陈无咎衷中参西诊治脾胃病特色探析

白钰 王恒苍 陈永灿

浙江省立同德医院 杭州 310007

陈无咎（1884—1948年），原名瑞梯，字揽登。民国后更名白，字无咎，号凤雏。世居义乌黄山，村旁有黄山溪淙淙流过，行医多以“黄溪”为号。陈氏是一位杰出的中医临床家、教育家，是医经学派的集大成者，同元代丹溪朱震亨、明代花溪虞天民，合称为“义乌三溪”。[1]陈氏论治脾胃病论病说理必宗《内经》，参以丹溪、花溪之学，并用以证诸实践；重视西学，依靠扎实的西学基础知识，衷中参西，取长补短。对脾胃病的病理解剖、病因病机论述详尽，治疗上遵古而不泥古，立法新颖，自创效方。笔者研读陈氏论著，现将其论治膈证、胃痛、反胃、胃胀、胆枯等的临证经验介绍如下。

1 消食祛风治膈证

膈者，鬲也，隔也。中医学谓食隔脾胃，而风恋膈膜，隔塞不通也。饮食入口过咽，透膈入胃，在中焦“沤”化腐熟，清阳上升过膈，归心归肺，在上焦开发成“雾”，濡养全身，浊阴下降，剩余的糟粕由下窍排出。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”[2]9膈之位，喜清虚通利，恶混浊邪扰。膈证与现代医学中的胆汁返流性胃炎、食管裂孔疝、贲门失弛缓症等疾病的临床表现类似，通常可理解为浊阴不降、清阳不升的膈间痞塞[3]。

陈氏辨治膈证有其独特的经验，在其著作《医轨·下卷》中专列“论风食相隔”，对膈证进行专篇论述。陈氏认为隔证以小儿最为多见，因小儿喜“当风而食”，故其称之为“风食相隔”。《素问·风论》篇中载“脾风之状，多汗恶风，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食……胃风之状，颈多汗恶风，食饮不下，隔塞不通，腹善满”[2]84，即风食相隔之见证。《灵枢·上膈论》曰：“气为上膈者，食饮入而还出……虫为下膈，下膈者，食晬时乃出。”[4]133而陈氏认为风食相隔的位置不在上膈或下膈，而是在中膈，在“脾胃之中，心肺之下”[5]87。本证所表现出的脉象见脾胃脉洪弦，心肺脉数促，而肝肾脉反沉。故治疗本证，以消食祛风、和中通膈为主。陈氏还指出，风食相隔的症状表现，有些容易误诊，如微热咳嗽症状与外感表证的症状相似，极易当成风邪犯肺之证治疗，故治疗时需仔细辨证，避免失治误治。辨证要点在于症状的多变于否。《素问·风论》篇有云“风者，善行而数变”[2]83，故若症状无所变化，即非表证，实为伤食滞膈无疑。治疗上主以消食和中通膈，食消而风去，中和而风亦去，及膈通而风亦去。立方时陈氏取钱中阳“和中散”、李东垣“和中丸”化裁，秉持其调中理气之思路，制成通鬲汤一方应对本病，药用炒白芍、广陈皮、焦山楂、炒枳实、姜半夏、南木香、带皮苓、炒当归、柴胡、姜厚朴、甘草、瓜蒌仁。方中陈皮、半夏、木香、柴胡、厚朴理气畅中以助祛风，山楂、枳实消食化积，茯苓、当归、白芍柔肝以健脾，瓜蒌仁既可助理气药散结通膈，又可助消食药通腑导滞，甘草调和诸药，全方共奏理气健脾、和胃消积之效。此方虽是陈氏为小儿而设，但其同时指出“大小男妇，亦皆可用”[5]88，故临床上只要辨证准确，可放胆使用。

