针灸治疗膝关节骨性关节炎文献质量分析

浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种临床常见的骨关节疾病，其主要症状包括膝关节持续性疼痛、运动性疼痛或夜间静息痛、麻木、关节僵硬及屈伸受限等。流行病学数据显示KOA严重影响患者的生活质量[1,2]。目前，KOA公认疗法为药物与非药物配合治疗，各项指南[3-5]中推荐的药物主要选用非甾体类抗炎药、氨基葡萄糖与硫酸软骨素等，但存在肝损伤、胃肠道毒性等副作用[6]。近年来，针灸作为一种常用的非药物代替治疗手段，在治疗KOA方面取得公认的疗效，一系列的国内临床试验证明，针灸在改善KOA患者的疼痛、僵硬症状和日常活动功能等方面具有显著疗效，其疗效与单纯西药组比对无显著差异[7]，甚至优于西药组[8]。

随机对照试验(randomized controlled trial，RCT）是检验临床治疗手段的金标准，有研究表明[9]世界四大顶级医学杂志（新英格兰医学杂志、美国医学会杂志、柳叶刀和英国医学杂志）的针灸临床类文献中78.79%为随机对照试验。但设计和报告质量低劣的临床试验得出的结果是不可靠的，因此随机对照试验的质量显得尤为重要。戴中[9]曾于 2012年对针刺治疗KOA的RCT试验进行系统评价，纳入了11个来源于中国的试验和 11个来源于国外的试验，但文章中只进行了研究设计的相关比较，未作进一步的研究。目前，国内外通常使用临床试验报告的统一标准（Consolidated StandardsofReporting Trials，CONSORT）2010声明和针刺临床试验干预措施报告的标准（Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA） 来规范和提高临床RCT的质量。其中CONSORT声明[11]主要是规范临床RCT中对试验的设计、实施和分析的描述，STRICTA评价[12]是世界上最具权威的针刺临床试验干预措施的报告标准。因此，研究采用最新版CONSORT 2010声明和STRICTA评价对国内针灸治疗KOA的随机对照试验进行报告质量评价，本研究希望为今后的临床研究与实践方向提供改进的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索方法 计算机综合检索国内数据库中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）；中文检索词/关键词/主题词：“膝关节炎”OR“膝骨关节炎”OR“膝痹”AND“针灸”OR“针刺”OR“灸法”OR“温针灸”OR“电针”AND“随机”。文献类型：RCT。文献来源：核心期刊。检索数据库时间范围为2000年1月1日至 2018年1月1日。

1.2 文献纳入标准与排除标准 纳入标准：诊断为KOA的临床随机对照文献；干预方法采用针灸。排除标准：文献为动物实验类、综述、理论讨论、科普、摘要等；非临床随机对照试验。

1.3 研究方法 对于纳入文献，采用CONSORT 2010声明和STRICTA评价对文献的表述情况进行评价，用 Excel 2017建立数据库，对各条目撰写的完善程度进行记录，根据结果对文献表述要素问题进行分析归纳，并分别讨论提出规范的表述要素要求。

2 结果与讨论

2.1 文献检索及纳入情况 采用上述中文检索词，在国内数据库检索到文献17篇，排除摘要（无全文）、重复检出、其他疗法、动物实验、护理以及综述文献，最终获取针灸治疗KOA的RCT文献7篇[13-19]。

2.2 采用CONSORT2010声明评价纳入的文献报告质量 对纳入的7篇针灸治疗KOA的RCT文献进行质量评价，结果见表 1。

2.2.1 题目、摘要和前言部分 文献在题目和摘要中均提示为随机对照试验；所有文献均使用结构式摘要；所有文献均提到研究背景但缺乏研究假设，仅有1篇文献[13]含有研究假设。详细的研究背景和研究假设能帮助读者找到所需信息和快速评价相关的试验结果。

2.2.2 试验设计 关于受试者招募：⑴所有文献均包含了诊断标准，其中主要有4篇文献[13,14,18,19]采用美国风湿病协会推荐的 KOA诊断标准，有2篇文献[15,16]采用骨关节炎诊治指南（2007年版）的 KOA诊断标准，有1篇文献[17]采用1994年《中医病症诊断疗效标准》。⑵所有的文献均说明了疗效标准、纳入标准和排除标准，有5篇文献[14,16-19]中包含麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）和视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）。⑶中医症状、证型明确程度稍有欠缺，仅有1篇文献[15]采用2002年《中药新药临床研究指导原则》。⑷所有文献有提到受试者招募地点、招募时间和知情同意，半数文献[15,17-19]有随访时间的表述，分别是6个月和2个月。大部分文献采用的是最新的和（或）权威的中医和（或）西医的诊断标准，如美国风湿病协会或中华医学会骨科学分会推荐的诊断标准，有详细的纳入和排除标准；但文献中纳入标准和诊断标准两者经常混淆在一起。

