叶丽红教授治疗噎膈经验

吴婷叶丽红

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.南京中医药大学

近年来，远端胃癌发病率在世界范围内均呈下降趋势，与之相反，食管胃结合部癌的发病率从20世纪70年代起持续升高，其生物学行为和预后均较差，超过80%的食管胃结合部癌患者确诊时已属于晚期，5年生存率低于30%[1]。食管胃结合部癌是发生于食管与胃结合部位的肿瘤，同时具有食管癌和胃癌的特征。与其他部位胃癌相比，食管胃结合部癌更容易出现胃壁深层浸润、淋巴结转移及术后复发[1]。从病理学角度分类，食管胃结合部癌主要包括食管下段鳞癌及食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）两种类型，其中以AEG为主要类型。

食管胃结合部癌患者早期症状不明显，已有症状的患者多已存在淋巴结及远处转移，已经失去最佳手术机会。与远端胃癌相比，AEG的预后差，诊疗效果亟待提高[2]。内科治疗常被作为治疗晚期患者的首选方案，尤其是中医药治疗具有独特的疗效，对于改善其症状、减轻放化疗毒副反应等都具有较好的作用。叶丽红教授系江苏省中医院主任医师，南京中医药大学硕士生导师，从事中医临床工作近30年，师从国医大师周仲瑛教授、江苏省名中医章永红教授。叶教授对于诊治恶性肿瘤、内科疑难杂病等有着丰富的经验，临床上善于发挥中医药辨证治疗的特色优势，常获良效。笔者有幸跟随叶师学习，受益匪浅，今将其诊治噎膈的经验介绍如下。

1 病因病机

食管胃结合部癌的主要临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等。中医古代文献虽无此病名，但从临床症状看，当属中医“噎膈”范畴。对于噎膈，中医学最早分而论之。噎，指进食吞咽时梗咽不顺；膈是指饮食格拒不入，或食入即吐[3]。临床上患者常兼有两种症状，很难将其区分开来，因此目前多以噎膈并称。

对于噎膈的病因病机，历代医家说法不一，叶师通过分析医家论著，并结合自身临证经验，提出饮食不节、情志不畅、年老体虚为噎膈发病的主要原因。本病病位在食道，属胃气所主，又与脾、肝、肾密切相关。在饮食方面，饮酒过度、过食肥甘油腻之品，易酿生湿热，炼津为痰，并致血燥津亏，食管干涩，故使食物哽噎不下而成噎膈。在情志方面，忧思伤脾，脾失健运则水湿不化，聚而生痰，痰气搏结，阻于食道；郁怒伤肝，肝失疏泄则气机郁滞，气、瘀、痰胶结阻于食道，致食管不通，梗塞不顺。在正气方面，年老体虚、或纵欲过度，致真阴耗伤、阴液不足，无以上承濡润咽喉，致食管干涩、吞咽不下而成噎膈。总之，本病本虚而标实，阴津亏耗为本虚，气滞、痰阻、血瘀为标实。

2 辨治经验

叶师认为噎膈的治疗应将辨证与辨病相结合，临证之时则需辨明虚实、分清标本。噎膈的病机特点可总结为气滞、痰凝、血瘀、津亏，其中气、痰、瘀阻滞于食道致其狭窄不通为实，津亏致其干涩不畅为虚。

噎膈初期病在气分，气机郁滞，可致津液不布，聚而成痰，痰气交阻咽喉胸膈之间。此期的症状多表现为吞咽不顺、嗳气不舒、胸膈满闷、呕吐痰涎，偶有胸背部隐痛，可有口干、纳食稍差，情绪条达时症状有所减轻，反之加重，舌质红、苔薄白或白腻，脉弦或弦滑。治以开郁降气、化痰散结。拟方常以启膈散为主，此方甘凉滋润，行气解郁化痰而不伤阴。叶师特别指出，此期切忌大量应用辛香燥热之品破气散结，逞一时之快，劫伤阴血，其后必会加重患者的病情。

噎膈中期因进食不顺导致饮食渐少，加上长期气机不畅、痰气阻滞，造成血行瘀滞，终致阴津亏耗、胃脘枯槁。多症见吞咽困难、甚则饮水难下、食入即吐、口燥咽干、胸背疼痛、大便秘结，面色晦暗，肌肤甲错，舌黯红、舌质可见瘀点瘀斑、苔白厚或黄厚，脉细涩或弦。治疗上应以养血润燥、化瘀散结为法。方以桃红四物汤为基础加用化痰散结之药，如急性子、肿节风、徐长卿、夏枯草、皂角刺等。桃红四物汤中四物汤主要养血活血、滋阴润燥，加上桃仁、红花可以增强活血化瘀之效。值得注意的是，此期患者体质较弱，不可过用破气消积、活血除癥之类，攻伐太过易耗伤气阴。