如治李吴氏膈证。六脉左寸弦数，右寸虚芤，关迟代结，心虚火动，胆汁日枯，胃气日薄，肝气以津，肺气不扬，遂成为隔。饮食不消，哕气自逆，应平肝胆而扶脾胃，可还胆通鬲汤加减，炒白芍、广陈皮、姜半夏、煨枳实、姜厚朴、炒当归、龙胆草、姜黄连、姜竹茹、南木香、黄木通。此案中患者为膈证，以饮食不消、哕气上逆为主症，陈氏治疗以消食和中通膈为主。陈氏脉象诊察，判断患者心有虚火，故原方去柴胡辛散助火；肺气不扬，故去瓜蒌仁降肺下气；胃气日薄，故去茯苓渗利、山楂耗气、甘草中满。同时，陈氏在原方中加入龙胆草、黄连、竹茹清肝利胆，木通清心火、散食积。处方针对食积哕气之膈证，抑木扶土，理气疏风，消食通隔，方证契合，能够体现陈氏经验特色。

2 消磨食积治胃痛

陈氏结合西学内容对胃痛病名及症状进行阐释。在其著作《医轨·上卷》中，专列“论胃痛”和“申论胃痛”进行专题论述，认为“胃痛亦曰胃疼，中西医病名相同”[5]64，“食管与心包络中间为胃之内腔，中医名为胃脘，所以又称胃脘痛”[5]65。陈氏对胃痛的症状表现认识深刻，在《素问·六元正纪大论》“民病胃脘当心而痛，上支两胁，嗝咽不通，食饮不下”[2]170、《素问·气穴论》“背与心相控而痛，所治天突与七椎及上纪下纪，上纪者胃脘也”[2]107的基础上，结合中医临床及西医理论，认为“胃脉络肝，挟脐循腹，故胃痛往往牵连肝及腹，胃管上接食管，比近心脏，而心包络者，心脏之托瓣也，根附脊梁，所以胃痛又每每痛彻背脊”[5]65，可见其中西医知识之扎实，并能融汇贯通，运用自如。

对于胃痛病因病机的认识，当时中西医众说纷纭，业界并无统一认识。陈氏认为胃痛多由饮食积滞胃中所致，其曰“胃痛者，乃食物积于胃中，胶粘胃肫厚膜，不能消化也”[5]64，将胃比喻为“犹釜亦犹鼎”，强调饮食疗法，曰“所以善养生者，不欲太饱，亦不可或饥。或饥饱无时，饮食失节，是铄釜叩鼎，徒令盗寇生心而已”[5]64。故陈氏辨治胃痛多从消磨食积考虑，言“治胃痛之正法，惟有用药消磨其食积，则痛自愈”[5]64，并以其十年经验自制“驱寇方”（炒白芍、焦山楂、炒陈皮、姜半夏、九制香附、南木香、带皮苓、炒豆蔻、炙没药、制乳香、炒柴胡、醋灵脂、黑芥穗、伏龙肝、肉桂）以应对。方中焦山楂、炒白芍酸甘化阴，以养胃阴；炒陈皮、九制香附、南木香、带皮苓调畅脾胃气机；炒豆蔻、炙没药、制乳香、炒柴胡、醋灵脂辛散走窜以消食“驱寇”；黑荆芥、伏龙肝、肉桂温脾肾之阳，以助胃消磨食积，即陈氏所谓“鼎也釜也，皆赖肾阳之火以熟之”。[5]64全方以治胃为立方依据，养胃阴、温胃阳、调胃气、消食积，思虑周全，组方精当，当代中医学家任应秋先生曾评价说：“独黄溪陈无咎治胃脘痛特别注意饮食因素，制成驱寇方，获得较好疗效。”[6]陈氏还认为寒痛、热痛、气痛皆会损伤胃的消磨功能，故在治疗此类胃痛时，在消磨食积的基础上，再进行辨证论治。试分述之。

2.1 寒痛 寒邪是胃痛最为多见的致病因素。陈氏曾言：“余治胃痛一症，名传海外，率皆寒痛居多。”[5]65正如《素问·举痛论》说:“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”[2]77胃痛患者常出现胃寒怕凉，即喜温喜按，正是内有寒气的征象，陈氏以痛时喜按、天雨隐隐觉痛、喜热饮为辨证寒痛之要点。寒痛亦以驱寇方为基础方，加良姜、附片，增强温中散寒之效力。