关于随机方法：所有文献说明随机序列产生的方法，其中有4篇文献[14,15,18,19]使用电脑随机，有2篇文献[13,17]使用随机数字表法，1篇文献[16]使用就诊顺序随机法。有5篇文献[13-15,18,19]说明如何隐藏随机序列，但仅有2篇文献[13,18]对分配随机序列人员、受试者招募人员、干预措施分配人员是否不同进行描述，其中信封法使用较多。文献均重视随机化原则，随机是临床试验设计的三大原则之一，是衡量和检验临床疗效的金标准，因此明确随机方式尤为重要，仅仅在文献中提到“随机”“随机分配”是远远不够的，要有明确的随机方式如“随机数字表”“计算机随机”等，能让读者在评价生成随机分配序列的方法时做出正确的判断，同时明确分组过程中产生偏倚的可能性，提高文献质量。电脑随机和随机数字表法是使用频率较高的随机方式。5篇文献[13-15,18,19]提到分配隐藏，但是仅有2篇文献[13,18]提到盲法，这是值得提高的部分，分配隐藏和盲法能防止偏倚，分配隐藏防止选择性偏倚，而盲法防止实施偏倚和测量偏倚；受试者和治疗实施者施行盲法不仅可以提高对干预措施的依从性,还能在一定程度上辅助干预措施的使用,降低受试者的脱失率；数据收集者和结局评判者施行盲法可以提高数据的真实性和结果的可信度；5篇文献[13-15,18,19]没有说明如何隐藏随机序列以及分配随机序列人员、受试者招募人员、干预措施分配人员是否不同，偏倚仍存在。

表1 采用CONSORT 2010声明评价针灸治疗KOA的RCT文献质量结果

关于观察指标：所有的文献说明观察指标及采用的统计方法，但没有文献区分主要和次要指标。

关于样本量、盲法、伦理审批、试验注册、资助：大部分文献样本量在40～160之间。但关于样本量估算、盲法的采用、伦理审批、试验注册明显重视不足，仅有1篇文献[13]提到样本量计算，2篇文献[13,18]提到盲法和伦理审批；但6篇文献[13-16,18,19]描述了对资助和其他支持的来源。在临床试验报告中，有无预先的样本量估计是评价试验质量的重要依据之一，因此临床随机对照试验开始之前建议先进行观察性研究，为样本量估算提供客观依据[20,21]。理论上，样本量的大小与试验结果息息相关，如样本量偏小，试验结果不能排除随机误差，结论缺乏充分依据；而样本量越大，试验结果越接近于真实值，结果越可靠，还能探讨亚组疗效，发现罕见结局，但试验难度会随之增大，造成人力、物力、时间和经济上的浪费，并使一些临床意义不大的微弱疗效最终也可能会出现统计学上的显著差异。关于临床试验注册可以选用国外的美国国立卫生院临床注册平台(http://www.Clinicaltrials.gov)、澳大利亚新英格兰临床试验注册中心（http://www.anzctr.org.au)、北美临床试验注册中心(http://isrctn.org)、荷兰临床试验注册中心(http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp)、世界卫生组织国际临床试验注册平台(http://www.umin.ac.jp/ctr)、国内的中国临床试验注册中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）等。

2.2.3 结果 受试者流程方面：没有文献列出受试者流程图，但文献均说明随机分配到各组的受试者例数和纳入分析的例数。5篇文献[13-16,18]说明随机分组后各组脱落的例数及原因。受试者流程图能更加直观、具体地描述试验具体特征的变化，如随机分配到各组的受试者例数,接受已分配治疗的例数，以及纳入主要结局分析的例数，各个阶段的脱落、失访的病例数等[22]。

基线数据方面：所有的文献有每组受试者基线数据、人口统计学资料，有6篇文献[13-15,17-19]列出受试者基线数据表格。观察指标方面：各项观察指标结果均有说明，具体统计值也有所描述。试验设计时在选择观察指标和疗效评价指标方面应选择合适的国际通用指标，使数据能与国外的数据进行比较，本研究纳入文献的观察指标大部分为 WOMAC、VAS等，但缺乏对其的具体统计分析，尤其是在疗效评价方面,其疗效的评价方法没有统一的标准。

不良反应方面：有6篇文献[13-15,17-19]说明不良反应是否发生并对其进行描述。

2.2.4 讨论 所有文献有对试验结果的解释、推广和其他相关证据，但仅有3篇文献[14,18,23]对试验的局限性进行表述。高质量的文献在讨论部分不仅指出本研究的重要结果及新发现，解释试验结果原理，同时引用其他相关证据说明对照措施的合理性，并指出该试验结果的可推广性以及试验局限性，同时作出展望[22]。本研究中的文献中的讨论部分与国外文献的对比分析缺乏，缺乏国际性，并且大部分文献仅仅选取与研究结果相同的文献作为证据，避开与研究结果相反的文献，同时也较少提到研究的不足之处。

2.3 采用STRICTA标准评价纳入的文献报告质量

对纳入的7篇针灸治疗KOA的RCT文献进行质量评价，结果见表2。

2.3.1 针刺细节 所有文献有提到穴位，仅有2篇文献[15,16]提到穴位具体定位来源；有6篇[13-17,19]描述留针时间，5篇文献[13-17]描述用针数目和针刺反应，仅有3篇文献[13-15]描述了针刺深度。

