崔云教授从肝肾同源论治男科杂病验案探析
2018-01-13任国庆崔云陶方泽刘擎李培轮秦培芝
任国庆崔云陶方泽刘擎李培轮秦培芝
1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院
肝肾同源是中医基础理论中的五脏相关学说之一,理论体系最早形成于明代李中梓的《医宗必读》,是指两脏经络相连、经气相通,生理病理密切相关[1]。
肝肾二经通过经别、经筋等结于阴器[2],且精室为奇恒之府,为肝肾所主[3],因此男科疾病与肝肾密切相关。崔云主任中医师为浙江省名中医、浙江中医药大学教授、博士生导师、浙江省中医药学会男科分会主任委员、中华中医药学会男科分会副主任委员,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,长期从事男性泌尿生殖系统疾病的临床、科研、教学工作,擅长运用肝肾同源理论治疗男科疾病。崔师认为肝肾同源的内涵是经络、气血沟通肝肾两脏,使得精血互化[2]。肝主疏泄,肾司闭藏,一开一阖、一泻一藏,二脏共司男性的性与生殖功能[4],故崔师认为男科临证应注重从肝肾论治。笔者有幸侍诊崔师,现将崔师运用肝肾同源理论治疗男科杂病的经验作一介绍。
1 和解枢机,补肾通窍——柴胡类方治疗逆行射精致不育
鲁某,男,32岁。2017年1月7日初诊,夫妻同居,性生活正常,未避孕未育2年。两年来,夫妻性生活正常,频率2~3次/周,女方28岁,月经规则,妇科各项检查无异常,未避孕但一直未育。患者性欲可,有射精感及性高潮,自诉射精量少。既往健康体检可,无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病,无特殊药物服用史。否认腮腺炎病史,无睾丸外伤及手术史,无高温、化工毒物等长期接触史。刻诊:形体偏瘦,神疲乏力,神情抑郁,舌淡,络脉舌下青紫迂曲,苔黄腻,脉弦涩。查体:双侧睾丸、附睾质地、大小正常,左侧精索静脉轻度曲张。精液常规示:精液量0.5mL,精子浓度 0.0436×108·mL-1,a级 0%、b 级 0%、c级0%、d级100%;精子形态染色分析:正常形态精子1.6%;精液培养+药敏试验:解脲尿原体(-)、人型支原体(-)、血清抗精子抗体(-);精浆生化、血性激素、优生优育五项及生化全套无明显异常;排精后收集尿液做化验可发现大量精子和果糖。彩色Doppler检查:左侧精索静脉曲张Ⅰ度、慢性前列腺炎,双阴囊、输精管、射精管、膀胱、前列腺及精囊腺无异常。西医诊断:男性不育症,逆行射精,左侧精索静脉Ⅰ度曲张;中医诊断:无子,逆行射精,筋瘤。结合病史、查体、理化检查及患者体质状态、舌脉,辨证为肝郁肾虚、湿瘀阻滞证,治当和解枢机、补肾活血、利湿通窍。选血府逐瘀汤方加减,处方:柴胡6g,赤芍15g,枳实 10g,红花 6g,当归 10g,五加皮 10g,川芎 10g,郁金10g,川牛膝 15g,黄芩 15g,虎杖 15g,生地榆 20g,女贞子15g,枸杞子15g,生甘草6g。共14剂,每日1剂,水煎400mL,分2次温服。并嘱其保持健康生活方式:放松心态,忌烟酒,清淡饮食,规律作息。
2017年1月21日二诊,未诉不适,射精量较前增多,察其舌质淡,舌尖略红,苔薄腻,脉弦涩。精液常规示:精液量 1.1mL,精子浓度 0.0267×108·mL-1,a级6%、b级10%、c级8%、d级76%。上方加五味子10g、山栀子10g。共14剂,煎服法同前。
2017年2月6日三诊,自诉精液射出量较前增多,舌淡红,苔薄白,脉弦细。精液常规示:精液量2.3mL,精子浓度 0.0643×108·mL-1,a 级 10%、b 级14%、c级23%、d级53%。前方去生地榆、山栀子,加炙紫菀15g、桔梗5g。共14剂,煎服法同前。
