牟重临《诊余思悟一得集》临诊学术思想探析

台州市第一人民医院 浙江，台州 318020

授业恩师牟重临先生，浙东台州地区中医业界执牛耳者，是当地妇孺皆知的名医，浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验指导老师。牟师出身中医世家，幼承庭训。其父允方公亦是一代中医大家，1937年毕业于浙江中医专科学校，治学业医严谨，从事中医医疗、教学73年，享有盛名。牟师奉父命攻读中医，精勤不倦，至今业医已逾50年，硕果累累，并出版著作多部。其中《诊余思悟一得集》汇集牟师从医半个世纪来的学术经验、读书心得及临床思悟，笔者对该书进行研究，深感内容博大精深，深入浅出，古今贯通，理论与临床紧密结合，许多内容发前人所未发，现将牟师在书中所展现的临诊学术思想总结如下。

1 临床遵古而不泥古，主张知常达变

牟师对中医辨证遵古而不泥古，注重知常达变，提出在临床上勤用反向思维。他提出中医理论是在原始思维基础上逐渐形成，反向思维启了重要作用。中医在错综复杂的病症中，识别病位、性质和变化规律都根植于阴阳学说，从这对立统一的两个方面去综合分析，概括为表里、寒热、虚实、燥湿、升降等，成为中医最具特色的辨证纲领。这种理论特点的形成，无不与反向思维有关。在辨证中只有善于运用反向思维，才能弥补常规思维的不足，从常规中求变异，从疑似中寻真见，从而提高诊治的准确性。中医在临床辨证上注重思悟，特别对疑难病症的辨识更需要知常达变。如舌苔望诊须四诊合参，全面分析，从舍得宜，不要被表象所迷惑；如盗汗者多阴虚，但也不乏有“湿热盗汗”者；口渴多热盛津伤，然有不少为“津液输布障碍”所致，有气机郁滞、瘀血阻络、阳虚失运、水饮内停等因素；心脏病多气虚血瘀，但追溯仲景经典上所论，联系临床属于“水饮停滞”者并不少见；血证虽多由火热“迫血妄行”，但有不少为虚寒所致，须用“温法止血”，使血归经，方为治本。以上种种，无不体现出牟师在临床所采用的多角度思维方法以及立法用方的灵活性。

2 认识中医理论引入现代科学概念

《伤寒论》是中医经典著作之一，构筑了中医辨证论治的理论基础，其六经辨证是以八纲辨证为基础，重在辨表、里、寒、热、虚、实六要，各有其代表方证。六要之中常相互兼夹，如表里证中有寒热虚实，寒热证中有虚实，虚实证又分寒热。《伤寒论》如此复杂的六要关系，牟师创造性地用几何图形解读《伤寒论》，以几何图解来诠释六经方证的关系，从而执简驭繁，全面掌握。牟师认为自然科学各学科之间相互贯通，中医《伤寒论》理论能用数学表达，说明它有严密的科学性，也表现了《伤寒论》的博大精深与简洁之美。

热力学“熵”定律提出：在所有自然过程中，无论生物是处于低级还是高级，熵的增加（热的传导）都是不可逆的[1]。牟师认为中医的学术思想来源于原始思维，其精神内涵有许多与现代“熵”定律相吻合，体现出中医理论的科学性。如《素问·阴阳应象大论》言：“少火生气，壮火食气”，古人将人体平和的生理之火称“少火”，过亢的病理之火称“壮火”，这种火是增熵的祸患，《内经》提出许多养生法，意义类似控熵。李东垣继承《内经》学术思想，提出“火与元气不能两立，一胜则一负”[2]，创立甘温除热法，意在壮元气以控熵。牟师认为“阴火”理论与熵定律，两种理论虽然产生于不同的历史时期，不同的文化理念，但两者对自然规律的认识，却有惊人的相似。

3 推崇东垣脾胃学说为临床解难

牟师十分推崇李东垣脾胃学说，对之有深切的研究，并且将东垣的遣方用药广泛运用于临床。笔者曾拜读师祖允方公所著《中医证治的根结》一书[3]，从中获知牟师宗脾胃学说的思想是与其先父一脉相承的。而《诊余思悟一得集》较多篇幅体现了牟师这个学术思想，提出《内外伤辨惑论》的内、外伤辨别实质并非在于分辨表里证之真假，而是在辨别虚实之本质，指出东垣学术思想的核心就是调理脾胃，并展现了脾胃学说在临床各科的广泛使用，特别是对许多疑难病证的治疗，在诸多医案中可见一斑。