2.3.2 针具细节 6篇文献[13-17,19]提到针具直径和针具长度，但仅有3篇文献[15,17,19]描述针具生产厂商，2篇文献[13,16]描述针具材料。

2.3.3 治疗及对照方案 所有文献均有温针灸治疗次数、频率、治疗持续时间，4篇文献[14,16,17,19]有对照措施的合理性的解释，但几乎没有文献提到治疗师资历的解释。高质量的文献在针刺细节、针具细节和治疗及对照方案方面均有详细描述，其中关于穴位的定位、针具生产厂家、针具材质、治疗师资历和对照措施合理性的描述仍需加强。有研究表明[15,23,24]不同深度、不同壮数的温针灸治疗KOA的疗效不同，深温针灸组总有效率93.9%，显著优于浅温针灸组的87.5%；两壮温针灸治疗KOA的疗效明显优于一壮温针灸的疗效。因此干预措施越详细，文献的可重复性越高，可操作性越强，可信度越高。

7篇文献中，仅续龙[17]对治疗组的干预措施为非单一针灸干预，实验组和对照组采取了两种治疗；其余6项文献的治疗组和对照组均为单一干预措施。其中，丁明辉[19]设立了空白对照组，其他试验均未设立空白对照组。在7项单一干预措施的 RCT试验中，关于对照组的干预方式的分析:⑴与最小针刺（非经穴浅刺）对照的试验[13]，研究表明电针在提高 KOA患者的上下梯速度、改善关节负荷的能力方面优于非经穴浅刺组。⑵与西药（美洛昔康）对照的试验[16]，研究表明电针在改善股直肌肌张力状态、恢复膝关节内部力学平衡方面疗效优于口服美洛昔康，并且副作用更小。⑶与等待治疗对照的试验[14]，温针灸治疗膝骨关节炎能够减轻疼痛、改善功能、提高伸屈肌力量（尤其是伸肌）和肌力平衡。⑷与西药（布洛芬）对照的试验[19]，研究表明在改善 KOA症状方面，温针灸与布洛芬的效应无统计学差异，但远期疗效优于布洛芬。⑸与温针灸1壮对照的试验[15]，研究表明两壮温针灸治疗阳虚寒凝型KOA在改善临床症状、恢复关节功能、缓解疼痛、促进关节积液吸收等方面的疗效明显优于一壮温针灸的疗效。⑹与安慰灸法对照的试验[18]，研究表明艾灸可明显改善膝骨性关节炎患者疼痛、僵硬、功能障碍等临床症状。

根据以上数据及分析，可以得出针刺治疗KOA的研究结果：⑴与西药（美洛昔康）比较，电针可以更好改善KOA症状，且副作用较小；⑵与西药（布洛芬）比较，温针灸和西药无明显差异，但温针灸远期疗效较好；⑶电针、温针灸、灸法和西药的疗效均好；⑷温针灸2壮疗效比1壮好。

表2 采用STRICTA标准评价针灸治疗KOA的RCT文献质量结果

3 结论

国内有大量RCT试验表明针灸治疗KOA的疗效良好，但针刺疗法在国际上仍存在争议，说明目前已经完成的RCT试验中文献质量尚待进一步增强。有研究表明[25]，在CONSORT 2010声明和 STRICTA标准进入中国后，中国的针刺随机对照试验报告质量得到提高，其进一步提高了针刺RCT试验的水平及透明度，因此通过这两个指南来规范临床RCT中的试验设计、实施及分析，规范针刺对照试验中干预措施的描述，能提高临床RCT的质量。运用这两个指南分析目前的文献表明，针灸治疗KOA文献在试验设计或表述上大体上遵循了CONSORT 2010声明和STRICTA标准，但对于细节方面描述的严谨度尚待进一步增强，如描述了研究背景，但缺乏研究假设；重视纳入、排除、诊断标准，但是经常将其混淆；详细描述受试者的招募情况，但对随访重视不够；均采用随机方法，但缺乏对样本量估算、随机方法实施和分配隐蔽的描述；忽视对伦理审批、临床试验注册的描述；对结果的解释缺乏国内外对照，较为单一；在针刺细节和针具细节方面描述详细，但缺乏针具生产厂商和针具材料的描述。因此，针灸治疗KOA仍需进行高质量的RCT研究，为针灸治疗KOA提供更有利的证据支持。本研究未采集到国外针灸治疗KOA临床RCT文献，不能比较其国内外文献的差别，具有一定的局限性，今后将进一步研究。通过以上问题分析，高质量的文献在RCT设计和表述等方面应遵循CONSORT 2010声明和 STRICTA标准，以进一步提高针灸临床研究水平，促进针灸临床RCT文章质量的提升，为明确针灸治疗KOA的临床优效性方案，形成安全有效、易于推广的针灸治疗KOA的方案做铺垫。