连建伟教授温病方桑菊饮运用经验浅析

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

桑菊饮出自《温病条辨》卷一，由桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、芦根组成，为辛凉解表剂的代表方之一[1]10。由于剂量较辛凉平剂银翘散量偏小，辛凉透表力量偏弱，故名辛凉轻剂。本方证临床常见风温呛咳、音哑、咽痛、头胀、身重，脉虚或者脉右搏数等脉症。本方出自叶天士《临证指南医案》，叶氏未立方名，后经吴鞠通化裁之并起名为桑菊饮。桑菊饮为温病风热犯卫分证常用方之一，然不经师引，虽至简之法終不得掌握而灵活运用之，今将随连建伟教授伺诊之五则桑菊饮医案整理分析如下，以期有利于后学学习并掌握本方。

1 风热咳嗽案

患者，女，58岁，2012年11月12日初诊。患者外感发热两周。现发热已退、仍头痛、咳嗽，纳食、睡眠可，无口苦、无大便秘结等,舌薄腻而干，脉左关弦。诊断为风热外感证。拟用清热疏风，化痰止咳法。处方予以桑菊饮加减：桑叶12g，菊花12g，杏仁10g，桔梗 6g，连翘 12g，薄荷 6g，芦根 20g，浙贝母 10g，生甘草5g，瓜蒌皮12g，广郁金12g,炒当归10g。7剂。水煎服，日1剂，分早晚两次餐后温服。2012年11月19日二诊：患者咳嗽,头痛皆已好转。守方以善其后：桑叶12g，菊花12g，杏仁10g，桔梗6g，连翘12g，薄荷6g，芦根20g，浙贝母10g，生甘草5g，瓜蒌皮12g,广郁金12g,炒当归10g。5剂。水煎服，日1剂，分两次温服。

按：桑菊饮长于宣肺止咳、疏风清热，故常用于外感风热、咳嗽初起之证。本方使用的基本机理是风温袭肺，肺失清肃，气逆而咳。受邪轻浅，所以身热不甚，口微渴。因此，治当辛以散风，凉以清肺为法。本方用桑叶清透肺络之热，菊花清散上焦风热，并作君药。臣以辛凉之薄荷，助桑、菊散上焦风热，桔梗、杏仁，一升一降，解肌肃肺以止咳。连翘清透膈上之热，苇根清热生津止渴，用作佐药。甘草调和诸药，是作使药之用。诸药配合，有疏风清热，宣肺止咳之功。但药轻力薄，若邪盛病重者，可仿原方加减法选药。

本案患者连师尚加有瓜蒌皮理气宽胸化痰,郁金能行气化瘀，清心解郁，利胆退黄。左关脉弦故加广郁金、炒当归疏肝和血，宽胸止咳,当归亦有通气作用，如清·张锡纯《医学衷中参西录》：“为生血、活血之主药，又能宣通气分，使气血各有所归，故明当归。其力能升（因其气厚而温），能降（因其味厚而温），内润脏腑（因其液浓而甘），外达肌肤（因其味辛而温）。”[2]106本案加减药味不多，然确有良效。

连师评曰：本案的辨证要点在于左关脉弦，主风热，故用桑菊饮原方疏风清热，加瓜蒌皮、浙贝母疏风止咳，既入肺经又入肝经，以“风气通于肝，故桑叶善平肝风，春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故拟其有余。桑叶芳香有细毛横纹最多，故走肺络而宣肺气”也。“诸气愤郁，皆属于肺”，故用郁金解肺经之气郁，当归活血润燥，能“主咳逆之气”[2]103，故加用之。

2 咽痛案

患者，女，4岁，2013年05月05日 初诊。患者咳嗽流涕加重三天来诊。“五一”节因外出郊外旅游，身痒，后因咳嗽流涕加重三天就诊，伴咽喉略有疼痛，睡眠可，小便可，舌红苔薄腻，左关弦，右寸浮数。西医诊断为急性咽炎，中医诊断为风热犯肺咳嗽。治法为清热疏风，利咽止咳。拟方为桑菊饮加减。桑叶6g，菊花 6g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 6g，连翘 10g，薄荷 5g，芦根5g，淡竹叶6g，银花10g，黄芩3g，罗汉果1枚。7剂。每日1剂，水煎200ml，分早晚两次餐后温服。

