夏永良治疗妇科病验案三则

周梦波 夏永良

1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学附属第一医院

夏永良教授是浙江中医药大学附属第一医院的副主任中医师，出生于五代中医世家，是第四批全国老中医药专家（国家级名中医陈意教授）学术经验继承人，先后师从李德新教授、晁恩祥教授及宋康教授。夏师在长期临床实践中以经方治疗各种妇科疾病，取得了明显疗效。本人有幸随诊夏师学习2年，获益颇多，现将夏师用经方治疗妇科疾病的验案记述如下。

1 产后抑郁

韩某，女，32岁，2016年12月1日初诊。患者既往月经规律，2016年10月11日足月顺产一女婴，产后精神郁闷，失眠多梦，胆怯易惊，情绪低落，脾气急躁，乳汁分泌少，纳差，二便尚调。舌淡、苔薄黄腻，脉弦滑。妇科B超：子宫、附件未见明显异常。病属产后抑郁，辨证为胆郁痰扰，治拟理气化痰、和胃利胆、养心安神，方用黄连温胆汤合四逆散、甘麦大枣汤加减。处方：陈皮 10g，制半夏 9g，茯苓12g，炙甘草 6g，炒黄连 3g，淡竹茹 10g，麸枳实 10g，柴胡 10g，大枣 10g，北秫米30g，炒酸枣仁15g，郁金10g，煅龙牡各30g，煅珍珠母 20g，淮小麦 30g，石菖蒲 10g，远志 6g，炒白芍10g，漏芦10g，通草6g。共7剂，水煎早晚两次温服。嘱饮食清淡。

2016年12月8日二诊，患者诉情绪有所好转，胃纳睡眠好转，乳汁分泌增多，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弦。处方：上方加入党参12g、山药15g，去黄连、煅珍珠母，共14剂，水煎早晚两次温服。随症加减治疗半年后，患者情绪明显改善，其余诸症亦瘥。

按：产后抑郁是产褥期精神综合征最常见的一种类型，国外报道其发病率高达30%，多在产后2周内发病，4～6周症状明显[1]。产妇素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰。胆为清静之府，痰浊内扰，则出现胆怯易惊、失眠多梦；产后多虚多瘀、气虚气郁、脾失健运，出现纳差，气血生化乏源，乃至乳汁分泌不足，舌脉均为胆郁痰扰之征。黄连温胆汤出自《六因条辨》：“温胆汤辛以通阳，黄连苦以降逆，不用甘酸腻浊，唯恐留邪。”[2]方中半夏辛温，燥湿化痰，为君药；黄连清热燥湿，炒用减其寒性，免伤脾胃；竹茹甘而微寒，清热化痰、清心除烦，为臣药；陈皮辛苦温，燥湿化痰、理气行滞；枳实辛苦微寒，降气行滞、消痰除痞；佐茯苓淡渗利湿，给邪以出路；兼加甘麦大枣汤养心安神、和中缓急；柴胡、郁金疏肝解郁利胆；北秫米祛风除湿、和胃安神；石菖蒲、远志化痰开窍；煅龙牡、煅珍珠母重镇安神；炒白芍、炒酸枣仁养血安神；漏芦、通草理气通络下乳。全方共奏理气化痰、和胃利胆、养心安神之功。二诊因热象不明显，黄连暂去之；因睡眠好转，去煅珍珠母；加山药、党参健脾，以助生化之源。

2 经行风疹块

张某某，女，24岁，2016年11月4日初诊。患者半年前无明显诱因月经期出现皮肤瘙痒，搔抓后皮肤色红，突出于皮面，十余分钟后可自行消退，影响睡眠，胃纳可，大便秘结，有时七日一行，小便可，曾经于外地诊所服用中药治疗，效果不明显。月经14岁（5天/30天），量中、色暗红、无血块、无痛经，末次月经日期2016年10月16日，5天净，量色质同以往。舌淡红、苔薄黄，脉弦，皮肤划痕征（+）。过敏原检测：IgE升高，对尘螨、花粉过敏。病属经行风疹块，辨证为营卫不和、风热郁肤，治拟升清降浊、散风清热、调和营卫。方用升降散加减。处方：蝉衣5g，白僵蚕10g，片姜黄 6g，生大黄 12g，桂枝 9g，生白芍 20g，地肤子 10g，青龙衣 10g，炒白术 10g，柴胡 6g，白蒺藜10g，茜草 9g，乌梅 6g，炙甘草 6g，大枣 10g。共 14剂，水煎，早晚两次温服。

2016年11月18日二诊，患者末次月经日期2016年11月13日，量中、色暗红、无血块、无痛经，5天净，月经期间皮肤瘙痒缓解，皮疹数目减少，大便一日一行，仍偏干，舌脉同前。处方：上方去白蒺藜、乌梅，加胡麻仁10g、当归6g、生地12g，共14剂，水煎，早晚两次温服。治疗3个月后，患者月经期皮肤瘙痒、皮疹、便秘未再发作。

