马振华老中医治疗脾胃病验案举隅

陈承马振华熊秀萍

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学苏州附属医院 3.南京中医药大学常熟附属医院

马振华老中医是苏州市中医院脾胃病科的学科带头人，曾任苏州市中医院副院长。马老从事临床工作已逾五十年，曾师从吴医大家黄一峰，在脾胃病的诊疗中具有独到的经验。笔者有幸侍诊其旁，马老谆谆教诲，让笔者受益匪浅。现列举马老治疗脾胃疾病的验案3则，以飨同道。

1 验案举隅

1.1 烧心案 患者董某，女，54岁，2017年8月29日初诊。主诉：烧心1个月余。病史：患者1个月前出现食后烧心，无反酸，无嗳气，平素胸闷、善太息，伴口苦，有口腔溃疡，大便每日一行，质稀，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。就诊时查胃镜示：浅表性胃炎，伴胆汁反流。B超示：轻度脂肪肝，肝囊肿，胆囊息肉。西医诊断：胆汁反流性胃炎；中医诊断：胃脘痛。辨证为胃气上逆、胃热内蕴，拟清气降逆为主。处方：苏梗10g，藿梗 10g，前胡 10g，牛蒡子 10g，川连 3g，吴茱萸 3g，白芍 15g，川朴 3g，苍术 10g，蒲公英 15g，玉蝴蝶 6g，防风 10g，鸡内金 6g，砂仁 3g，甘中黄 6g，茯苓 15g。14剂，水煎服，日1剂。

2017年9月13日二诊：患者诉服药后偶感烧心，大便时溏，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。原方加减巩固续服，上方去蒲公英、玉蝴蝶，加党参10g，败酱草15g，红藤15g，制香附10g。共14剂，水煎服，日1剂。

按：患者以烧心为主，伴有口苦，胸闷、善太息，胃镜提示胆汁反流。《灵枢·四时气》云：“善呕，呕有苦，长太息……邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”提出胆胃气机升降失常致胆液上逆于胃。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”[1]故本病总以肝胆失疏、胃气上逆为主要病机。结合舌苔脉象，辨证为胃气上逆、胃热内蕴，治以清气降逆。黄一峰老先生认为人体是一个各脏腑组织相互协调、相互统一的整体，肺主宣肃、肝主疏泄、心主血脉、肾主温煦，以上脏腑功能的失常均可影响脾胃气化升降功能的正常发挥，其中“肺主宣肃”和“肝主疏泄”尤为重要，与脾胃病的产生直接相关[2]。故马老在治疗胆汁反流性胃炎时尤其注重调理气机，用苏梗、砂仁行气开胃，以制香附疏肝解郁、行气止痛。马老还认为肺气的宣发与肃降关系到脾胃气机的升降，“肺主一身之气”，调理脾胃之气还须从宣降肺气着手。喻昌[3]《医门法律》云：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利。”故药用前胡、牛蒡子一升一降，宣降肺气，则胃气得以通降。方中用蒲公英、玉蝴蝶清热利湿和胃，川连、吴茱萸苦辛通降以泄木，藿梗、川朴、苍术燥湿健脾。有是症用是药，诸药结合，取得疗效。二诊患者诉烧心好转，大便时溏，胃热已清，以党参顾护脾胃之气，红藤、败酱草清热凉血化瘀，清除肠道炎症。

1.2 胃胀案 患者姚某，女，50岁，2017年9月13日初诊。主诉：食后饱胀1年余。病史：患者1年前出现食后饱胀感，嗳气频作，无反酸，无烧心，纳寐可，大便正常，舌红，苔薄腻，脉弦。2016年3月17日查胃镜示：浅表萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（+）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：痞满。辨证为脾虚气滞、湿阻中焦，治以健脾和胃、行气化湿。处方：苏梗10g，藿梗 10g，党参 10g，丹参 10g，五味子 10g，制香附 10g，乌梅 6g，川连 3g，吴萸 3g，白芍 15g，绿萼梅 10g，香橼皮 10g，白英 15g，鸡内金 6g，砂仁 3g，茯苓 15g。共 14剂，水煎服，日1剂。

2017年9月27日二诊：患者诉服药后胃胀好转，稍感胃痛，面部痤疮，大便2次/日，质粘，寐差，舌红有裂纹，苔薄腻，脉弦。辨证为阴虚胃热，治以滋阴清热和胃。处方：党参10g，丹参10g，沙参10g，川石斛 10g，五味子 10g，制香附 10g，乌梅 6g，白英 15g，蒲公英 15g，玉蝴蝶 6g，川楝子 10g，延胡索 10g，黄柏10g，官桂3g，茯苓15g。共14剂，水煎服，日1剂。

