刘瑞芬教授治疗子宫内膜息肉临床经验

常聪聪刘文琼刘瑞芬

1.山东中医药大学2011级七年制硕士研究生 济南 250014 2.山东中医药大学附属医院

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是子宫内膜基底层局灶性增生，带蒂或无蒂，突向宫腔，主要由分布不规则的内膜腺体和间质组成[1]。EP多数属于良性的宫腔病变，常见于育龄期及绝经后妇女，可引起月经紊乱及异常子宫出血，严重者可引起不孕。据相关文献报道，其发生率为7.8%～34.9%，恶变率为0.5%～3.0%[2]。本病在祖国医学历代文献中并没有明确记载，多数学者根据其症状、体征将其归为“癥瘕”“经期延长”“崩漏”等疾病范畴[3]。刘瑞芬教授根据其多年临床经验采用辨病与辨证相结合、中医药周期疗法配合西药孕激素治疗本病，临床效果满意。现将其治疗经验介绍如下：

1 以痰瘀互结、冲任受损为主要病机

EP在我国古籍中并无明确记载，历代医家多从“瘀”论治。《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”[4]瘀血停滞于体内，影响气机运行，“气为血之帅”，气虚则无力载血行于脉中，致使气不能行，津不能化，痰凝湿聚于局部，与瘀血胶结，渐成癥瘕。正如《灵枢·百病始生》中记载：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血凝滞不散、痰湿阻滞，胶着不去，痰瘀互结而成癥瘕。

刘教授认为本病以痰瘀互结为基本病机，久之可致冲任损伤。气机运行不畅导致痰瘀互结，积聚于体内，经络不通，筋脉失养，久之冲任受损，从而影响胞脉定期藏泻，引发本病。冲脉为“血海”“十二经脉之海”，具有调节十二经气的作用，如《灵枢·逆顺肥瘦》记载：“夫冲脉者，五脏六腑之海也。”任脉主一身之阴，为“阴脉之海”，故任脉之气通，则胞宫阴精充养，月信正常。《徐灵胎医书全集·医学源流论》曰：“冲任二脉起于胞中，为经络之海，此皆血之所从生。而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，千条万绪，以可知其所从生。”[5]故冲任损伤为本病之源头。若冲任不固，则容易月经过多、经期延长；若冲任失调，则发为月经周期、经期紊乱；若冲任阻滞，则易渐成癥瘕或妇科痛症。

2 以化瘀散结、调补冲任为主要治法

刘教授认为，本病主要病机为痰瘀互结，久之可致冲任损伤。故治疗以化瘀散结为主，必要时调补冲任。《素问·至真要大论》记载:“疏其血气，令其调达，而致和平。”初步形成了化瘀散结之法。治疗上根据病情的轻重缓急，采取“急则治其标，缓则治其本”的原则。若就诊时为经期，则以止血为主，采取活血化瘀、止血消癥之法；若就诊时为非经期，则以调补为主，采取理气散结、活血消癥之法；若患者病程日久，冲任受损，则在其治疗基础上兼具调补冲任。

2.1 经期治疗方药 本病常有月经量多、经期延长等异常子宫出血症状，若经期，刘教授主张以止血为主，常采用自拟方新桂枝茯苓丸加味方，以活血化瘀为主，兼具行气消癥。该方以经方桂枝茯苓丸为基础方，改桂枝为肉桂，增强其温阳散寒、行气血、通经脉的功效，为君药。臣药以赤芍、丹皮、桃仁、红花、川牛膝行气活血、化瘀通经，佐以茯苓健脾渗湿，泽兰活血祛瘀、利水消肿，当归养血活血，柴胡、香附、王不留理气行滞，炙甘草为使药。诸药合用，使瘀血得消，痰结得化。

2.2 非经期治疗方药 本病初期多为实证，病程日久，则易伤津耗气，形成虚实夹杂之证。故非经期，以化痰消癥、调补冲任为主。刘教授常采用自拟方止痛调血方调治本病。该方以益母草为君药，其性辛苦微寒，可活血调经、祛瘀生新，取其活血而不留瘀，使瘀血去、新血生之义，同时又能清热解毒、利水消肿，可防瘀久化热，助癥瘕消散。《本草求真》曰：“益母草，消水行血，去瘀生新……是以血崩诸症，服此皆能去瘀生新。”[6]以茯苓、生牡蛎为臣药。茯苓为利水渗湿之要药，既可祛邪又能扶正，有利水而不伤正之特点；牡蛎软坚散结，善消血瘀气滞之癥瘕痞块。以制鳖甲、海藻、浙贝、延胡索、香附、木香、连翘、生蒲黄、白芍、赤芍、川断、杜仲为佐药。制鳖甲、海藻、浙贝可增强软坚散结、利水消肿之力，助息肉消散，延胡索、香附、木香行气活血止痛，连翘清热散结消肿，生蒲黄、白芍、赤芍散瘀止痛，川断、杜仲补肝肾强腰膝，以治其本虚。炙甘草调和诸药为使药。诸药合用，共奏祛瘀散结、清热凉血、行气止痛之效。同时刘教授用药灵活，随症加减。若有月经量多的症状，则非经期加用三七粉、海螵蛸、茜草等收敛止血，防止活血太过，体现通涩并用的治疗原则；若兼有冲任虚损，则加用菟丝子、川牛膝等调补冲任；若气滞明显则加柴胡、枳壳、郁金行气导滞；若兼下焦虚寒者，则酌加肉桂、炮姜等温阳散寒；若有下焦湿热者，则酌加丹皮、红藤、败酱草等清热利湿。