按：经行风疹块，又叫经行瘾疹。本病特点为每月行经前或行经期间或月经将净时，证见皮肤瘙痒，搔之起疹如粟或起团起块，周身皮肤可出现红色或苍白色疹块、风团，发无定处，时隐时现，瘙痒异常，消退后不留痕迹，每月随月经周期反复发作，病情迁延数月以上[3]。患者感受风热之邪，风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，皮肤受侵，出现瘙痒、皮疹，热邪侵犯大肠，耗伤津液，则大便秘结，舌脉均为营卫不和、风热郁肤之征。升降散源于明代龚廷贤《万病回春》，后经清代陈良佐更名为陪赈散，再经杨璇二次改名为升降散。叶霖增订张鹤腾《伤暑全书》时，从杨璇著作中引入此方[4]。《伤寒温疫条辨》云：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成……盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”[5]方中僵蚕祛风胜湿、清热解郁；蝉蜕气寒无毒，味咸甘，祛风胜湿、涤热解毒；姜黄行气解郁，入心脾经；大黄味苦，性大寒，上下通行；桂枝、白芍、大枣调和营卫；青龙衣、地肤子祛风止痒，白蒺藜、柴胡平肝解郁。《素问·脏气法时论篇第二十二》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，故予乌梅，取其味酸以泄肝；茜草凉血止血而不留瘀；白术健脾利水，甘草调和诸药。全方共奏升清降浊、散风清热、调和营卫之功。二诊因白蒺藜有小毒，不宜长期服用，故去之；月经已过，去乌梅，加养血之品如当归、生地，加胡麻仁又能润肠通便。古人有云“医风先医血，血行风自灭是也”[6]，适当运用补血药，更利于风邪的祛除。

3 带下病

李某，女，41岁，2017年1月2日初诊。患者3年前出现白带量多，当地医院诊断为“细菌性阴道病”，予“甲硝唑栓”治疗，当时症状好转。3年来稍有不慎，带下量多，阴痒症状反复发作，有时色黄，有腥味，伴外阴瘙痒等不适，影响睡眠，纳可，二便调。舌淡红、边有齿痕、苔白，脉弦。今日妇科门诊复查白带常规：清洁度Ⅲ度，滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），白细胞酯酶（+），过氧化氢浓度＜2，唾液酸苷酶（-）。病属带下病，辨证为湿热下注，治拟清热利湿止痒、活血通络。方用易黄汤加减。处方：薏苡仁30g，山药30g，芡实10g，败酱草 15g，车前子 30g（包），白果 10g，连翘15g，忍冬藤 30g，鸡血藤 30g，桃仁 10g，当归 12g，川芎 10g，柴胡 6g，茯苓 10g，黄柏 10g。共 14剂，水煎早晚两次温服。外洗方：苦参25g，蛇床子15g，鱼腥草 20g，白鲜皮 15g，椿皮 10g，苦地丁 15g，土茯苓20g，赤芍 15g，当归 20g，黄芪 20g，关黄柏 15g，冰片1g，三七粉3g（冲）。共14剂，每晚坐浴。嘱忌食辛辣、海鲜、羊肉等物。

2017年1月9日二诊，患者诉服药后白带量减少，外阴瘙痒缓解，不影响睡眠，舌脉同前，继续予上方14剂，嘱经期停外洗药。停药后随访，患者带下正常量，无阴痒。

按：带下病为妇科常见病，以带下色、质、量、气味改变为主要特征。《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿症。而以‘带’名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之……夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷……治法宜大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品，使风木不闭塞于地中。”[7]1本例患者素体脾虚肝郁，不能运化水湿，水湿之气下陷而为带下，湿邪蕴久化热，湿热下注，损伤任带，故见带下量多，有时色黄，有腥味；湿热下注肝经，则见外阴瘙痒；舌脉均为湿热之征。易黄汤出自《傅青主女科·上卷》，傅山[7]3言：“此不特治黄带方也，凡有带病者，均可治之。而治带之黄者，功更奇也。”方中薏苡仁、山药、芡实专补任脉之虚，又能健脾利水，白果为引经药；肾与任脉相通相济，黄柏清肾中之火，即解任脉之热；败酱草、连翘、忍冬藤清热解毒散结；车前子、茯苓利水祛湿；鸡血藤、桃仁、当归、柴胡、川芎活血通络、疏肝行气。配合外用方局部治疗，止痒效果更佳。外洗方中苦参、蛇床子、白鲜皮、黄柏、土茯苓、椿皮、鱼腥草清热解毒、燥湿止痒；赤芍、当归、三七粉、黄芪活血行气，改善局部血液循环，促进药物吸收；再加冰片有镇定舒缓作用。同时嘱患者避免食用大辛大热之品，以免食复。

4 结语

夏师常言，妇科病难于辨证。女子以肝为先天，现代女性工作、生活压力大，又较男子多思多虑，故常见肝气郁结证，或为主证，或为兼证。临床若遇辨证不明的患者，可先按气郁证治疗，以调畅气机、疏肝解郁为先，喜用小柴胡汤、四逆散之类。如见性情急躁，为肝郁化火，用黑逍遥散或丹栀逍遥散加减，或加大黄清泻肝火，与柴胡相配，有推陈致新之意；如见面部黧黑斑，为气滞血瘀，加行气活血之品，合桃红四物汤加减；如思虑伤神、暗耗阴血，出现心肝血虚或心脾两虚证，予养血柔肝之品或养心健脾之药；如见五心烦热，舌红，脉细数，为阴虚之象，宜加养阴清热药，可用鳖甲、青蒿、白薇。夏师接诊患者往往细致询问，亲切关怀，患者信任有加，病已好了三分，加之辨证准确、用药精准，临床效果往往不错。