2013年05月12日 二诊,患者咳嗽流涕咽痛痊愈。嘱咐守方3剂进一步巩固疗效。桑叶6g，菊花6g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 6g，连翘 10g，薄荷 5g，芦根5g，淡竹叶6g，银花10g，黄芩3g，罗汉果1枚。每日1剂，水煎200mL，分早晚两次餐后温服。

按：《温病条辨》云：“此辛甘化风，辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世皆用杏苏散，通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。……风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂，销铄肺液，致久咳成痨者，不一而足。”[1]20吴鞠通销铄肺液之警告很能反映当时误治情况，今天仍有一定参考意义。

本案患者发病正为风热当令之季节（立夏前后），风温袭肺，肺失清肃，所以气逆而咳。受邪轻浅，所以无身热，而流涕咽喉微痛。因此，治当辛以散风，凉以清肺为法。本方用桑叶清透肺络之热，菊花清散上焦风热，并作君药。臣以辛凉之薄荷，助桑、菊散上焦风热，桔梗、杏仁，一升一降，解肌肃肺以止咳。连翘清透膈上之热，苇根清热生津止渴，用作佐药。甘草调和诸药，是作使药之用。诸药配合，有疏风清热，宣肺止咳之功。连师本案加银花、黄芩、增强清肺胃之热利咽消肿之功，罗汉果味甘性凉，归肺、大肠经、有润肺止咳、生津止渴的功效、适用于肺热或肺燥咳嗽、百日咳及暑热伤津口渴等，此外还有润肠通便的功效，此处一举两得，疗效也较佳。

连师评曰：桑菊饮乃辛凉轻剂，用治身热不甚，但咳者。其功用为疏风散热止咳。吾地（浙江）小孩多患风热外感证，用桑菊饮原方甚效，尤其是春天风木主气，用本方更宜。加银花、黄芩则清上焦之热功效更佳。

3 鼻衄案

患者，女，13岁，嘉兴人，2014年01月30日初诊。患者，咳嗽，扁桃体肿大，右关实大，左关弦，苔薄质红，拟桑菊饮法。处方：桑叶10g，菊花10g，桔梗6g，生草 5g，杏仁 10g，连翘 12g，薄荷 6g，芦根 30g，浙贝10g，瓜蒌皮12g，银花20g。 7剂。每日1剂，水煎400ml，分早晚两次餐后温服。后自述服用上方一周后，咳嗽及扁桃体肿大皆大为好转至八九成。后因上学不便请假，余邪未愈部分靠自愈而終。2014年05月25日二诊：昨夜有鼻衄，近日咳嗽已瘥，左关弦，右关大，舌薄质红，守方出入。处方：桑叶10g，菊花10g，桔梗 6g，生草 5g，杏仁 10g，连翘 12g，薄荷 6g，芦根30g，银花 20g，淡竹叶 10g，白茅根 20g，生地炭 15g。14剂。每日1剂，水煎400mL，分早晚两次餐后温服。按：患者感受风热之邪，搏结于咽喉则见“乳蛾”（扁桃体肿大），侵袭入肺，影响肺之宣降，则咳嗽。左关弦可知素有肝气郁滞或痰热在肺，右关实大说明邪气盛。方用桑菊饮疏风清热。加入浙贝既可与瓜蒌皮一起清热化痰，又平肝气；银花清热解毒，针对乳蛾。二诊，患者出现鼻衄，舌质红，可知为热盛破血妄行所致。加用淡竹叶清热利尿使热从小便去，白茅根、生地炭可凉血止血。

连师评曰：本案属实、属热，故咳嗽、扁桃体肿大，鼻出血，均用桑菊饮清其风热取效。

4 外感发热案

患者,女,12岁，2014年2月25日初诊。患者晚9点半高热，电话初诊，距离较远，舌脉未查。先用小柴胡冲剂（无糖型）（一袋半）和复方鱼腥草口服液（一支）中成药治疗，以观后效。2014年2月26日 二诊：患者早晨体温39度，纳食一般，舌尖略红，舌苔中根部略腻，脉略浮数。诊断为风热外感兼食滞，拟疏风清热消食法。处方桑菊饮加减：

桑叶 10g，菊花 9g，桔梗 6g，杏仁 9g，连翘 9g，芦根 10g，甘草 5g，薄荷 5g，苏叶 5g，浙贝母 4g，焦山楂9g，炒谷芽12g，炒麦芽12g。2剂。每日1剂，水煎400mL，分早晚两次餐后温服。

