社区全科医生培训的实践探讨

王春刚 ，张 韧，张 颖，李芬富 ，倪秀石，段茗玉 ，刘 玮 *

（1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；2.上海市松江区卫生计生委，上海 201620）

全科医生数量不足、质量低下的问题在我国普遍存在[1]，补充短板成为医疗管理部门的核心任务，全科医生群体也具有强烈的培训意愿[2]。然而，鉴于人力资源短缺的现状，在职培训尚没有一致认同的管理方法[3]。2012年上海松江区卫生计生委（以下简称卫计委）开始探索对全区的社区医生进行整体培训的管理方式，并于2014年与我院签订“关于合作推进人才学科建设和重大疾病联合攻关项目的框架协议书”（以下简称协议）。协议要求我院以导师制形式为松江区15个社区的46名全科医生进行非脱产培训，周期为两年，即每周两个半天。我院教育处借鉴全科医学相关研究和继续教育的实践经验，采用了一系列教学管理办法，现做如下总结。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为来自上海松江区15个社区的46名全科医生，他们参加上海松江区卫计委与我院联合开展的全科医生导师制培训。学员职称分布：副高级1人（2.2%），中级41人（89.1%），初级4人（8.7%）。培训班的班主任由卫计委和我院教育处各派一名干部担任；学员分成3组，其中一组、二组15人，三组16人。每组选定组长一名，与班主任组成管理小组，针对培训中的问题及时提出调整方案并负责实施。

1.2 方法

1.2.1 培训管理 根据松江区卫计委和社区要求，确定11个培训专科，包括心内科、呼吸科、内分泌科、消化内科、中医科、皮肤科、眼科、五官科、妇产科、急诊科、普外科日间病房。主要培训专科包括：心内科（16人），带教4人；呼吸科（8人），带教2人；内分泌科（10人），带教4人。遴选副高级以上职称的医生作为导师，一对多或一对一带教，培训内容包括：传授专科理论知识、示范专科技能、通过具体病例培训临床思维能力。全科理论方面靠学员的自学和全科教研室的协助。教育处制订实施方案及轮转计划，并向学员、导师公布，下发轮转手册。培训期间要求按时参加教育处和各科室安排的专科及全科理论与技能授课，选择参加医院的继续教育项目。

1.2.2 评价指标 具体考核项目及评分细则包括：（1）病例总结（case）：每月至少4个来自临床观察到的病例，记录内容包括病例的基本信息、临床诊疗规范应用要点、院前或院外处理的经验或教训。总分 100分，按照 90～100分、80～89分、60～79分、＜60分评价为优、良、合格、差 4个等级。（2）技能操作（skill）：总分100分，按照 90～100分、80～89分、60～79分、＜60分评价为优、良、合格、差 4个等级。（3）撰写论文（writing）：每年一篇，源于临床。按照发表、完成、合格、未完成评价为优、良、合格、差4个等级。（4）总体成绩认定：基于上述3项指标，优规定为3项优或2项优＋1项良；良规定为1项优＋2项良或3项良；不合格规定为3项差或2项差＋1项合格；其余规定为合格。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用秩和检验，3个独立样本采用Kruskal-Wallis检验，2个独立样本采用Mann-Whitney检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训期间教学管理的调整

据心内科和呼吸科学员反映，导师人数少、临床任务重，学员来院时间短而分散，原培训方案一对一带教方式的效果差。经过讨论，提出导师制+排班制的改良方案，由同一个科室内轮转的学员组成学习团队，统一排班，尽量保证覆盖工作日；团队成员之间实行交接班制度，保证本团队成员熟悉本组病例的诊治过程、转归、出入院。

2.2 年度考核成绩

2.2.1总体成绩及3项指标的成绩分布情况 总体成绩优的7人（15.2%），良的5人（10.9%），合格的29人（63.0%），不合格的5人（10.9%）。病例总结、技能操作、撰写论文总体评价比较，无显著性差异（P=0.274）。“差”级别在病例总结、技能操作、撰写论文中的占比分别为34.8%（16/46）、6.5%（3/46）和 41.3%（19/46），技能操作指标差的人数占比明显少于另外两个指标（P＝0.010），病例总结、撰写论文两个指标差的人数占比比较，差异无统计学意义（P=0.522）。见表1。

表1 46名学员年度考核成绩分布（人）

2.2.2 3个主要培训专科病例总结成绩情况 心内科病例总结成绩差的人数比例明显多于呼吸科、内分泌科（P=0.047）；呼吸科、内分泌科病例总结成绩差的人数比例比较，无显著性差异（P=0.887），见表 2。

表2 3个主要培训专科病例总结成绩分布[n（%）]

2.2.3 3个主要培训专科撰写论文成绩情况 3个主要培训专科撰写论文成绩人数分布比较，无显著性差异（P=0.164），见表3。

表3 3个主要培训专科撰写论文成绩分布[n（%）]

3 讨论

3.1 我国与欧美全科医生培训方面的对比

在欧美国家，全科医生的培养十分严格，一般包括临床医学教育和全科医学规范化培训[4]，除此之外，往往还需要基础知识（人类学、社会学、生物学等）培训，考核合格后方能取得全科医生上岗证，总共需要近十年的时间。严格的培养体系源于完整的全科医学理念，即以区域主要健康问题为中心，对相关的预防、治疗、康复和护理等专科知识技能进行组合与重构，对人群系统性风险进行评估与管理。我国全科医生培训起步晚，虽然大多数全科医生都受过系统的医学教育，但仍然显得能力不足，其原因包括对全科医生的概念认识不足、对全科医生应具备的能力缺乏合理的界定以及社区医疗水平低下等[5-6]。这些因素导致一系列问题长期存在。第一，培训不足；第二，病人不足导致实践不足；第三，诊治能力有限。2010年上海市开始实施全科医师规范化培训，2014年国家卫生和计划生育委员会出台《住院医师规范化培训内容与标准（试行）———全科培训细则》。显然，提高社区医师的岗位胜任力仍然是重要任务。