2017年2月20日四诊,患者自诉射精量明显增多,舌淡,苔白,脉弦。精液常规示:精液量3.7mL,精子浓度 0.2186×108·mL-1,a 级 17%、b 级 21%、c 级28%、d级34%。精子形态学:正常形态精子3.1%。考虑患者射精量趋于正常,平素情绪低落、善太息,当从肝气不舒、气血失和论治,法宜疏肝解郁、和血通精,方用小柴胡汤合当归芍药散加减,处方:柴胡6g,黄芩 10g,党参 10g,半夏 10g,茯苓 15g,干姜 6g,当归10g,生白芍 15g,川芎 10g,生白术 15g,枸杞子 15g,女贞子15g,五加皮10g,生甘草6g,大枣30枚,共7剂,继嘱患者放松心情,正常生育。
2017年2月27日五诊,精液常规示:精液量4.6mL,精子浓度 0.2469×108·mL-1,a 级 26%、b 级32%、c级27%、d级15%;精子形态学:正常形态精子4.3%。舌淡,苔白,脉弦。此后数诊均以上方微调,以资巩固。2017年4月24日,患者告知其妻成功妊娠。
按:患者病属不完全性逆行射精[5],该病表现为部分精液逆流入膀胱,部分精液自尿道口排出。中医对此病早有认识,隋·巢元方[6]所著《诸病源候论》载“肾气衰弱故也,肾藏精,其气通于阴,劳伤肾虚,不能藏于精,故因小便而精液出也”“泄精,精不射出,但聚于阴头,亦无子”,就较为详细的论述了逆行射精与男性不育的关系,认为逆行射精主要责之于肾虚。崔师指出精室为肝经所循,肝失条达,枢机不利,致使精室开阖功能失调,精关不利,精液施泄失常而致本病。肝郁不舒、脾肾两虚、气血瘀滞、湿热蕴结导致精窍被阻是逆行射精发病的主要病机[7],此患者宜从肝肾入手,疏肝补肾、活血利湿、益精通窍,故以血府逐瘀汤方加减。方中四逆散疏肝解郁、和解枢机,助精室、精关恢复开阖、施泄功能;桃红四物活血祛瘀;五加皮益肝肾、利湿溺。另外,女贞子、枸杞子为种子类药,功善补益肝肾,益精有子,改善精子质量及活力[8]。《本草备要》称郁金可以“行气、解郁、破瘀”[9]。川牛膝归肝肾经,活血祛瘀、功专下行,直达病所,此二药配伍能疏通精道、精窍。虎杖、生地榆清下焦湿热,患者病久烦躁,故加黄芩清热除烦,大枣大剂量应用效法甘麦大枣汤补脾安神,全方共奏和解枢机、活血通精之功,以恢复精关正常的施泄、开阖功能。
二诊复查精液常规提示精液量、精子活力均有改善,初诊方微调,其中加五味子即可滋肺肾之阴精,又可合甘草酸甘化阴[10],以增其精液量;加栀子既可助黄芩、虎杖清热利湿,又可清心除烦以稳定患者情绪[11]。
三诊时患者精液射出量增加,精子参数进一步好转,舌苔由黄腻转淡,湿热邪气衰退过半,苦寒药当中病即止,故减去生地榆、栀子。崔师认为精室疾患可从肺论治[11],以开上窍而通下窍,暗含提壶揭盖之法,故加炙紫菀、桔梗以宣降肺气,舒畅全身气机既助精室、精关恢复施泄功能[12],又助畅通精道,运行精液。
四诊时患者精液情况较之前已有很大的改善,但正常精子形态比例低(<4%),精子活力偏低,且患者平素抑郁,肝郁日久,气血运行涩滞,呈肝郁血瘀之相。有研究表明,与其他中医证型相比,肝郁血瘀证患者正常形态精子数少、精子存活率及前向运动精子百分率低[13],论证了长期肝郁对男性生育的不利影响。故崔师转方用小柴胡汤合当归芍药散加减巩固善后。小柴胡汤能够治疗妇科热入血室、男科性功能障碍之类疾病,因为血室、精室尽管位置低下,但仍隶属三焦,其气与肝胆相连之故[14]。当归芍药散出自《金匮要略》,原治妇女妊娠腹痛,崔师移治于男科下焦病变,用于肝脾不调之征。小柴胡汤合当归芍药散合方在疏肝解郁、行滞通精的基础上,佐枸杞子、女贞子、五加皮以益肾强精、肝肾同治。此后规律用药,调护月余,终获良效。
2 温肾暖肝,健脾利湿——药浴外治小儿睾丸鞘膜积液