此为第一作者跟诊学习处方，方中加苏叶少许，考虑患者伴有鼻微塞，当时天气寒湿偏重，外略散其寒之意；加浙贝母清热化痰散结防肺热偏盛，加焦三仙类药考虑患儿近两日胃口略差为食滞之象故加消导。26日晚体温仍达41度，夜间略烦躁。2014年2月27日三诊：患者早体温38.2度，纳食一般，精神略差。仍嘱咐继续服用上方。2014年2月27日四诊：27日下午到门诊请连老师诊治。患者发热（额头温度偏高，体温未查），尺肤热、手足心热潮湿，精神一般，咽痒咳嗽，左关弦，右关大，舌苔黄腻质红，连师诊为外感风热，拟疏风清热法。处方桑菊饮加减：桑叶10g，菊花10g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 10g，连翘 15g，薄荷 6g，芦根 20g，淡竹叶 10g，银花 20g，浙贝母 10g，瓜蒌皮12g。3剂。每日1剂，水煎400mL，分早晚两次餐后温服。27日傍晚用药后，当晚无烦躁，次日晨起体温正常，继续服用第二剂中药。第3剂未服。（建议第3剂服完，并再看一次巩固疗效，但患者家属未予执行）。2014年3月12日五诊。患者近两日又有发热、鼻塞、咳嗽、手足心热潮湿，纳食一般，精神一般，大便两天未解，脉左关弦、右关大，舌苔中腻，再守方出入：桑叶10g，菊花 10g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 10g，连翘 15g，薄荷 6g，芦根 20g，淡竹叶 10g，银花 20g，浙贝母 10g，瓜蒌皮12g，瓜蒌仁12g，黑山栀10g，淡豆豉10g。4剂水煎服。每日1剂，水煎400mL，分早晚两次餐后温服。次日体温恢复正常，恢复上学，继续服用余药，三天后向愈。

按：本案病例笔者收获非常大，因首诊患儿发热，笔者也予桑菊饮加减，看似辨证准确，然两剂后仍未解决发热问题，27日下午经连老师调整后患儿当晚发热转平，处方仍为桑菊饮加减，然笔者对比与师之加减不同有两处特别明显，一是老师考虑到高热胃热炽盛问题，故重用芦根加银花甘草汤，又加瓜蒌皮、浙贝母药对宽胸化痰，使肺胃之热得解，也就是本人清肺胃之热的剂量把握欠火候。二是笔者加了几味消食药，根据舌苔看似乎可以消食治疗患儿发热时的兼症，但细想起来皆属于焦药，反更使桑菊饮清热的力量受到影响，此真乃“差之毫厘，失之千里”。

另外，笔者建议患者第3剂服完，并再看一次巩固疗效，但患者家属未予重视，果真不出两周患者再次发热，伴手足心热潮湿，大便两天未解，说明胃气尚未全复，患儿稍不注意，又招病恙。此次连师加减较前次略多斟酌，加黑山栀、淡豆豉、淡竹叶清胸膈无形邪热，对头汗、手汗偏多症，又加瓜蒌皮合瓜蒌仁同用，清肺热润肠通便，同治肺与大肠也，看似平淡，而进退有方，真当告诫自己，细心细心。

连师评曰：桑菊饮为辛凉清剂，主治风温。吴鞠通在桑菊饮方下有多个加减法，加减得当则见效甚速。一般来说此时用药多轻灵，“治上焦如羽非轻不举”也。

5 自汗案

患者，男，6岁。2014年06月12日初诊。患儿自汗一年加重半月。患者喑哑，咳嗽，少许痰，难以咯出，多动，动辄汗出，口渴喜冷饮，夜眠易打鼾，口唇红，舌边尖红，苔白，扁桃体肿大，脉5～6至，小便黄，大便成形。口唇红，舌边尖红，苔白，扁桃体肿大，脉5～6至。中医诊断：自汗，属于风热犯肺证。治法：疏风散肺热。拟桑菊饮加减。冬桑叶30g，连翘6g，蝉衣5g，菊花 6g，芦根 10g，薄荷 5g，桔梗 9g，生甘草 5g，淡竹叶5g，杏仁6g，浙贝9g，猫爪草6g。7剂，每日1剂，水煎服250mL，分早晚两次餐后温服。2014年06月19日 二诊，患儿服上方七剂后，喑哑、咳嗽、咳痰均改善，舌质转淡，风热减轻，嘱继续守方以善其后。冬桑叶 30g，连翘 6g，蝉衣 5g，菊花 6g，芦根 10g，薄荷5g，桔梗 9g，生甘草 5g，淡竹叶 5g，杏仁 6g，浙贝 9g猫爪草6g。5剂，每日1剂，水煎服250mL，分早晚两次餐后温服。

