杨骏教授针灸治疗周围性面瘫经验特色

2018-01-13高婷杨骏袁爱红

浙江中医药大学学报 2018年4期

高婷杨骏袁爱红

安徽中医药大学合肥 230038

杨骏教授从事中医针灸教育及医疗工作40余载，是第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，博士生导师，安徽省江淮名医，安徽省针灸学科带头人，政府津贴获得者。杨骏教授潜研经典，勤于临床，躬行实践，尊古创新，兼取众家之长，形成并创立了自己独特的学术思想和诊病思路，临床擅长神经系统疾病、运动系统疾病和部分疑难杂病的针灸治疗[1]。周围性面瘫是以口眼歪斜等面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病、多发病[2]19，患者常表现为病侧面部肌肉瘫痪，额纹消失或变浅、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪向健侧，部分病患者发病初期伴有耳后疼痛，或出现舌前2／3的味觉减退甚至消失、听觉过敏等症状。针灸治疗该病疗效较好,但所用方法各有不同[3]。笔者有幸跟随杨教授学习多年，现将杨教授个人独到的面瘫诊治方案及思路总结如下。

1 面瘫辨证，经络为主

从不同的角度，疾病可以有不同的辨证方法。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本准则之一，是中医学的特色与精华，杨师在日常诊病及用针遣方过程中，尤重视经络辨证，认为“针灸不知经络，开口动手便错”。在面瘫疾病的发展及治疗过程中，杨师更强调以经络辨证为主的治疗观点。《灵枢·刺节真邪》：“凡用针者，必先察其经络之虚实。”经络在正常状态下发挥着运行气血、沟通内外的作用[4]，而面瘫的中医发病恰是感受外邪致面部经络不通而出现口眼歪斜、气血不荣致面部肌肉瘫痪等症状。杨师认为，通过望、闻、问、切，经络辨证有两层含义。一是辨别疾病在何经。在周围性面瘫的诊疗中，重视六阳经的诊察。《灵枢·经脉》：“小肠手太阳之脉……其支者，从缺盆循颈，上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者……至目内眦……膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。”手足太阳经在面部的走行分布主要为额部，主管额部及其周围各组织功能。《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉……其支者……直上出耳上角……其支者……前交颊，至目锐眦……胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳……下颈，合缺盆。”手足少阳经在面部的走行主要为头面两侧的颞部和外眼脸，主眼睑开合。《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉……其支者从缺盆上颈，贯颊……上夹鼻孔……足阳明之脉，起于鼻…旁约太阳之脉，下循鼻外……上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”手足阳明经在面部的走行为面颊部，主面颊运动。六阳并重，足阳明经在面部分布的范围最大，而取穴最多。《灵枢·经筋》：“其病……腹筋急，引缺盆及颊，卒口僻。”杨师根据疾病的证候辨经取穴：如抬额不能，可针“颧髎、攒竹、睛明”；眼睑闭合不全，可针“翳风、丝竹空、瞳子髎、头临泣”等。二是辨别在经还是在络。《灵枢·经脉第十》“雷公曰：何以知经脉之与络脉异也？黄帝曰：经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也”，提示辨面瘫病是否入络，常视其血络，尽出其血。杨师采用三棱针局部点刺放血，促进面部气血运行，络脉亦通，疾病向愈。故杨师临床治疗面瘫中，常强调面诊的重要性，教导吾辈需细查患者面部改变。首先需审、按、寻，以判断面部可有瘀点、条索状硬结，其次要明确感受患者面部改变，常要求学生留取患者治疗前后的照片及视频资料，以判断疗效和增强患者康复的信心。

2 分期论治，对证施法

杨师将周围性面瘫治疗分为3期，即发病第1～7天为急性期，第8～90天为恢复期，3个月后为后遗症期。《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋……颊筋有寒则急，引颊移口；有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。”《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……是主血所生病者……”《医学纲目》云：“内经治口眼喎斜，多属足阳明经筋病。”[5]《诸病源候论·风口候》云：“风邪入于足阳明、手太阳之筋,遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。”[6]指出面瘫多由脉络空虚，风寒风热之邪乘虚侵袭阳明、太阳脉络，以至经气阻滞，经脉失养，筋肌纵缓不收而发病。面瘫的病位为足阳明之筋，头面部主要为六阳经所过，阳明经为多气多血之经，能行气血于六阳[7]，故杨师治疗面瘫取穴也多以六阳经为主，手足阳明经穴位最多，选穴遵循“腧穴所在，主治所在”，同时配合“经脉所过，主治所及”，近部取穴与远部取穴相结合。

2.1 急性期，尽早干预温针浅刺能否在面瘫急性期即开始针灸尚有争议。有学者认为在急性期针灸会加重炎症水肿，主张恢复期再针灸[8]，但杨教授认为急性期早期针灸可缩短其治疗时间，与范郁山教授治疗周围性面瘫宜早期浅刺法认识一致[2]20。杨师主张“早期干预，治疗适量，手法宜轻，宜用温针灸”。