患儿鲍某,男,2岁。2017年1月20日初诊,患儿“右侧阴囊肿大2个月余”前来就诊。患儿平素体弱易感冒,2个月前哭闹后发现右侧阴囊肿大,约核桃大小。刻诊:形瘦,神怯,面色恍白,易哭闹,舌淡,苔薄白。体检:右侧阴囊可触及有囊性肿物,哭闹及活动后增大,触之有波动感;阴囊透光试验(+)。彩色Doppler提示:右侧睾丸鞘膜积液。西医诊断:睾丸鞘膜积液;中医诊断:水疝,辨证为肾虚肝寒、水湿内结证。治法:温肾暖肝、健脾利湿。拟方:乌药3g,荔枝核3g,五加皮 6g,生黄芪 10g,当归 6g,生白芍 10g,茯苓皮 10g,生白术10g。共14剂,水煎,药液适温泡浴,每次20~30min,每日 3~5 次。
2017年3月3日二诊,患儿右侧阴囊肿块减少大半,触之较前柔软,但活动及哭闹后囊性肿块明显,舌淡红,苔薄白。前法已效,初诊方去荔枝核,加黄芩6g、连翘5g、天花粉3g。共14剂,水煎,外用方法同前。
2017年3月31日三诊,右侧阴囊肿块几乎消失,偶在哭闹后可见右侧阴囊增大,舌淡红,苔薄白。经前治疗,疗效明显,为巩固疗效,予四神煎法加减:生黄芪10g,川牛膝5g,忍冬藤6g,赤芍6g,茯苓10g,生白术10g,五加皮6g。共14剂,水煎,外用方法同前。1个月后其父来告知,患儿右侧阴囊活动及哭闹后未见阴囊增大。
按:患儿先天肝肾不足,水液失于气化,又护养不周,外感寒湿之邪,寒滞肝脉;或食伤脾胃,水湿失运、停聚,结于睾丸而成水疝。崔师根据患儿病史、体征及理化检查,从肾虚肝寒、水湿内结论治,初诊用黄芪、当归、白芍、茯苓皮、白术,益气健脾利水标本兼治。《神农本草经》言白芍能“除血痹,破坚积,……止痛,利小便,益气”[15],其既可助苓、术、芪运脾化湿利水,又可合当归养血活血以助血运。《金匮要略》云:“血不利则为水”,崔师结合先圣仲景的观点,认为水液代谢与气血运行息息相关,治疗水湿内结注重调和气血,此处应用黄芪与当归正是精妙之处。五加皮归肝肾经,《名医别录》记载其既可治“囊下湿,小便余沥”,又可“补中益精,强筋骨”[16],本方用其祛除阴囊水湿,温肾暖肝。乌药辛温,入肾经,既可温肾散寒,合芪、术取温阳化气之妙[17],又能合荔枝核行气散结,暖肝止痛,以成“气行则血行,气化则湿化”之功。
二诊时,病情好转,囊肿减小,小儿稚阳之体,久用温药易从阳化热,故去荔枝核,加黄芩、连翘、天花粉清热活血散结,兼制乌药辛温太过。三诊时病已向愈,考虑到本病易反复的特点以及小儿值生长发育期,另择良方以固其效。取法四神煎,崔师易金银花为忍冬藤,移治于水疝,药用生黄芪、川牛膝、忍冬藤。四神煎出自《验方新编》[18],崔师古方新用,移治于水疝,合白术、茯苓、赤芍、五加皮共奏温肾补脾、行气疏肝、通络利水之效,巩固疗效以善后,防积液复发。
本案另一特色是药浴外治疗法,恐汤药口服患儿多不配合,且小儿皮肤细腻,药浴疗法易透皮吸收,诚如清·吴师机[19]《理瀹骈文》言:“外治之理,即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳。”
3 滋水涵木,澄源止血——治崩三法治疗血精
潘某,男,31岁。2016年12月16日初诊,患者因“血精反复发作1个月余”前来就诊。患者近1个月来多次性生活时射出精液混有血液,色鲜红,无明显射精痛,伴会阴及少腹部位胀痛,平素心烦,性欲偏亢,手足心热,睡眠欠佳,口舌干燥,舌红,苔少偏黄,脉细数。经直肠彩超示:精囊体积增大,输精管、射精管及前列腺未见异常。西医诊断:精囊炎;中医诊断:血精,肝肾阴虚、相火偏旺证。治以滋阴降火、清肝止血之法,方选六味地黄汤加减治疗,药用:大生地30g,山药 20g,山萸肉 15g,泽泻 10g,牡丹皮 12g,茯苓 10g,仙鹤草 15g,茜草 10g,墨旱莲 15g,生白芍 10g,广郁金10g,知母10g,山栀子10g,生甘草6g,共7剂。每日1剂,水煎400mL,分2次温服。嘱忌食辛辣刺激,避免久坐压迫会阴部位,禁烟酒。
2016年12月23日二诊,精液中仍混有少许血液,血量较前减少,心烦、口干、寐差等症状减轻,舌红,苔少,脉细数。前方加威灵仙10g,7剂,煎服法同前。