中后期多为阴血亏虚，尤以高龄患者及放疗后患者多见。患者年老体虚，肾阴不足，或经放射线等热毒之物攻伐，伤阴化热，此期多见吞咽困难、口舌干燥、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、小便短赤、大便不通，舌干红或红绛少苔，舌体可见裂纹，脉细数。治以滋阴润燥、清热生津，叶师拟方常以一贯煎合益胃汤加减，待患者阴津恢复、正气充盛后可酌情添加山慈菇、半枝莲、藤梨根、白花蛇舌草等抗癌之品。

噎膈晚期多为病程迁延日久，最终阴损及阳，发展为气虚阳微、阴阳两虚。此期多表现为饮食难下、面色苍白或萎黄、肌肤不荣、大肉已削、神疲乏力、形寒肢冷、泛吐清水或痰涎、面浮肢肿、口干唇燥、便干量少、舌质淡、脉细弱。治疗应以益气养血、温阳开结为主。方可选用十全大补汤加减，可加半夏、陈皮、厚朴、竹茹、刀豆壳、藿香、佩兰等和胃降逆、醒脾开胃之品。叶师指出，患者此时衰弱至极，大多已汤水难下，可将中药浓煎后少量频服，实在无法服用中药的患者可在植入支架或插入鼻饲管后给药。

3 用药经验

3.1 胃气以降为顺 噎膈患者症状多以梗塞不顺、胃气上逆为主，张仲景在《伤寒论》中提到：“伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞硬、噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”此方功用为降逆化痰、益气和胃，是治疗胃虚痰阻气逆证的常用方。考虑到噎膈患者的病因病机及临床表现，胃气上逆的症状比较明显，叶师主张以旋覆代赭汤为基础进行加减。方中旋覆花性温而能下气消痰、降逆止呕，是为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦性寒，故用量稍小为臣药；生姜于本方用量独重，寓意有三：一为和胃降逆，以增止呕之效，二为宣散水气，以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏辛温，祛痰散结、降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃、补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。对于术后，或放疗、化疗后及稳定期的患者，多以益气养阴、祛痰化瘀为治疗原则，方中常以太子参、炒白术、黄芪、茯苓、麦冬、石斛等益气养阴，姜半夏、苏子、莱菔子、蛤壳等化痰下气，莪术、川芎、郁金、丹参等养血活血，并佐以急性子、肿节风、夏枯草、胆南星等化痰散结，半枝莲、藤梨根等抗癌解毒。

3.2 以润为降，滋通并用 噎膈病位在食管，而食管为胃之上口，属胃气所主，胃为纳食进谷的通道，为“燥土”，也是五脏六腑生化之大源，决定了其以润为降、以降为和的生理特点。且阳明胃腑阳气充盛，最易化燥伤阴，导致胃阴不足，阴不足常使食道干枯涩滞，进而导致润降失常。因此，叶师对于噎膈的治疗强调益气养阴生津，注重以润为降、调和胃气，即以润降法治疗噎膈，滋通并用，滋阴生津，从而达到和降胃气、转滞为通的效果。噎膈的病位也常涉及脾，导致纳运失常、气机不畅，治疗应以润降胃气为主，和胃以降逆，从而恢复脾升胃降的正常生理功能。叶师常以益胃汤为基础方加减，甘凉濡润、滋阴养胃，以润降胃气，“阳明燥土，得阴自安”，常显良效。

3.3 合理运用虫类药 噎膈的治疗，以扶正为主、祛邪为辅，但国医大师周仲瑛教授强调“恶性肿瘤的治疗务必以消癌解毒为首要”[4]，因此针对局部深藏毒邪的治疗也尤为重要。清代医家唐容川提出：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之性本能行，而又具攻性，则较植物本不能饮者，其攻更有力也。”[5]叶天士[6]对此也有认识，谓：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚、徒入脏腑者有间。”噎膈作为恶性肿瘤中的一种，属于中医学癥、瘕、积、聚、癖等范畴，多为脉络阻滞而成，并非一般药物所能攻逐，所以叶师主张在辨证论治的基础上选用焙壁虎、蜣螂虫、全蝎、蜈蚣、僵蚕、斑蝥、广地龙、水蛭、穿山甲、九香虫等虫类药，取其活血化瘀、解毒散结、攻坚破积之功，以提高临床疗效。值得注意的是，虫类药虽然临床疗效突出，却多有一定的毒副作用，因此叶师指出临床应用虫类药时需谨记以下几点：①遵循整体观原则，辨证准确，选药精准，严格把握药量，祛邪而不伤正，提效而不剽悍；②虫类药性多温燥，在运用时应注意配伍滋阴养血之品，如麦冬、石斛、白芍等，避免耗伤津液；③使用时应从小剂量开始，酌情增加剂量，同时需密切关注其不良反应；④对于有出血表现或者有出血倾向的患者应尽量避免使用，以免诱发或加重出血。