面瘫初起之急性期，邪气在络，病位较浅，治则散风活络、温经散寒，通过针刺及灸法调动络脉经气以祛风散邪[9]。强调针刺手法宜轻，行浅刺激。《灵枢·小针解》“浮浅之病不欲深刺”，浅刺疏通络脉，振奋卫气，驱除在表之邪[10]。《针灸甲乙经》所述“口眼歪斜，完骨主之”，于牵正、完谷两穴，在常规毫针针刺得气后，施以艾灸，以驱外邪，促并使正气来复。《灵枢·官能》篇：“阴阳虚,火自当之……经陷下者，火则当之。”《医学入门》：“虚者灸之，使火气以助元气也；实者灸之，使随火气发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，使热外发，火就燥之义也。”[11]而杨师认为单纯艾灸费时费力，针刺得气后针上加灸，针借灸力，灸以针达，获一举两得之效[12]。故杨师对于面瘫初期，多用温针灸法。

2.2 恢复期，电针组合调气血周围性面瘫恢复期，病邪入里，病位较深，治则当活血化瘀、疏经通络，可施以重手法，以达到“针刺调气血”之目的。杨师采用电针治疗，平补平泻，局部穴透刺，如攒竹透丝竹空、阳白透鱼腰、颊车透地仓等，并重视针双侧合谷穴。从Borgens发现直流电具有促进受损神经修复生长的作用，到后来实践表明，脉冲流能使受损伤的神经血供得到改善,从而间接促进神经再生[13]，临床将传统针灸与电流结合，创立了电针疗法，在针灸治疗神经系统疾病中应用广泛。对于面神经损伤，杨师亦认为电针针刺和电流的双重作用可以广泛刺激面神经颅外段分布区，激发阳明经经气和面神经兴奋性，调节局部气血运行，同时也可减轻面神经水肿。电针选穴：阳白，丝竹空，地仓，颊车。阳白与丝竹空为一组，从解剖部位和功能来讲，两穴配合可兴奋额肌、皱眉肌、眼轮匝肌，有助于肌群功能恢复。地仓与颊车为另一组，两者均为面神经所支配,面神经的颊支和下颌缘支在此深层，功能可调控发音和咀嚼,因此通过透刺和电针刺激，协助口角肌群的运动。诚如《玉龙歌》“口眼歪斜最可嗟，地仓妙穴透颊车”[14]，《针灸逢源》中“颊车针向地仓，地仓针向颊车”[15]。研究认为穴位分布所在神经干越粗，该穴位治疗作用越重要，翳风、牵正、颊车属于这样的穴位，刺激这些穴位更利于兴奋面神经，改善神经血供，消除神经水肿，恢复面神经功能。腧穴透刺能促使气至病所、显著增强针感，从而达到疏调三阳经筋、恢复经筋功能的作用[16]。《灵枢·九针十二原第一》篇曰：“五脏有疾也，应出十二原。”合谷为手阳明大肠经原穴，《灵枢·经脉》篇曰：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上……其支者……交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”故临床上面瘫常取健侧合谷穴，《灵枢·经筋第十三》载：“卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急引颊移口；有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”杨师认为周围性性面瘫亦属“筋”病，“手阳明之筋，起于大指次指之端，结于腕……其支者上颊，结于頄；直者上出于手太阳之前，上左角，络头，下右颔”，手阳明之筋过同侧头面部，故杨师强调面瘫中期，针双侧合谷可奏调筋舒筋之效。现代研究也显示针刺左右侧合谷穴均引起右侧岛叶信号增强和右侧扣带回的信号变化[17]，这也为选择双侧合谷提供了依据。

2.3 后遗症期，精准治疗多以补面瘫后遗症期，除面部表情肌不协调所致面部运动障碍外，常伴有鳄鱼泪、联带运动、面肌痉挛、面肌僵硬感、倒错、面肌萎缩等症状[7]。杨师认为后期需针对后遗症状治疗，创面部精准治疗法则，手法多采用补法，并配以闪罐。

针对面瘫后遗症状，杨师有其独特治疗经验，创面部精准治疗法则，局部取穴，行提拉手法，以调理面部局部肌肉为主。如口眼歪斜，对此杨师运用地仓浅透刺四白、颧髎、颊车，太阳浅透刺丝竹空、四白，提插行针地仓、阳白，通过向上提起针柄，使针体上提，从而被动运动周围嘴角和眼部肌肉，在施针后可即刻改善患者嘴角下垂和眼睑闭合不全的症状[7]。鳄鱼泪，杨师针刺上迎香，针向眼内呲，通鼻泪管处。面肌痉挛、联动，针“筋缩穴”。《医经理解》云：“筋缩在九椎节下间,是背筋伸缩处也。”[18]杨师认为肝主筋，筋缩穴通肝经，主诸筋缩挛之症，气至乃针刺疗效之本[19]。在治疗中，如左侧面肌痉挛，针筋缩穴得气后向左斜刺，反之右斜刺，则能改善面瘫后遗症中面肌痉挛、联动、抽搐等症状。倒错，杨师水沟、承浆针正中，并于健侧取穴，如健侧地仓，均能起效。另常于治疗中配合面部闪罐疗法，促进面部局部气血运行，使肌肉得以濡养，防止面部肌肉萎缩。“久病必虚”，面瘫后期正气亦亏，经络不畅，故杨师强调“扶正补虚”，常取气海、关元、足三里等穴以固本。

