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阮怀清噫嗳反胃治法经验举要

2018-01-13

浙江中医药大学学报 2018年6期
关键词:胃气中焦医案

浙江省立同德医院 杭州 310007

阮怀清(1869—1928年),字秉文,浙江台州黄岩穀岙人,系近代浙东一代名医。阮氏“幼习儒,旁通医学,又求学于太平(温岭人)名医韩履实,故医名甚著,而求诊盈门”[1]。阮怀清“治病用古方,服者多应手奏效。生平临证笔录,裒然成书,晚年手加核校,分门别类,有《阮氏医案》四卷”[1]。《阮氏医案》为抄本,珍藏于浙江省中医药研究院图书馆古籍部,据《中国中医古籍总目》记载,藏本仅此一家,实属海内孤本。该院盛增秀先生将其发掘整理,以《〈阮氏医案〉评议》一书面世。笔者研读《阮氏医案》有年,深感阮氏医术精湛,医德高尚。阮氏治学崇尚经典,博采诸家之长;临证脉因治法,圆机融会贯通;处方用药量小,常以轻灵获效。《阮氏医案》共4卷,阮怀清抄录医案近四百则,病种有内伤杂病、外感热病,以及妇科、儿科等疾患,临床资料翔实,内容十分丰富,如对郁证的治疗就有颇多涉及[2]。笔者体会,阮氏在脾胃病证治方面积累有丰富经验,现举噫嗳、呕恶、吐酸、嘈杂、反胃、噎膈等病症,整理总结其治法经验如下。

1 噫嗳呕恶,开郁通降

《阮氏医案》中有关噫嗳、呕恶、吐酸、嘈杂的脾胃病案例不少,仔细分析这类医案记载,发现阮怀清重视这些病症的情志致病因素,如七情怫郁,忧思伤脾等。诚如元代医家朱丹溪云“气血冲和,万病不生。一有怫郁,诸病生焉”。脾主运化,肝主疏泄。脾气不足甚或脾阳衰弱,运化不力,导致水谷不化,寒湿留滞,积而上逆;情志郁结,肝泄不畅,肝阳易亢,继而肝阳挟胃气上冲,而发噫嗳、呕恶诸症。治疗当以开郁通降为旨,《阮氏医案》载:“情志怫郁,经脉不和,是以冲气上逆,时常噫嗳,兼之皮毛栗栗,背胀腹痛,似乎内损情形。理宜开郁疏气。”[3]37又载:“忧思伤脾,木侵中土,冲气上逆,时常噫嗳怕寒,前服和中降逆,其症悉平。”[3]39阮氏指出:“抱恙日久,不欲饮,饮则喜热恶冷;不欲食,食则喜燥恶湿。可见膈间胶痰凝滞,气机阻碍,有升无降,故频作呕吐,而大便不行。胃之治法,宜通宜降。”[3]80开郁通降,阮氏喜用丹溪越鞠丸和仲景旋覆代赭汤,郁结消散,胃气和顺,冲逆平复,则诸症瘥矣。然对于具体临证,有时病情更为复杂,要结合因机,或开郁疏湿,或和胃降逆,或扶土抑木,或温运通降,分述如下。

1.1 开郁疏湿 对于脾湿郁结,肝失条达,气血痰食湿热滞而不畅者,阮氏主用开郁疏湿法。《阮氏医案》载:“脾气郁结,木不条达,湿闭经阻,腹痛背胀,口苦,食入饱闷呕恶,有时稍觉怕寒,手足心燔灼。治宜开郁,佐以疏湿为治。”[3]95如治“尤某,七情怫郁,气不舒畅,致郁热湿浊上蒸,心下燔灼悸动,似乎微痛;或木火凌胃,刻饥嘈杂。治法不外乎宣通解郁。生香附钱半,抚芎 八分,白茯神三钱,紫石英三钱,六神曲钱半,南京术钱半,水法夏钱半,水云连八分,生山栀钱半,绍紫朴八分,家苏叶八分,淡吴萸八分”[3]121。又治“叶。脉涩,舌苔白滑。系湿阻中阳,健运失常,腹中痞胀,加之郁怒动肝,木侵中土,刻饥嘈杂,头目眩晕,经来腹痛。卫阳不和,似有怕寒形状。治宜疏湿开郁,佐以扶土平肝。生香附钱半,六神曲二钱,赤茯苓三钱,泽佩兰各一钱,汉苍术钱半,水法夏二钱,紫川朴八分,玫瑰花八分,小川芎八分,软紫月八分。明天麻钱半,广郁金钱半”。[3]74两案均治“刻饥嘈杂”,都以越鞠丸为主方,越鞠丸通治气、血、痰、湿、食、热“六郁”。尤案合左金丸清肝火、和胃气[4]540,恰到好处;叶案加柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝郁、顺胃气,契合病理。