近十年我国全科医生来源于经过短期转岗培训的专科医师，因学历层次和职称有所不同，导致全科医生水平参差不齐，这些不足需要依靠继续教育来弥补。然而因为没有严格的分级诊疗管理规定，病人多涌向大医院，社区医生缺乏有目的的培训，更少有临床实践的机会，逐渐处于边缘地位。面对这样的局面，谁来对全科医生进行培训、他们应该在哪里进行实践成为关键问题。

当前多数社区培训医生的做法是社区卫生服务中心组织某方面的业务学习，请上级医院专家讲授一些新知识、新技术，可关键问题是实践不足，甚至缺乏所需的设备和器械。还有一种培训方式是全科医生参加上级医疗单位的继续教育项目，但因缺乏实习和回到本单位条件不足而难以开展相关项目[7]。近年来，一些综合性医院与社区卫生服务机构进行了双向转诊合作，把社区医疗和综合医院某个专科联系起来，建立一个体系，社区医疗成为院前就诊网络的延伸，综合医院的专科成为全科医生的培养基地[8]。然而，目前大医院人力资源匮乏，导致这种合作多数难以持续开展。

3.2 基于区卫计委与综合性医院合作的导师制社区全科医师培训的特点

导师制项目的要点如下：（1）大型综合性医院拥有多个专科培训基地和全科培训基地，理论和技能培训基础好，有大量病人，能够保证学员实践。（2）学员一边继续社区工作，一边培训，带着问题学习，带回技能实践。（3）区卫计委统筹规划，以项目促培训，集中培训、团队学习，有利于高效、大量地培训在职社区医生。针对该项目，我院教育处将其作为一项课题进行研究，力求借鉴全科医学的相关研究和继续教育实践经验，形成可持续改进的教育管理体系。管理框架包括3个方面：一是细化培训和考核内容，二是明确带教职责，三是建立组织框架。“了解三级医院的新理论、新技术”是培训的主要目标，但如何评价培训效果需要落实。因此，教育处编制了轮转手册，要求学员按时记录病例总结、技能操作、撰写论文等内容，在年度考核中进行具体评价。培训期间要求学员按时参加教育处和各科室安排的专科及全科理论、技能授课，选择参加医院的继续教育项目。由于中级职称的学员占多数（89.1%），因此遴选副高级以上职称的医生作为带教导师，其职责是传授专科理论知识和技能，解读诊治流程和疑难病例，提供科研论文支持，与学员探讨院前院外的处理经验和理念，而全科理论靠学员的自学和全科教研室的协助。我院教育处联合区卫计委组建班级，以保证培训期间根据学员反馈调整培训管理方法。

3.3 培训质量

完整的管理框架和持续改进的管理理念发挥了良好的作用，提高了培训质量，其中改良一对一培训方案为导师制+排班制培训方案对保证培训持续高效地进行起到了重要作用。

通过对年度考核的分析发现，病例总结、技能操作、撰写论文总体评价比较，无显著性差异（P=0.274），但“差”级别的人数比例在病例总结和撰写论文中分别占34.8%和41.3%，说明超过1/3的学员不合格。案例教学法已被证明是良好的培训方式，本次培训要求学员进行病例总结，发现了一些问题：病例材料不规范；未包括必要的阴性表现；没有明确的指南或共识的出处；违反指南的要点未阐明；院前、院外社区照护要点是否有指导意义未分析说明等。随后进行了相关调查，发现出现这些问题的主要原因包括：（1）三级疾病谱偏窄，而社区以常见病为主，学员对部分内容不理解；（2）学到的知识和技能在社区应用不足，缺乏兴趣；（3）在职学习的连续性差，影响了学习效果。心内科学员病例总结成绩差的人数比例多于呼吸科和内分泌科（P=0.047），说明科室的带教未能照顾到多数学员。这可能与心内科学员人数过多（16人，占34.8%），导致管理不足有关，教学管理仍需改进。撰写论文表现出的问题是论文未完成或质量差。多数学员反映，值得研究的课题很多，但没有能力进行科研设计。另外，文字表达能力差、时间不足也影响了论文的撰写。

[1]苏宁，彭迎春.基于工作分析的社区卫生服务团队公共卫生人力资源配置研究[J].中国全科医学，2013，16（10）：1093-1095.

[2]顾杰，江孙芳，祝墡珠，等.上海市全科医生培训需求调查和相关因素分析[J].中华全科医师杂志，2012，11（8）：575-578.

[3]陈倩，江孙芳，顾杰，等.我国全科医师教育培训与能力评估方法探讨[J].中国全科医学，2012，15（1）：65-68.

[4]张俊权，裴丽昆.澳大利亚全科医生培养模式对中国的启示[J].中国全科医学，2005（17）：1399-1401.

[5]马亚楠，何钦成.社区全科医生首诊制是实现双向转诊制的有效途径[J].中国卫生经济，2007，26（3）：27-29.

[6]施榕，朱静芬，谢庆文.我国部分省市全科医师岗位培训的现状及对策[J].中国全科医学，2005，8（1）：3-5.

[7]杨政雄.全科医生培养面临的问题分析[J].当代医学，2013，19（5）：25-26.

[8]曾学军.大型综合医院与社区卫生服务机构的合作[J].中国全科医学，2009，12（5）：355-356.