2.2 热痛 陈氏治疗胃痛热证较少，据其所述，仅一例。“余诊得热痛者，亦只族人陈镜明之配沈而已”[5]65，但其仍强调“常人胃痛，虽云寒多热少，然不诊查分明，则反益其痛”[5]65，可见其治学之严谨。陈氏以痛时不得按、天晴不快、喜凉饮为辨证寒痛之要点。治疗上在驱寇方的基础上，去肉桂之温热，加黄连、郁金、黑栀以清胃热。

2.3 气痛 气痛多是肝胃气痛或心头气痛，前者因情志不遂、恼怒伤肝、肝气犯胃所致，后者因忧郁伤心胞络所致，因胃“比邻于心”，故相互影响。辨证时强调情志因素。张子和曰“诸痛皆属于气”，陈氏认为“胃者，磨也，气伤则不能磨”“误食一切生冷之物，积在胃脘，不能消化，往往成肝胃气痛之症”[5]64，故气痛亦是胃消磨不力的一种原因，治疗时仍以驱寇方为基础。若病象不久，而病人尚记得系食某物所致，可以某物烧灰调醋服用治疗。陈氏认为此为“因物以类聚，后之熟者，能引前之生者连带而下也”[5]16。另外，百草霜（杂草经燃烧后附于锅底或烟筒中所存的烟墨）具有止血消积、清毒散火的功效，亦为治疗胃痛之要药。

如治南洋华侨某君及其同伴某君，患肝胃气痛，系数年前结伴赴南洋，适遇飓风，轮漂荒岛，不得前行，粮绝无所得食，幸同舟之客，带有生梨多篓，分买充饥，如是七日，遂得此症。二君均由陈氏治愈。陈氏认为，肝胃气痛，实则胃痛；名为胃痛，实则胃寒。简而言之，生梨乃寒凉之品，多食则胃中生冷，食不消化，不通则痛。肝胃气痛者，因胃脉络肝，挟脐循腹，故痛往往牵肝，有如锥刺，或痛连心包络，贯彻脊梁，且久痛伤胆，胆伤则肝亦伤，故治胃痛必带疏肝并需温胆，方为正治。因此，治虚寒胃痛一症，必先温胃散寒以治本，辅以消磨积食以治标，予驱寇方，则可见桴鼓之效。

3 实肠虚胃治反胃

反胃，又称呕逆，此病历代医家多认为由气虚或血虚产生，而气虚者居多。后世医家辨治反胃，多不出“气虚”“血虚”之囿，以经典为宗，故所用方剂或以大半夏汤、小半夏汤等化痰止呕，或以理中汤[7]226、参附汤[7]458等温振中阳，或以藿香安胃散、六君丁香饮之类健脾和胃。陈氏在其《医轨·上卷》专列“论反胃”一篇，对该病进行论述。其征诸解剖认识到：“胃腑之为物，如半个皮球形，左端大而右端略小，左端有管向上，上通食管，右端有管折下，下接小肠。”并结合西医知识进一步阐释反胃的病理：“反胃之症，乃胃中腑谷，不从大小肠蠕化，翻向食管直行，是以名曰胃反，亦曰胃翻。但胃之为物，既由食管与小肠互相牵制，绝无翻面之理可知，全由胃之下口与小肠之上口，双方结合之间，有所阻隔，不能消纳也。”[5]67将中西医的理法与治疗相互比较，认为“中医治法优于西医，而学理反不及也”[5]66。陈氏通过钻研生理解剖理论，参考中西医各家学说，制通胃汤一方用于治疗反胃，药用炒白芍、白茯苓、金石斛、炒当归、炒槟榔、白茯神、姜南星、陈皮、姜厚朴、炒木香、煨枳实、姜黄连、茜草根、砂仁、炙没药、六一散。本方具有和胃降逆、利水健脾、扶正通肠之功，取“实肠虚胃，通下正上”之意，即引胃中腐熟之食物下输于肠，使胃反病源得清，自可愈病。正如《素问·五脏别论》曰：“水谷入胃，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”[2]23陈氏进一步解释说：“通胃汤之作用，所以实肠而虚胃，以二苓鼓大小肠，以石斛厚肠，以没药通盲肠，以当归润肠，以六一散直肠，不治胃而治肠，且重用白芍以和肠，务使胃肠中间去其闭塞，动肠以正胃，逆流者令其顺流，上行者使其下导。”[5]67此方仿先医启上窍而通下窍之法，奏通下腑、正上纪之功。