4 病案举例

顾某，男，81岁，于2016年10月因“吞咽困难伴上腹部不适2个月余”至南京市军区总医院就诊，胸部CT结果示食管壁局部增厚，符合食管癌临床表现，伴周围多发小淋巴结。胃镜示近贲门1～1.5cm处见一肿物，活检病理示食管腺癌。考虑患者年事已高，未行手术及放化疗等治疗。2016年10月20日为求中药调理前来江苏省中医院门诊就诊。来时症见：患者精神一般，吞咽困难，尤以进食固体食物时症状明显，严重时泛吐清水，食后上腹部胀满不适，伴有嗳气，进食后加重，纳食差，口干舌燥，气短乏力，大便尚可，日行二次，均成形，小便调，时有咳嗽咯痰，量多色黄，睡眠欠佳，舌质偏暗红，舌苔少，脉细弱。辨证为痰瘀互结、胃阴不足。拟方以益胃养阴、祛痰化瘀、和降胃气为主，兼以抗癌解毒散结。具体用药如下：旋覆花 10g（包煎），煅赭石 10g（先煎），炒白术 15g，炙黄芪 15g，茯神 15g，姜竹茹 10g，刀豆壳 10g，莱菔子15g，炒苏子 20g，姜半夏 10g，石斛 10g，麦冬 10g，姜厚朴 19g，蛤壳 20g，焙壁虎 5g，藤梨根 15g，半枝莲10g，急性子 10g，预知子 10g，金荞麦 15g，浙贝母10g。共14剂，每日1剂，嘱患者饮用时浓煎少服，少量频服。服药后患者上述症状均有减轻。多次就诊，均以此方为加减用药。1年后复查胸部CT示：食管壁局部增厚，未见明显转移病灶。

按语：《医宗金鉴》曰：“形虚病盛先扶正，形证俱实祛病急，大积大聚衰其半，须知养正积自除。”[7]患者年老体虚，正气已虚，真阴不足，抗邪无力，治疗上应以扶正为主。脾胃为后天之本，气血生化之源，故治以补气健脾、养阴益胃为主，用炙黄芪、炒白术、茯神、石斛、麦冬健脾益气、滋阴护胃；噎膈以胃气升降失常为主，所以运用旋覆花、代赭石、姜竹茹、刀豆壳、莱菔子、炒苏子、姜半夏、姜厚朴、蛤壳等多味中药化痰下气、降逆和胃；同时针对噎膈局部进食阻塞的病变特点，予焙壁虎、急性子活血化瘀、软坚散结；胃气上逆则嗳气，运用代赭石、旋覆花重镇化痰降逆；还需重视情志在肿瘤中的致病作用，常加预知子行气解郁、调畅情绪；夜寐差则用茯神宁心安神；咳嗽咯痰以金荞麦、浙贝母清肺化痰；同时辅以半枝莲、藤梨根清热散结、抗癌解毒。全方共奏益胃养阴、降气化痰、软坚散结、抗癌解毒之功，具有扶正而不助邪、祛邪而不伤正的作用。

5 结语

叶师不仅重视辨证治疗，而且衷中参西，临床常用藤梨根、半枝莲、白花蛇舌草，中医理论研究表明三者均有清热解毒、消肿散结的功效，现代药理研究显示藤梨根、半枝莲、白花蛇舌草可以诱导肿瘤细胞凋亡，调节机体免疫功能，从而达到抗肿瘤的效果[8-9]。临床上噎膈患者以高龄及放疗后患者多见，年老体虚，肾阴不足，或经放射线等热毒之物攻伐，耗阴化热，因此叶师强调顾护胃阴及肾阴，治以滋阴养血润燥，用药如阿胶、鳖甲胶、龟板胶、鹿角胶等。此类药物为血肉有情之品，是补血养阴之要药，因其易滋腻碍胃，常配伍鸡内金、炒麦芽、炒谷芽等健脾开胃，或配伍藿香、佩兰等醒脾开胃。叶师治疗噎膈以扶正为本、祛邪为辅，屡获良效，值得临床推广应用。