按：《温病条辨》云：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金。”故风温入侵，以肺卫表热证为主，患者表现为喑哑，咳嗽，口渴喜冷饮，小便黄，口唇红，舌边尖红。此外，肺合皮毛，主表，今太阴自汗为肺热皮毛开也。《温病条辨》云“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”此例患者肺热甚，故冬桑叶重用至30g，加强清宣肺热止咳之力，加浙贝止咳化痰，淡竹叶清热除烦，猫爪草消肿，散瘰疬。全方疏风清热，宣肺止咳，消肿散核。《丹溪心法》“焙干为末，空心米饮调服，止盗汗”也属于明证。

连师评曰：风热犯肺，亦多汗出，本方好在用大量桑叶（30g），于桑菊饮中既能疏风宣肺止咳，又能止汗，其良方如法也。所谓“知其要者，一言而终也”。古人曾用一味桑叶止汗神效。

6 总结

连师以上五则带教医案病机相同属于风温所导致的风热犯卫证，虽然同属于一种证型而症状表现各有侧重，病名各有不同。本文所列举的五则医案分别涉及外感咳嗽、急性咽炎、扁桃体肿大、外感发热、自汗等。由于风温之邪外伤皮毛，上犯于肺，导致肺气不宣，故桑菊饮以身热、咽痒、咳嗽为主证。叶天士在用此方时，每每考虑到阴弱的一面，故非常强调其脉象为脉虚或者脉右搏数，以示“阴弱”即肺津轻度亏损。故加减中天花粉、白沙参、象贝母常用之，而吴鞠通用此方时加减更为灵活一些，如《温病条辨》所云“……二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌降暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱、犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱[3]”等等。

连师经常用本方加减法如下：若痰稠难咳出者，以瓜蒌皮、浙贝母以清肺化痰；若痰中带血，可加白茅根、生藕节以凉血止血；若伤津口渴者，加天花粉以清热生津；若热邪较盛气粗而喘者，加生石膏、知母以清肺胃之热者，反未见连师用此药对以取白虎汤之义，而用银花甘草汤合之、本文第四案便是实证；舌苔黄腻者每合用千金苇茎汤而学习蒲辅周老先生以杏仁代桃仁之法，师之学而时习之，更值得传承。另外连师在用本方加减治疗春天风热犯肺证之面痒多伴有红疹者有效。中医外科也常用此方治疗颜面红斑瘙痒，因“痒则属风”[4]，疏风热可以解决风热之邪影响清窍问题，如用桑菊饮合生四物汤（当归、赤芍、生地、川芎）。

总之，桑菊饮为辛凉轻剂代表方药，此方为江南医家所重视，连建伟教授在临床上经常用此方治疗风热外感或风热引起的发热、风热咳嗽或以及风热外感引起的面部瘙痒、咽喉发痒乃至咽喉红肿热痛等证，加减变化颇为丰富。今以连师五则医案分析之，尤其第四、五则医案中通过学生与老师同看一位患者之诊疗过程对比，来更丰富地了解连师运用此方之经验及所说此方“加减得当则见效甚速”之微妙处。大道至简,真正明桑菊饮之立方原则和法度,才能用活至简之法。另外连师重视脉诊，认为桑菊饮的辨证要点在于左关脉弦，主风热，对桑菊饮中的桑叶，连师认为：风气通于肝，故桑叶善平肝风，春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故拟其有余。桑叶芳香有细毛横纹最多，故走肺络而宣肺气，有利于对桑叶有较深入了解。对桑叶治疗自汗（多汗）强调证型属于风热犯肺，肺主皮毛，肺热则皮毛开泄，故而汗出，患者儿童偏多，多伴有口唇偏红等特点。这些都是难能可贵的经验。