芪丹参汤加减。方中桃仁、红花、丹参、益母草活血祛瘀，土茯苓清热解毒，全方共奏活血祛瘀之功。热象明显者加丹皮10g，皮损肥厚浸润者加夏枯草15g。

5 结语

银屑病的发病是多种因素共同作用的结果，西医发展了许多有效的治疗方法，如外用药物联合光疗治疗[7]，及最新采用的生物制剂治疗[8]。中医除采用中药辨证口服外，还有针灸加走罐疗法[9]、中药浴联合光疗[10]、中药湿敷、中药药膏涂擦及穴位注射火针等，都有很好的疗效，且方法灵活多变，简便易行，疗效可靠，久用无副作用，患者乐于接受，至今仍得到广泛应用。徐老认为本病治疗的过程中，通常分为三大类：一是从血论治，风热宜解表祛风，血热宜凉血解毒，血燥宜养阴润燥，血瘀宜化瘀解毒；二是从证论治，分为风热证、血热证、血燥证、血瘀证，从解表祛风、凉血解毒、养阴润燥、化瘀解毒治疗用药；三是按期论治，进行期宜驱邪法，退行期宜攻补兼施，静止期扶正固本或者滋阴护液。外治诸法中，如患者表现为皮损泛发，应采用水洗剂治疗，具有止痒脱屑功效。如患者表现皮损局限或顽固难消，则采用软膏类治疗，具有消红退斑、渗透作用，并注意用于配置药物浓度宜低不宜高，选药宜温和，不宜辛燥。如外用药物浓度高，可造成患者局部红肿热痛等症状，所以临床应用时一定要严格按药物适应症来应用。