3 导引吐纳，舒筋理气血

《灵剑子·导引势》云：“凡欲胎息服气，导引为先，开舒筋骨，调理血脉，引气臻园，使气存至。”[20]《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。”说明导引历来是中医学治未病的重要措施和手段。《玄鉴导引法》云：“导引之法，一则以调营卫，二则以消谷水，三则排去风邪，四则以长进气血。”[21]导引之术，可以行气血，利关节，祛外邪。杨师强调，导引除了防病，亦是治病的重要手段。有时候面瘫康复需要很长时间，需要病人主观意识的配合，主动的、适量的面部运动，能强筋活络，宣导气血，扶正辟邪。对于面瘫病人，杨师常教病人一套面肌运动体操，即“抬眉毛、闭眼睛、耸鼻子、龇牙齿、撅嘴巴”，要求每天对着镜子练习，患侧模仿健侧面部的表情肌运动，给大脑一个信号连接。另外，针刺过程中杨师亦常引导病人面部肌肉运动，以使患者早日康复。此法临床适用良好，病人配合较好，且能改善患者焦急情绪。

4 验案举隅

患者，刘某，女，34岁，2017年4月16日初诊。主诉：左侧面部口角斜伴左眼睑闭合不全5月。患者5月前劳累受凉后出现左侧面部口角歪向右侧，左眼睑闭合不全，左额纹消失，漱口漏水，遂就诊于合肥市一院神经内科，行相关检查诊断为周围性面神经麻痹，住院予以营养神经、活血化瘀等药物治疗后症状改善。目前患者仍有左侧面部口角?斜伴左眼睑闭合不全，左侧面部肌肉僵硬麻木感，病程中患者情绪低沉，身倦无力，面色晦滞，饮食睡眠尚可，二便调，舌淡暗，苔薄，脉沉涩。查体：左眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，示齿口角牵向右侧，伸舌居中，无听觉过敏，无舌前2/3味觉减退,面部无抽搐、联动、鳄鱼泪等症状，H-B面神经分级 IV级，FDI躯体评分 11分，多伦多量表评分 48分。辅助检查：门诊查面神经肌电图示左侧面神经（眼轮匝肌、口轮匝肌）运动传导动作电位波幅较右侧稍减低。中医诊断：面瘫病(气虚血瘀证)；西医诊断：周围性面神经麻痹。治法：祛风通络，补气活血化瘀。予针灸治疗。处方：牵正、地仓透颊车、人中、承浆、翳风、头维、四白、迎香、双侧合谷、筋缩、气海、关元、血海、足三里。气海、关元、足三里补法，血海泻法，余均平补平泻，留针30分钟，取针后于患侧面部闪罐，3次/周，10次为1疗程。调护：避风寒，自我按摩面部、耳后、颈项部等部位，面部适当锻炼。1周后患者面部僵硬麻木感消失，3个疗程后患者面部症状明显好转。查体：左眼睑闭合尚可，力量稍弱，无露睛，双侧鼻唇沟对称，鼓腮稍漏气，示齿口角对称，伸舌居中。H-B面神经分级 II级，FDI躯体评分 18分，多伦多量表评分 87分。辅助检查：2017年6月10日面神经肌电图示双侧面神经运动传导动作电位潜伏期及波幅正常、对称。

按：该例患者症见口眼斜，身倦无力，面色晦滞，舌淡、苔薄，脉沉涩，证属气虚血瘀证。此系由病程日久，病邪由表入里，营阴受损，经脉失养，导致气虚与血瘀兼见。治疗针灸取穴：额部、面颊及远端配穴主之，取手足三阳经，牵正为经外穴，血海、筋缩诸穴合用，共奏祛邪外出、舒筋通络、行气活血之效，配合气海、关元、足三里补气生阳固本，恢复面神经功能，改善顽固性面瘫预后。

5 结语

通过跟师学习两余年，笔者发现日常生活人们很容易感受风邪，特别夏冬季节，面瘫发病率更趋增高，而且若面瘫长期不愈，会给患者心理健康造成一定影响。面瘫治疗方法众多，而针灸临床治疗该疾病具有其独特优势。杨师从事针灸方面学习及研究至今已近四十余载，积累了丰富的临床经验。笔者通过与老师的跟诊学习和日常生活交流，收获颇多。通过对老师临床诊治周围性面瘫的针灸治疗特点进行深入思考与总结，得出杨师治疗该病以中医的整体观念为原则，以详细、全面的经络诊查为基础，并在面瘫病的不同期，选择不同治疗方法和手法，根据临床症状的不同，侧重处理。在针灸取穴中，为了方便教学与传播，穴位处方力求规范，遵从传统腧穴定位及主治所及，针刺以面部阳明经为主，配合远端取穴如合谷及特殊穴位牵正、筋缩。同时，老师还强调临床调动患者主观能动性，配合治疗，以促进病情的恢复。以上望能启发同道，并期传承与推广。

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