2017年10月11日三诊：患者胃胀胃痛好转，予前方加减巩固。随访。

按：患者平素脾胃虚弱，运化不及，加之湿邪为患，无力运化水湿，阻遏中焦气机，脾胃升降失职，“浊气在上，则生 胀”，故发为本病。苏州地处江南水乡，水系丰富，常以湿邪为患，故马老尤其注重化湿行气，方中用到苏梗、藿梗、砂仁、绿萼梅、香橼皮行气化湿。方中五味子、乌梅味酸收敛阴，能化津液，用于萎缩性胃炎胃酸缺乏者，颇具疗效。用左金丸辛开苦降，疏肝泻火，和胃止痛。服药后患者胃胀明显好转，舌红有裂纹，考虑患者素体阴虚，加之方中多用辛燥之品，进一步损伤了阴液。明代医家缪希雍[4]有云：“不能徒知香燥、温补治脾之法，而不知甘寒滋润益阴。”故二诊去绿萼梅、香橼皮、砂仁，加用沙参、川石斛以顾护脾阴，蒲公英、玉蝴蝶加强清胃热的作用，并利胆气以和胃。胆主阳气之生发，主枢之启动运转，启枢在胆，沟通枢机与脏腑器官的联系，故马老强调利胆气对全身气机升降的作用，故治疗时尤其重视疏肝气、利胆气。同时以川楝子、延胡索行气止痛，官桂、黄柏清虚火治疗痤疮，诸症均有兼顾。

1.3 腹泻案 患者朱某，女，35岁，2017年7月26日初诊。主诉：腹痛腹泻半年余。病史：患者半年前出现腹泻，2～3次/日，质稀烂，伴有腹痛，泻后痛减，无黏液脓血便，无反酸嗳气，无发热，纳寐可，舌淡胖，苔腻，脉濡。2017年9月29日查肠镜示：慢性结肠炎。西医诊断：慢性结肠炎；中医诊断：泄泻。辨证为气滞湿阻，治以理气化湿和中。处方：炙升麻6g，苏梗10g，藿梗 10g，当归 10g，党参 10g，防风 10g，川连 3g，吴萸3g，佩兰 10g，草豆蔻 6g，蔻仁 3g，败酱草 15g，红藤15g，茯苓15g，大腹皮10g。共14剂，水煎服，日1剂。

2017年8月11日二诊：患者诉腹泻日2次，头痛，纳寐可，舌淡胖，苔腻，脉濡。予前方加减：党参10g，葛根 15g，苏梗 10g，藿梗 10g，川连 3g，吴萸 3g，防风 10g，佩兰 10g，川朴 3g，红藤 15g，败酱草 15g，蔓荆子10g，藁本10g，大腹皮10g，茯苓15g。共14剂，水煎服，日1剂。

2017年10月18日三诊：患者诉腹痛腹泻明显好转，大便不成形，舌淡胖，苔薄腻，脉弦。予前方加减巩固。

按：患者因饮食起居失调，脾胃功能受损，致气机升降失常，脾气运化无力，水湿停聚中焦。就脾胃自身而言，脾虽主运化而常易被湿困，胃虽主和降而常易见气滞、气逆。究其原因在于脾胃本身功能的虚弱，或者因为劳倦内伤、饮食不节、外邪侵入等因素损伤脾胃，致使脾胃无以完成升清泌浊的正常气化功能，从而进一步影响到机体气化升降功能[4]。“清气在下，则生飱泄”，故常用炙升麻升清阳止泄，并用苏藿梗、佩兰、蔻仁等行气化湿，茯苓、大腹皮利水渗湿，红藤、败酱草清热解毒、活血消痈以消除肠道炎症。二诊在前方基础上随症加减运用，收效甚好。三诊继续巩固治疗，患者症状基本消失，嘱其调整饮食起居。

2 结语

以上3个医案，均体现了马老辨证论治的思想及对全身气机调理的主张，而气机的调理以脾胃气机的升降、肺气的宣肃以及肝气的疏泄为主。“脾主升清，胃主降浊”，脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽，常用党参、黄芪、生白术、旋复花、公丁香等健脾益气，降逆和胃。“肺主一身之气”，体现于其对全身气机的调节作用，肺的宣发肃降功能正常，则各脏腑经络之气的升降出入运动通畅协调，故治疗时常以前胡、牛蒡子宣降肺气。肝主疏泄，能调畅全身气机，机体脏腑、经络、器官等的机能活动，全赖于气的升降出入运动，肝脾疏运协调，相互为用，则脾气健旺，运化正常，故治疗脾胃疾病常用绿萼梅、香橼皮、制香附、苏梗等疏肝行气。以本文烧心案为例，患者常感烧心，胃镜提示胆汁反流，责之脾胃气机失调，治疗则从宣降肺气、疏泄肝气、调理脾胃气机三方面着手，取得佳效。对于肝火较盛者常用左金丸加减苦辛通降以泄木。吴地多以湿邪为患，是疾病发生的一个重要病理因素，临床诊疗中观察到大多数患者舌苔厚腻，症状多以嗳气、吞酸、胃胀满、疼痛牵及后背、大便稀烂为主，多离不开湿邪这一致病因素，3个医案中均有体现，故治疗时多用藿梗、砂仁、佩兰、豆蔻等芳香化湿之品化湿醒脾。本文腹泻案中治疗以化湿为主，加用升麻与防风配伍升清止泻，获取佳效。腹泻严重者可加诃子肉、防风炭等收敛止泻，食后饱胀较著者可用五味子、乌梅等酸甘化阴。故在治疗时，强调辨证与辨症结合，因地制宜。

参考文献：

[1] 唐容川.血证论[M].北京:中国医药科技出版社，2011:8-9.

[2] 葛惠男，欧阳八四，沈贤敏.吴医大家黄一峰诊治脾胃疾病经验述要[J].江苏中医药，2016，48(8):1-4.

[3] 喻昌.医门法律[M].北京:人民卫生出版社，2006:388.

[4] 赵瑞占,冀绪,李玉娟.浅谈明代医家缪希雍之脾阴论[J].光明中医，2013，28(1):11-12.