如陈氏于光宣之交（1908年），读书浙江优师（浙江两级师范学校就读优级师范选科），有一同学患反胃症，食后一二时即吐出，校医以西法治之无效，众医以中法治之亦无效，病人卒以是辍学。陈氏用通胃汤，实肠虚胃，通下正上，嗣后在乡诊治，竟收殊功。

4 清补并用治胃胀

关于胃胀病名的认识，陈氏在《医轨·卷上》中列“论胃大”一篇，认为“胃大之症，西医名为胃扩张，日医谓之胃痮，或谓之胃部膨满，中医谓之胃胀”[5]62，与现代认知有相似之处。胃，为消化之釜，引起胃胀的原因很多，而陈氏认为饮酒过度是引起胃胀的主要原因，“譬如善饮之人，常过其量，不善饮之人，或强饮之人，亦过其量，酒性发酵，胃为酒所逼，因而扩大，遂成此症”[5]62。《灵枢·论勇》云：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气剽悍，其入于胃中则胃胀，气上逆满于胸中，肝浮胆横。”[4]107脾主四肢、肌肉，而四肢、肌肉皆禀气于胃，故胃主肌，肌者，人体之精肉也。依据解剖，胃管上通食管，下接小肠，连类相及，因称肠胃，故陈氏认为：“凡患胃大之人，胃中黄色厚膜，必以胃腑相离。”[5]63

关于胃胀的主症及兼症，陈氏叙述颇详，如“或食道涎恶，不思饮食，或饮食不为肌肤，而肌肉不仁，或食谷不腐，大便溏秘，甚至胃脉上循之处，如颐后颊边、耳前发际，连生瘰疬”[5]63。但治疗上，中西医皆稍显无力，“中西医生，苦无治法。盖此症初起尚易，久则难图”[5]63。故治疗本病，不能就病论病，要找出病根所在，审因下药，才能药到病除，否则徒恃药力，不能根本解决问题。因此，陈氏自制缩胃饮（粉葛根、天花粉、金石斛、带皮苓、炒枳实、生白芍、缩砂仁、苏半夏、白梅花、黑豆、鹅肫皮）和清胃饮（天花粉、生薏米、当归头、粉葛根、夏枯草、浙贝母、蒲公英、生赤芍、昆布、煅龙骨、木通、忍冬藤、甘菊花、生甘梢、石甘露藤）用于本病的治疗，颇有效验。此二方，前者为胃胀主症所设，后者为兼症“胃系生瘰疬”所制。《素问·脉要精微论》曰：“胃脉，实则胀，虚则泄。”[2]32又《灵枢·经脉》云：“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠。气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之。”[4]31-32缩胃饮中，以粉葛根、天花粉、金石斛、黑豆养胃阴、清胃热；带皮苓、炒枳壳、生白芍、缩砂仁、苏半夏、白梅花理气消胀；鹅肫皮健胃助运。诸药合用，清补兼施，专事消胃胀。清胃饮方中，天花粉、生薏米、当归头、粉葛根滋养胃经阴血；夏枯草、浙贝母、蒲公英、生赤芍、忍冬藤、甘菊花、生甘草梢、石甘露藤清热解毒；昆布、煅龙骨、木通软坚散结。全方散结消癥，清中有补，对“胃脉上循之处，如颐后颊边、耳前发际，连生瘰疬”有较好的治疗效果。分析两方药物组成，均符合清补并用之大法。