临床辨证，最难的是辨识病候的真假证。对出现疑似于表里、寒热、虚实、燥湿之间的病证，诊断困难，这就需要四诊合参。四诊获得的症象之间出现矛盾该如何取舍，是“舍症从脉”还是“舍脉从症”，这在临床是个难题。牟师经诸多文献查阅及长期临证观察，提出辨识证候真假应注重脾胃症状，临床碰到辨表里、辨寒热、辨虚实及辨燥湿时出现真假证，最可靠是以脾胃反应症候为判定依据，并将此经验用之临床，多有应验。

牟师还探究了东垣使用“风药”（解表药）的意义，不仅指出风药的助阳效果与补脾益气药的协同作用，而且专门阐发了解表药的作用机制以及之所以广泛用于临床多病种的原理，同时还从“汗尿相关”的意义中认识到发汗方药能利尿、利尿方药可发汗的作用，拓宽了临床应用范围。

4 方剂使用的触类旁通

牟师不独精于内科，对于外科治法遣方也深有研究，常将外科用方灵活运用于内科、妇科、耳鼻喉科及皮肤科。对外科用方的配合及应用原理有独特的见解，认为中医治疗并非针对病原，而是针对病机。如治疗外科阳证疮疡第一方的仙方活命饮，主要就是针对“气血壅滞、经络阻隔”的病机而设。这个原理对中医治疗“炎症”性疾病的组方颇有启示。此外，外科“托法”对顽固性“炎症”治疗也很有实用意义。如运用外科内托法治疗支气管扩张、慢性鼻窦炎等，将《金匮》治疗肠痈方薏苡附子败酱散（亦属托法）用于治疗妇科盆腔炎、内科慢性肝病等。如运用外科治法（消、托、补内治法）用方治疗各期肿瘤，牟师认为古代将癌症归属于外科病疮疡肿毒之类治疗，其发病机制有相通之处，临证常用外科药，如六神丸、玉枢丹、梅花点舌丹、小金丹、犀黄丸（西黄丸）等配合治疗各种肿瘤。

中医谓“痰饮”分有形、无形，病情变化复杂，临床表现多种多样。牟师常将祛痰法广泛以运用于临床各科，认为小儿许多疾病，如感冒、咳嗽、眩晕、呕吐、腹泻、便秘、疳积、消化不良、惊风、癫痫、脑炎与脑膜炎后遗症等疾病变化过程中，均会出现痰证表现，治法可从痰论治，或配合祛痰法，能增加治疗效果。痰证不但与消化、呼吸系有密切相关，又与神经系统的功能失调相关。牟师认为所谓“怪病都由痰作祟”，许多怪异的症状，其实与精神、神经性疾病有关，温胆汤即可用于治疗此类疾病。临床上许多无痛性肿块，大都与“痰积”有关[4]，牟师常宗丹溪之说，治疗肿瘤用方配合祛痰药，增强临床效果。

5 结语

牟重临老师的《诊余思悟一得集》，是厚积五十多年中医临床工作的倾力之作。在书中提出不少创新的思想，如临证反向思维的运用，运用几何图形解读《伤寒论》的六经方证关系，从脾胃反应症状辨识与判断证候的真假，探讨《内经》学术思想及东垣脾胃学说与现代热力学“熵”定律的相关性，提出中医理论具有现代科学精神，对“汗尿相关”学说的阐发及临床应用发挥等，这些观点让人耳目一新，开启人们对中医学探索的思路。在临床辨证中强调师古而不泥古，思路灵活，如认为舌诊有真假，须知常达变，又如“口渴”从水液运化失司论治、心脏病从水饮论治、血证使用温法、盗汗从湿热论治等。临证运用方剂常在各科之间融会贯通，如将外科托法用于内科的支扩、耳鼻喉科的鼻窦炎、妇科的盆腔炎等。牟重临老师的学术思想及临床经验见地独特、发人深思，颇有深入研究的意义与临床实用价值。