2016年12月30日三诊,精液颜色变为褐色,混有少许血丝,会阴部位仍有胀痛不适,其余症状均有改善,舌红,苔薄,脉细滑。前方去栀子,加虎杖根15g、竹茹丝15g,14剂,水煎服,继续服用半个月,巩固疗效。嘱放松心态,近期可适度排精。
2017年1月15日四诊,血精止,诸症缓解,近来神疲乏力,会阴部位稍有胀闷不适,舌淡、苔薄,脉弦。治法:行气消胀、补虚扶正,方选四逆散加味治疗以善后调护。处方:柴胡6g,枳实10g,生白芍15g,乌药10g,威灵仙 10g,黄芩 15g,茜草 10g,山药 30g,黄精15g,生甘草6g。共14剂,煎服法同前。
按:临床血精一病多见于精囊炎。崔师借鉴妇科治疗崩漏的理念来治疗血精,别出心裁。崔师常言中医辨证论治是一个整体,不可只拘泥于男科一门,各科医理相通,细心揣摩,对男科临床用药常有启迪[4]。如借鉴方约之《丹溪心法附余》提出的治崩三法“初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以还其旧”[20]来论治血精。因冲、任、督脉一源三歧,均起于胞中,胞中在男子为精室,在女子为胞宫,皆为肝肾所主[3],血精与崩漏皆为胞中出血,故病机相似,治法相通,可相互参考,将治妇科崩漏之法用于男科血精,有异病同治之理。
《诸病源候论》最早记载血精,论述其病因病机,即“虚劳则生七伤六极,气血俱损,肾家偏虚,不能藏精,故精血俱出也”[6]。崔师根据临床观察,基于肝肾同源理论,认为本病病机多属肝肾阴虚、相火偏旺,故崔师以滋阴降火、清肝止血为治疗大法,用六味地黄汤加味。六味地黄汤是治疗肾阴亏虚的经典名方,君药生地黄甘、苦、寒,归心肝肾经,《本经逢源》载:“干地黄,内专凉血滋阴……阴微阳盛,相火炽强,来乘阴位,日渐煎熬,阴虚火旺之症,宜生地黄以滋阴退阳。”[21]故而重用生地,更与丹皮配伍,清心凉肝滋肾以止血。墨旱莲甘寒,善补肝肾、凉血热,与栀子、茜草、仙鹤草为伍,凉血、收涩、止血以治其标。《傅青主女科》指出“止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”[22],故崔师治疗血精多在滋补肝肾基础上理血止血。佐以郁金行气活血,除会阴及少腹部胀闷不适,防收涩止血太过。
二诊时前法既效,加威灵仙助郁金行气通络除胀。三诊时,精液变褐色,夹血丝,此为败精瘀血停于精室,酌加竹茹丝、虎杖根清热化浊、祛瘀止血,并嘱其近期适度排精,从而有利于精囊炎性产物的排出,既有外科切开引流的作用[23],又与精室“腑以通为用”的生理特性相合拍。四诊时,血精止,会阴部胀,神疲,仍需善后调护,方选经方四逆散疏肝以助精室调畅气机,配伍乌药、威灵仙二药行气通络以除少腹会阴部不适,佐黄芩、茜草清热理血止血,以防再次出血,兼制行气药温燥动血,山药、黄精均可平补肺脾肾三阴,气阴双补,最宜用于瘥后调护,以固本澄源,恢复精室的正常藏泻功能。
4 结语
《灵枢·经脉》载肝足厥阴之脉“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹”,足厥阴之别“循胫上睾,结于茎”,表明男性生殖系统与肝经紧密联系,《素问·上古天真论》对男子肾气从八岁至五八经历了充实、盈盛、平均、衰退的变化进行了论述,确立了以肾为中心的生殖学说,由经络循行可知,肝司阴器、肾主阴器,二者相辅相成,肝肾同源,故崔师临证用药归经从肝肾入手,意在引药归经直达病所,治疗上体现以肝肾为中心的五脏相关论,或疏肝补肾、或温肾暖肝、或清肝滋肾,遣方灵活。此外,三则医案崔师运用“审症—辨人(体质)—诊病—识证”的诊治模式[4,24],衷中参西,遣方用药于平凡中寓深意,诊治模式于常法中另辟蹊径,值得学习与借鉴。
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