如治梨彦之兄，六脉肺胃虚芤、心肝细弦，饮酒过量，因而胃府扩大，心包气泻，大气不举，背骨酸楚，肝浮胆横，治在天突与七椎及上纪。粉葛根二钱，生扁豆五钱，天花粉、丝瓜络、生白芍各四钱，煨益智、白蔻仁、藿香梗、忍冬花各一钱，胆远志、川黄连、蒸狗脊、小甘草各五七分。案中患者病为胃胀，陈氏以粉葛根、天花粉、生扁豆滋养脾胃，丝瓜络、白芍疏肝络、柔肝阴以健脾土，白蔻仁、藿香梗化湿畅中，配合忍冬花、远志、川黄连清热豁痰以解酒毒，益智仁、狗脊补肝肾以补火生土，甘草调和，处方清温并用，攻补兼施，与缩胃饮、清胃饮异曲同工。

5 清胆和胃治胆枯

关于胆枯病名，陈氏已有深刻的认识，在《医轨·卷上》中，专列“论胆枯”一篇。陈氏综合当时的西洋医学、东洋医学和中医学，并相互佐证：“胆枯一症，西医谓之胆石，日医谓之胆囊炎，中医谓之胆实热，又有胆蒸、胆瘅、胆黄、胆胀之名。”[5]61但是对于此中病名，陈氏认为“西医病名，含义太浅，中医病名，取义太泛”[5]61，所以陈氏提出以“胆枯”命名。在解释胆的生理功能时，融汇中西，一目了然，“胆居肝脏右侧，其形如囊，潴蓄胆汁。若胆汁不分泌，则脾脏消化停滞，而胃量失其功用也”“胆，为中正之官；担也，能担当人类之生活，而使之生存也；能役使脾胃，使菁华化为精血，糟粕从大小便排泄而出”[5]17，既指出了胆在人体的位置，又描述了其形状、生理功用及特点，将胆作为脾胃消化系统重要的组成部分，并将胆汁视为“人身五脏精血津液所结晶”“非胆汁分泌，则食物不能消化，所以胆汁之量更重要于脾胃之量也”[5]17。陈氏认为胆枯的发病原因主要与饮食相关，“饥饱无食，饮食失检”，致使脾胃运化功能紊乱，胃呆肠闭，消化力弱，化源无力，津液亏虚，胆汁生成及储备枯竭，故成本病，即陈氏所言“脾胃失去其平亭（升降平衡），肠胃滞其输运，津液日竭，胆汁日漓”[5]61。胆枯日久，会更加影响五脏六腑功能，因“五脏无此胆汁，则五脏失其接济之力；六腑无此胆汁，则六腑失其传化之能”[5]17，再一次强调胆汁对人体的重要性。

胆枯其症，可见腹痛、便难、面黄肌瘦、失眠等。当时西医虽认识到胆的重要性，但对于胆枯的治疗没有很好的方法，而中医治疗亦较为“肤浅”，对此种病证研究不深，认识不到胆生理功能的重要性，虽有药但却不知如何使用，“任其呼号惨痛，莫之或救也”，即只能看着患者疼痛呼喊，而无能为力。陈氏有感于此，于是深研中西医理，认为治胆枯一病，恢复脾胃之功能，需处理好胆与肝、三焦、大小肠之间的关系，因诸脏腑皆与消化吸收有着密切的关系，相互协调，环环相扣。治疗难点在于准确辨证，取温胆、清胆、导胆之法，对证用药，则会应手奏功。陈氏取温胆汤、当归龙荟丸诸方，经其临床变化，制成还胆汤一方，将此方作为基础，加减变化以应对此病。组成如下：陈皮、炙没药、桔梗、姜半夏、柏子仁、佩兰、炒柴胡、火麻仁、茯苓、木香、炒当归、茯神、木通、石斛、茜草根、龙胆草、姜黄连，全方共奏清胆和胃、润肠通便之功。

