国医大师周仲瑛运用乌梅丸治疗食管癌化疗所致寒热错杂型腹泻经验浅析

弓树德施义

1.南京中医药大学 南京 210029 2.江苏省中医院

食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，临床以鳞癌多见。食管癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗等，其中化疗是食管癌常见的治疗方法之一，化疗药物在发挥治疗作用的同时，也给机体带来一系列的毒副反应，其中腹泻是常见的化疗副反应。氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）、伊立替康（Irinotecan，CPT-11）、羟基喜树碱（Hydroxycamptothecine，HCPT）、卡培他滨(Capecitabine，CAP)、多稀紫杉醇（Taxtere，TXT）是造成腹泻的主要化疗药物[1]。严重的腹泻可导致患者营养不良、电解质紊乱、贫血、休克甚至危及生命，这些都会影响治疗效果，降低患者的生活质量。西医目前对于化疗相关性腹泻（chemotherapy-induced diarrhea,CID）主要是对症治疗。而辨证的在化疗前或化疗中使用中医中药，不仅可以起到预防和治愈腹泻的作用，且能提高患者对化疗的耐受力，提高机体的免疫力，有利于癌症的治疗。周仲瑛教授为国医大师，行医60余载，余有幸随周老抄方，获益匪浅。现将周老运用乌梅丸治疗食管癌化疗所致寒热错杂型腹泻的经验总结如下，以供临床参考。

1 食管癌化疗相关性腹泻的发病机制

1.1 西医对本病的认识 目前西医对该病的发病机制尚不清楚，认为其发病主要与化疗药物直接对胃肠道粘膜上皮细胞的损伤有关，炎症反应引起肠道上皮细胞水肿、脱落，杯状细胞和隐窝细胞不成比例增加和非典型增生，破坏微绒毛细胞的重吸收功能,致使肠道重吸收水分的功能障碍，肠腔积液过多，导致小肠内吸收和分泌的功能失去平衡而造成腹泻[1]。感染因素也是造成CID的重要因素。化疗药物均具有不同程度的细胞毒性，会抑制骨髓的造血功能，使得血液中白细胞、红细胞、血小板均出现不同程度的下降，从而使患者的免疫力下降，容易引起消化道的感染，造成肠道菌群失调，导致腹泻。

1.2 中医对本病的认识 化疗相关性腹泻属于祖国医学“泄泻病”范畴。早在《内经》中就有“鹜溏”“飧泄”“注下”等病名的记载，而且还对其病因病机有较为详细的论述，《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》有：“暴注下迫，皆属于热。”此外，《素问·阴阳应象大论》曰“湿盛则濡泄”“春伤于风，夏生飧泄”，提出风、寒、湿、热均可致泄的观点，同时，还指出了泄泻的病变部位，《素问·脏气法时论》：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”后世历代医家在《内经》基础上，对泄泻病因病机的认识日趋完善。隋代巢元方在其《诸病源候论》中首次将泄泻与痢疾分开叙述。陈无择[2]在《三因极~病证方论·泄泻叙论》曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”提出七情所伤也可引起泄泻。李中梓在《医宗必读·泄泻篇》中提出“无湿不成泻”的观点，并系统地论述了泄泻的治法，提出治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，备受后世医家的推崇[3]。直至当代，各医家对泄泻病因病机有了较为统一的认识。泄泻的病因不外乎外因、内因，外因有外感六淫邪气，即风、寒、暑、湿、热，内因主要有饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱及先天不足，病机主要为脾虚湿盛。

1.3 周仲瑛教授对本病的认识 周老认为，与平常腹泻相比较，食管癌化疗所致腹泻病因病机更为复杂。食管癌患者因长期进食不畅，致使气血生化乏源，加之癌毒日久伤阴耗气，故患者会出现阴阳两虚的症状，表现为消瘦、少气懒言、畏寒、低热、自汗或盗汗等。还有，化疗药物性寒凉，属攻伐之品，易伤阳耗气，损伤脾胃，致使水谷运化失常，遂成泄泻。周老根据临床食管癌化疗常见的不良反应腹泻、呕吐、纳差、畏寒、脘腹冷痛、口苦、咽干、口舌生疮等，认为食管癌化疗所致腹泻的病机为阴阳两虚、寒热错杂、上热下寒，其中又以阳气亏虚为著。阳虚，中焦脾土失温，水谷运化失常，遂成泄泻；阳虚，温煦失职，四肢百骸失于濡养，故见畏寒、脘腹冷痛；阴虚，虚火内生，循经上犯，故口苦、咽干、口舌生疮。治病求本，根据该病以阳虚为主、虚火上炎为次的特点，治疗应以温阳补虚为主，清热养阴为辅。同时，周老认为食管癌癌毒阻于食道为致病之根，癌毒伤正为病变之源，因此治疗食管癌化疗相关性腹泻的同时，也要重视消除癌毒药物的运用。