3 病证结合，中西互参

刘教授提倡衷中参西，主张借助西医的诊疗技术和中医药现代化的研究成果为中医临床服务，辨病和辨证相结合，各取所长，相得益彰。因此，刘教授采用中西医结合方法治疗本病，可在中药基础上加用西药。若妇科彩超提示子宫内膜增厚并回声欠均质或宫腔内见增强回声，考虑为子宫内膜息肉，且患者血常规检查示无严重贫血（血红蛋白≥90g·L-1），则根据子宫内膜厚度，嘱患者于月经第16天开始口服孕激素9～12d，以转化内膜，促进内膜脱落，达到药物性刮宫的目的。

4 验案举隅

曹某，女，35岁。2015年3月24日因“发现子宫内膜息肉半年余”来诊。既往月经5～7d/27d，量中，色红，经行腰酸，无腹痛。末次月经日期（last menstrual period，LMP）：2015年 3月 14日，4d净，现月经周期第11天。2013年底因“发现宫腔内高回声半月余”就诊于北京大学第一医院，行宫腔镜检查+分段诊刮术+子宫内膜息肉摘除术，术后病理示：子宫内膜多发息肉。2015年3月24日山东大学齐鲁医院B超示：子宫内膜强回声（1.8cm×1.3cm）。诊断为子宫内膜息肉，G2P1L1A1（工具避孕）。纳眠可，二便调，舌黯红，苔薄白，脉沉涩。处方：（1）非经期：选用止痛调血方：益母草 15g，茯苓 12g，生牡蛎 18g（先煎），制鳖甲12g（先煎），浙贝 12g，海藻 12g，连翘 12g，延胡索18g，香附 12g，木香 12g，生蒲黄 18g（包煎），赤芍12g，白芍 12g，杜仲 12g，川断 18g，炙甘草 6g。14 剂，水煎服，日1剂；（2）经期：选用新桂枝茯苓丸加味方。具体为：肉桂 6g，赤芍 9g，桃仁 12g，丹皮 9g，茯苓12g，川牛膝 18g，当归 12g，红花 12g，香附 12g，柴胡12g，泽兰 12g，王不留行 12g，炙甘草 6g。3剂，水煎服，日1剂；（3）月经第16天开始予地屈孕酮片口服，10mg/次，2 次/d，连服 9d。

2015年4月15日二诊，LMP 2015年4月8日，量偏少，色红，经行无不适，3d净。现月经周期第8天。纳眠可，二便调。舌黯红，苔薄白，脉沉涩。2015年4月15日山东省中医院B超示：子宫内膜强回声（0.49cm×0.43cm）；盆腔积液；宫颈囊肿；子宫内膜厚1.08cm。处方：（1）非经期：继用上方，共 15 剂，水煎服，日1剂。（2）经期：新桂枝茯苓丸加味方。具体为：肉桂 6g，赤芍 9g，桃仁 12g，丹皮 9g，茯苓 12g，川牛膝18g，当归 12g，红花 12g，香附 12g，柴胡 12g，泽兰12g，王不留行12g，炙甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。（3）月经第16天开始予地屈孕酮片口服，10mg/次，2次/d，连服 9d。

2015年5月23日三诊，LMP 2015年5月4日，量偏多，色红，经行无不适，5d净。现月经周期第19天。纳眠可，二便调。舌黯红，苔薄白，脉沉涩。2015年5月13日北京大学第一医院B超示：子宫及附件未见异常；子宫内膜厚约1.1cm。2015年5月15日中国中医科学院广安门医院B超示：内膜回声不均，厚约1.1cm。处方：（1）非经期：继用上方，14 剂，水煎服，日1剂。（2）定期复查。

按：患者壮年女性，或外邪内侵、或饮食不节等引发脏腑功能损伤，气机阻滞，瘀血、痰湿等病理产物聚结于小腹，形成癥瘕。舌黯红、苔薄白、脉沉涩均可证实其痰瘀互结、冲任受损之征。刘教授根据其症状、体征及辅助检查，四诊合参。治以扶正祛邪、调补冲任，在活血化瘀的同时，注意扶正，或补气、或养血。非经期采用化痰除湿、活血消癥之法，方选止痛调血方，经期采用活血化瘀、行气消癥之法，方选新桂枝茯苓丸加味方。同时，配合西药地屈孕酮片，使子宫内膜完全转化，抑制息肉生长。

5 结语

刘教授认为子宫内膜息肉的主要病机为痰瘀互结，冲任受损，进而影响胞脉定期藏泻，胞宫藏泻失职，则血不循经，溢于脉外，引发本病。治疗上当以化瘀散结、调补冲任为主，同时根据妇女月经不同时期气血盈亏变化，依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，在非经期以化瘀散结、调补冲任为主，以自拟经验方——止痛调血方为其主方，并依据其不同的临证表现，酌情随症加减用药，经期则以活血化瘀、止血消癥为主，以自拟新桂枝茯苓丸加味方为其主方，并在黄体期配合西药孕激素以转化内膜，同时抑制子宫内膜息肉的生长，临床效果满意。