对于温胆汤，陈氏释曰：“西医无温胆之法，而中医有温胆之法，但温胆必须柔肝，如肝不柔则胆不能温也，又必须翼焦，焦不翼则胆不温也，抑胆虽附属于肝，而为调和脾胃之螺旋。”[5]17同时指出，凡温胆又必须厚肠，“肠不厚则胆汁虽匀，而患大小肠交着，与患大肠脂薄者，过则冲墙到壁，不及则纠缠癃闭，均非善治也”[5]17，用药上姜制厚朴、金钗石斛能补其阙，因“厚朴厚肠，石斛保肠”。强调“厚肠以润肠为要”[5]18，润肠则以当归为主。陈氏认为：“因当归之性可以活血，然其性亦可提气动气，盖血行而气亦随之忽上忽下。故善用当归者，用全、用身、用尾、用白、用油，故足以治一切病象。而柏子仁、火麻仁等，则起到相助的作用，皆其选矣。而最重要者，又莫如银柴胡。柴胡推陈出新，实当归得力先行也。”[5]18陈氏对方中当归与柴胡的用量比例关系，亦有独特的见解：“不知当归之量，不能役当归，知当归之量，而不知遣柴胡之量，亦不足举当归也。当归四之，柴胡一之，其庶几矣。”[5]18

如治粤妪陈姥，患此症六个月，中西医治遍，都无寸效，二便五六日不通，苦不堪言，由其儿子扶来诊治。今六脉洪大，独右关弱小，舌苔厚黄，唇干口苦，面目熏黄，左腹胀痛，大便不通，小溲赤短，不能纳谷，纳亦不消。经闻声、望色、切脉、问苦，是为胆瘅，亦曰胆枯，宜温胆汤，清胆和胃，润肠通便。一剂而通之，大便二次，小便三次矣。该案患者病胆枯日久，胆热蕴结，上不能纳，下不能出，陈氏选用温胆汤，药证合拍，故一剂见效。

6 小结

陈无咎曾就读于两浙高级师范，由此打下了坚实的西医学基础，使其思想更为开放。就当时来说，陈氏既不盲目接受或排斥西医，更不盲目迷信中医，而是将中西医学进行比较，分其优劣，互有取舍，其中西医学汇通思想十分难能可贵。在治学过程中，陈氏常常借鉴西医解剖学理论，对中医一些含糊不清的问题进行详尽的分析研究。如《脏腑通诠·补脑第十五》提及：“本来中西医学之分程，西医是侧重生理解剖的，中医偏在心理哲学方面的。”故二者互为羽翼，不可偏废[8]。

在脾胃病诊治方面，陈氏也秉持衷中参西的观点，比如从解剖学的角度分析胃、胆、大小肠生理功能，融合中医理论，在分析膈证、胃痛、反胃、胃胀和胆枯的病因病机时，有着独到见解。以这样独特的视角来分析病因病机，治法方药上就能获得突破。如在治疗膈证时，陈氏认为其病因病机是食隔脾胃、风恋隔膜，故治疗以消食祛风痛鬲汤“至为简单”[5]87；在治疗胃脘痛时，从寒入手，以开门驱寇为法，自制驱寇方疗效良好；认为反胃是由于胃肠功能失常导致，治疗以实肠虚胃为法，创制通胃汤；认为胃大即为胃胀，自制清补并用缩胃饮，对并发症胃系生瘰疬制有清胃饮专方；胆枯一症，认为相当于西医之胆结石、胆囊炎之类的疾病，治以清胆和胃为法，以古方化裁自制还胆汤。不难看出，陈氏治疗脾胃病的治法和方药，别出心裁。综上所述，在脾胃病诊治方面，陈氏衷中参西的学术思想，使其在治法方药上独树一帜，整理挖掘其临证经验，对开拓当今中医临床诊治类似脾胃病的辨治思路有重要的指导意义。

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