1.2 和胃降逆 对于湿食、痰湿内伤,阻滞中焦,气失和降,胃气、肝气上逆致噫嗳、呕恶、吐酸者,阮氏采用和胃降逆法,选方旋覆代赭汤、温胆汤、平胃散之类。《阮氏医案》载:“痘后中气不和,厥阳上逆。每饭之后,胸膈痞胀,噫嗳不止。拟用平胃散合代赭汤加味治之。”[3]76湿食伤中,胃失和降,噫嗳不止,治拟化湿和胃,降逆止嗳。如治“薛。怕寒发热,腹痛吐泻。此系外感风寒,内伤湿食。前经发表调中渗湿,已觉见效,但土金衰弱,肝木横强,水气随之上凌,每从小腹发动,致呃逆咳嗽,呕吐酸水。脉象右弦滑,左浮大,舌苔白滑中见微黄。拟以和中降逆兼化湿法。佛手柑钱半,代赭石三钱,苦杏仁钱半,淡吴萸八分,水法夏钱半,旋覆花三钱,扁金钗钱半,紫沉香八分,炒小茴钱半,炒青皮钱半,炙甘草八分,生姜三片”[3]77。此即旋覆代赭汤加减,和胃降逆,化湿理气。又治阮某“脉见浮滑,舌苔微黄。系湿食阻滞中焦,胃气不和,肝阳上逆,是以呕恶多痰,不思饮食”。“拟用温胆汤加味治之。宋公夏钱半,白茯苓钱半,炒竹茹一丸,水云连四分,广皮白一钱,炙甘草六分,炒枳实六分,淡吴萸四分,真川朴六分”[3]76。此即温胆汤祛湿化痰、和胃降逆,合左金丸清泻肝火。

1.3 扶土抑木 对于中焦偏虚,痰湿困脾,肝气偏亢上逆致呕恶、吐酸、嘈杂者,阮氏常取扶土抑木法。《阮氏医案》载:“中土虚寒,肝气上逆,呕吐酸水,拟用扶土抑肝法。”[3]143如治“叶某,中焦受暑夹湿,肝阳上旋,故犯呕恶不食、头角抽掣等症。治非扶土平肝不可。白茯苓三钱,水法夏二钱,川紫朴一钱,杭菊花钱半,广藿香钱半,水佩兰钱半,炙甘草八分,明天麻钱半,生谷芽二钱,生米仁三钱”。[3]114-115此暑湿伤中,肝阳上扰,治当扶土抑木,方中藿香、佩兰、川朴、半夏祛暑化湿,茯苓、米仁、谷芽、甘草醒脾扶土,天麻、菊花凉肝抑木。又治“陆某,脾肾阴亏,肝阳扰动,木凌土位,刻饥嘈杂,甚至胸背胀痛。当与补土抑肝、滋水涵木之法。西潞党三钱,川桂枝钱半,生处术钱半,女贞实三钱,生白芍三钱,炙甘草钱半,白茯苓二钱,石决明三钱。上药送下六味丸三钱”。[3]93此脾肾偏亏,肝阳偏亢,治当扶土抑木,方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤,补脾扶土[4]375;六味地黄丸合女贞子,滋肾水以涵肝木;白芍、甘草为芍药甘草汤,缓急养胃,合桂枝又有平冲之功;石决明、白芍潜阳抑木。