2 辨证治疗

临床上周老常以乌梅丸加减治疗。乌梅丸出自张仲景的《伤寒论》，其第338条曰：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久痢。”该方是治疗厥阴病的主方，方中药物有温有寒，有甘有苦，而温阳药大于清热药，正合本病阳虚为主的病机。周老认为，乌梅丸有清上温下之功，调和寒热之能，用之能使上热得清，下寒得温，阴阳调和。周老治疗本病立足辨证，重视应用消癌药物，能巧妙运用组合复法大方。周老认为，该病特点为阴阳两虚、寒热错杂、上热下寒，其中又以阳气亏虚为著，阴液不足为次，故在组方用药时以温阳补虚为重点，同时适当配合养阴润燥之物。在治疗泄泻过程中，不忘癌毒阻于食道为致病之根，应用散结消癌药物。具体方药如下：乌梅15g，辽细辛9g，干姜9g，川黄连6g，黄柏 9g，制附子 6g（先煎），蜀椒 9g，桂枝 9g，潞党参15g，白芍 10g，生地 10g，枸杞 10g，鸡血藤 20g，半枝莲30g，白花蛇舌草20g，红豆杉20g，山慈菇15g。方中乌梅酸敛止泻，辽细辛、制附子、干姜、蜀椒温阳补虚，潞党参、白芍、生地、枸杞、鸡血藤补气养血滋阴，川黄连、黄柏清上炎之虚热，半枝莲、白花蛇舌草、红豆杉、山慈菇散结消癌。食管癌化疗除常发生腹泻外，尚可见其他毒副作用，如见恶心、呕吐明显者，可在上方中加生姜、半夏以和胃降逆止呕；如有全身皮疹、瘙痒不适者，可合用院内制剂消风冲剂祛风止痒；若见手足麻木者，可加桑枝、鸡血藤活血通络。在临证时，若能抓住疾病的本质，准确辨证，合理选方用药，在主方的基础上灵活加减，必能收获良效。

3 病例举隅

患者黄某，男，49岁，2017年4月14日初诊。病史：2017年3月22日行食管镜确诊为胸中段食管癌。病理示：（胸中段食管）鳞状细胞癌。于3月25日开始行化疗治疗。化疗过程中，患者出现严重腹泻，呈水样便，无粘液脓血，8～9次/日，伴恶心呕吐，畏寒，口干口苦，口腔糜烂。住院期间患者口服蒙脱石散治疗，大便次数虽减为4～5次/日，但余症未除，且停药后病情容易反复。2017年4月14日患者慕名求助于周老。刻下：患者每日解水样便4～5次，少气懒言，面色萎黄，畏寒，胃脘部喜温喜按，口干口苦，口腔糜烂疼痛，时有两颊发热，舌暗红少津，脉虚大无力。证属阴阳两虚，寒热错杂，热毒痰瘀互结。治法：温阳补虚止泻，清热养阴生津，兼以散结消癌。处方：乌梅丸改汤剂加减。具体方药：乌梅15g，辽细辛9g，干姜9g，川黄连 6g，黄柏 9g，制附子 6g（先煎），蜀椒 9g，桂枝 9g，生黄芪 30g，潞党参 15g，薏苡仁 15g，炒白术 10g，白芍 10g，生地 10g，半枝莲 30g，白花蛇舌草 20g，红豆杉20g，山慈菇15g。共14剂，每日1剂，温水煎服，早晚各服1次。两周后患者复诊，自诉精神好转，大便已成形，1～2次/日，怕冷好转，口腔糜烂已愈，仍觉口苦口干，两颊发热。观其舌，舌质偏红，少苔，脉细数。阳气已复，津液不足，原方去附子、细辛，加大麦冬15g、南沙参15g，以加强养阴生津之效，仍以14剂。两个疗程后诸证皆除。患者2017年5月至2017年8月共完成4次化疗，期间均服周老中药调养，未再出现腹泻。

4 小结

中医古籍对癌病的病名、病因、病机、治疗等均有所记载。《内经》认为癌病是由“邪气居其间”而引起，《诸病源候论·积聚病诸候》曰：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”[4]唐代《晋书》曰：“初帝目有瘤疾，使医割之。”[5]为我国手术治疗癌病的最早记载。《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞不去也。”[6]周老认为：癌毒是在脏腑功能失调，气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成，与相关非特异性病理因素杂合而为病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张，以痰瘀为依附而成形[7]。食管癌是由癌毒侵袭于食管而发生于食道的癥积，具有致病乖戾、正气难敌、病情恶化迅速的特点，易伤正气终损气血阴阳。癌毒阻于食管可进一步引发血瘀、热郁、气虚、阴伤等病理演变，最终导致机体气、血、阴、阳俱衰竭。化疗药物为寒性的“药毒”，具有伤阳耗气、消灼阴液的副作用，会加重患者阴阳两虚的症状。周老认为，中医不仅在治疗化疗相关性腹泻方面优势明显，同时还能扶正抗癌，增强患者对化疗的耐受力，改善患者生活质量，提高患者的抗癌能力，其临床经验值得学习和推广。

参考文献：

[1] 方青芳.化疗相关性腹泻的发生机制和治疗策略[J].中国临床药理学与治疗学,2009,14(3):351-355.

[2] 陈无择.三因极一病证方论[M].北京：中国中医药出版社，2007：72.

[3] 李中梓.李中梓医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2008：87-90.

[4] 巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1984：127.

[5] 房玄龄.晋书（第一册）[M].北京：中华书局，1974：64.

[6] 赵佶.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，2013：60.

[7] 周仲瑛，程海波，周学平，等.中医药辨治肿瘤若干理念问题的探讨[J].南京中医药大学学报，2014，30(2):101-104.