1.4 温运通降 对于脾阳虚衰,或肾火不旺,中焦虚寒,气机失调,肝胃之气上逆,致噫嗳不止、呕吐酸水者,阮氏提出温运通降、温补镇逆法。《阮氏医案》载:“下元不足,每致冲阳上逆,噫嗳不止,拟以温补镇逆法。”[3]156当然,这个不足之“下元”,相对于上逆之气而言,可以是下焦之肾火,也可以是中焦之脾阳。如治“陈。老年君相火衰,食易停积,且湿亦多凝滞,是以纳食不化、胸脘痹痛、呕吐酸水等症,互相交作矣。本堂曲二块,南山楂三钱,南京术三钱,淡吴萸钱半,炒谷芽三钱,大腹皮钱半,广陈皮钱半,炒枳实一钱,干薤白三钱,益智仁钱半,炙甘草八分,紫川朴一钱”。[3]129上案中言“君相火衰”,实为脾阳虚衰,而湿食凝积,引发纳食不化、呕吐酸水等,故用白术、吴萸、薤白、益智等温运脾阳,陈皮、川朴、神曲、谷芽等化湿消食。又治“叶某,胃乃阳土,受盛水谷;脾乃阴土,运化精微。现因饥饱劳倦,虽属伤脾,但胃气无碍,饮食如常,故能食而不能运。所虑者中土受戕,未免肝木侮之。每见厥气上逆,噫嗳不止,或呕吐原物酸水,将来恐成反胃噎嗝之症,主以足太阴少阴治之。怀山药四钱,大蒸地六钱,淡附片一钱,老生姜一钱半,白茯苓三钱,山萸肉三钱,油瑶桂一钱,大红枣五枚,西潞党三钱,水法夏一钱半,旋覆花三钱,代赭石三钱,炙甘草一钱”。[3]49从处方看,应为附桂八味丸与旋覆代赭汤合化,意在脾肾同治,温补阳气,通降和胃。患者中阳已虚,噫嗳呕吐,恐陷“反胃噎嗝”,先温肾阳,补火生土,尚有“既病防变”之义。

2 反胃噎膈,和胃补肾

朝食暮吐,成反胃之症,反胃之甚,而饮食格拒不下,则生噎膈之病。反胃、噎膈是脾胃病中病情较重者,治疗颇为棘手。《阮氏医案》载有此类病症医案数则,阮怀清对其病机判断和治法处方很有见解。

2.1 正治和胃 阮氏认为反胃一病,病位在中焦,脾胃不足、痰湿困滞、胃气上逆是常规病机,而正治之法,是健脾化痰,降逆和胃。如治“王某,素多痰湿,现因中阳被困,土德衰微,朝食而暮吐,致成反胃之症。拟用代赭旋覆汤加味治之,俾震坤合德,土木无伤,是为正法。代赭石三钱,西潞党三钱,炙甘草八分,生姜汁一匙,旋覆花三钱(包煎),水法夏一钱半,淡吴萸八分,大黑枣三枚”[3]36。此痰湿滞脾,中阳不运,胃气上逆,朝食暮吐。正治之法,降逆为要,取旋覆代赭汤加味,健脾温阳助运,化痰和胃止吐。

2.2 变法补肾 对于反胃较剧较久,甚或重至噎膈者,阮氏根据《内经》胃肾相关理论,从肾论治,或温肾生火,或滋肾补阴。笔者以为此治之变法也。按五行学说,火和土是“母子”关系,如肾中之火不足,母损及子,则胃土中阳式微,中焦气机逆乱矣。若反胃由肾阳衰微,火不温土,犹如灶中无柴火,胃中水谷难以熟腐,饮食难以运化,胃气上逆,食之则吐。治当温肾补火生土,阮氏常用附桂八味丸化裁,以“益火之源,以消阴翳”(唐代王冰语)。如治“江某,朝食暮吐,非反胃而何?系肾火衰微,脾阳困乏,所谓母寒子亦寒也。古云:益火之源,以消阴翳。师其法以治之。大熟地三钱,山萸肉三钱,淡附片一钱半,黑炮姜一钱半,怀山药三钱,白茯苓三钱,紫瑶桂一钱,益智仁一钱半”[3]37。又《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也。”认为胃的水谷消化排泄,肾起着关键的约束作用,因肾能滋养、温煦脾胃。肾精不足,约束不力,胃又失其滋养,气机升降失调。《阮氏医案》载:“肾乃胃之关。关者,上下交通之义也。今关门不利,升降失司,焉能纳食运化,故生噎膈之病。”[3]36如治杜某之噎膈,“脉象关尺数而细涩,舌苔干绛,原属阴虚液燥,理宜滋肾水养胃阴为主治。北沙参三钱,远志筒二钱,山萸肉二钱,建泽泻一钱,大麦冬三钱,大蒸地六钱,湖丹皮一钱半,白茯神二钱,霍石斛二钱,怀山药三钱”[3]36。方取六味地黄丸滋补肾阴,加沙参、石斛、麦冬以补养胃阴。

[1]浙江省医史分会.浙江历代医林人物[G].杭州:浙江省中医学会,1987:200.

[2]庄爱文,盛增秀.浙东名医阮怀清郁证医案赏析[J].浙江中医药大学学报,2017,41(10):813-815.

[3]阮怀清.《阮氏医案》评议[M].盛增秀,庄爱文,评议.北京:中医古籍出版社,2017.

[4]陈永灿.简易名方临证备要[M].北京:人民卫生出版社,2016.

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