酒泉市人民医院辅助用药使用现状及管理成效

刘 静

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

辅助用药一般包括营养支持药、预防并发症药、调理类中成药等，临床主要用于肿瘤、手术、肝病、心脑血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗[1]。由于辅助用药的适应证相对较广，在临床疾病治疗中易导致该类药物不合理应用，结果不仅引起不良反应，增加患者负担，更造成国家医疗资源浪费。国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》强调：“建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品，明确医师处方权限，处方涉及贵重药品时，应主动与患者沟通，规范用量，努力减轻急性、长期用药患者药品费用负担。”[2]2017年，国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》也再次提出：“落实处方点评、中医药辨证施治等规定，重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用，对不合理用药的处方医生进行公示，并建立约谈制度。”[3]为加强对辅助用药的管理，我院通过对辅助用药使用现状进行调研，整理出不合理用药清单，自2015年9月起制订系列措施加强辅助用药管理，收到了良好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院临床科室2014年9月至2015年8月（管理前）及2015年9月至2016年8月（管理后）辅助用药的数据，包括药品名称、规格、剂量、数量、单价、用药金额等。通过医院信息系统（HIS）收集药物使用相关信息，运用Excel软件进行数据统计。

1.2 方法

利用医院信息系统计算医院各科室辅助用药销售金额占比，管理前临床药师对辅助用药使用金额占比较高的科室专门抽取病历，进行用药合理性点评，整理出辅助用药不合理使用清单，实施管理后再进行专项点评，将结果进行对比分析。

1.3 辅助用药干预管控措施

1.3.1 整理辅助用药不合理使用清单 临床药师共抽取管理前1 500份病历中5 791条辅助用药医嘱进行专项点评，整理出辅助用药不合理使用清单，见表1。

1.3.2 建立辅助用药分级管理办法 临床药师根据整理出的辅助用药不合理使用清单，查找资料对医院现有的辅助药物进行逐一论证，淘汰清退部分不良反应率高、品种规格多且价格高、存在违规使用的药物。同时，对最终确定的辅助性药品目录进行系统分类，根据药物作用特点、临床疗效、安全性及经济性等因素，实行非限制使用、限制使用及特殊使用三级管理制度，规定不同级别医师的使用权限，并通过信息系统进行质控。

1.3.3 加强临床的培训宣传 临床药师在全院范围内开展国家药物政策[2-3]宣传会，针对整理出的辅助用药不合理使用清单，专门召开临床不合理用药典型案例解析培训会，加大对辅助用药规范使用的培训力度。同时，临床药师下临床，指导临床合理使用药物，并收集用药信息，提供用药咨询。对于列入特殊使用级管理的辅助用药，必须经科室主任签字，临床药师对其使用合理性进行评估后方可使用。

1.3.4 持续开展辅助用药专项点评 每月对医院全部药品使用及辅助用药情况进行数据排序，分析药物使用情况。对辅助用药使用金额占比较高的科室进行专项用药点评，每个科室排名前3位的医生，各抽取5份病历进行专项检查，评价用药合理性。对发现的过度不合理使用情况予以干预：（1）向所在科室反馈并要求改正；持续跟踪该科室用药情况，没有改正或改正不明显的，加大专项点评力度，对符合不合理用药结果的纳入医师不良执业行为记录[4]并进行全院通报。并对存在的问题通过书面形式向医生进行反馈。仍无改正者由药事管理和治疗学委员会建议医教部进行处方权干预。（2）对存在过度销售的辅助用药采取供应商约谈，药品限量采购、控量管理的干预措施。（3）将辅助用药专项点评结果和药品管控干预措施及时以药品预警干预信息通报形式向全院发布，进一步加强对辅助用药规范使用的引导作用。

表1 辅助用药不合理使用表现

2 结果

2.1 管理前后辅助用药合理性变化情况（见表2）

表2 管理前后辅助用药使用合理性变化情况

由表2可见，管理后医师开具辅助用药的医嘱数明显减少，辅助用药使用不合理比例由管理前的53.29%下降至管理后的18.41%。

2.2 管理前后辅助用药不合理使用表现变化情况（见表3）

表3 管理前后辅助用药不合理使用表现变化情况

管理前后辅助用药不合理表现均以无适应证用药占比最高；其次为超剂量用药、给药途径不合理，但管理后均较管理前占比明显下降。管理后超给药人群用药及其他不合理现象已完全纠正。

2.3 管理前后辅助用药占比变化情况

辅助用药金额占比由管理前的35.46%下降至管理后的31.32%，见表 4。

表4 管理前后辅助用药占比变化情况

2.4 管理前后辅助用药销售分布变化情况（见表5）

由表5可见，管理后我院辅助用药品种数及规格数分别较管理前减少了25和44个，辅助用药销售金额较管理前下降了16.16%。

3 讨论

应用辅助药物的意义在于提高一线治疗药物的疗效，减少药物不良反应，提高患者生活质量，并缩短住院时间，加快疾病痊愈速度[4]。辅助用药如果应用得当，有利于患者疾病的治疗，不仅能够缩短住院时间，而且能够减少住院费用，使国家医疗资源得到有效配置；反之，则会因为联合用药品种的增加或药品的不必要使用而增加患者经济负担。

3.1 辅助用药不合理使用现状

由表1可见，我院辅助用药存在的问题较多，其中最典型的是无适应证用药，尤其表现为将功能主治活血、化瘀、通脉，用于冠心病稳定性心绞痛疾病的中药注射剂作为“基础套餐”广泛用于各类疾病。其次是超剂量用药，仍然集中在中药注射剂的使用上，这主要与部分临床医生用药安全意识不强，法律意识不强，错误认为中药毒副作用不明确，较西药相比更为安全有关。事实上超大剂量用药并不一定能带来额外的益处，反而会增加患者的经济负担和发生毒副作用的风险。

中药注射剂成分复杂，基础研究不足，安全性资料非常有限，据《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》中指出[5]：全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂不良反应报告达25.02万例次，主要涉及活血化瘀类、清热解毒类、益气养阴类等中药注射剂，提示应关注上述类别药品用药风险，及时采取风险控制措施。因此，加强对中药注射剂临床合理使用的干预是我院辅助用药管控的重点工作。

表5 管理前后辅助用药销售分布变化情况

3.2 辅助用药使用合理性变化

鉴于中药注射剂临床不合理使用现象突出的问题，重点加强对中药注射剂的管控，如将部分日费用较高、临床过度使用量大、超剂量用药现象严重的14个中药注射剂淘汰清退，制订中药注射剂临床使用规范，要求临床使用中药注射剂时按照中医辨证施治原则，严格掌握用药适应证，依据《中药注射剂临床使用基本原则》，单独使用，同一功能主治药物不得联合用药；禁止与其他药品混合配伍使用；中药与中药、中药同西药续滴时必须冲管等。对其他辅助用药我们在制订药品采购计划时，采取限量采购、控量管理，从源头上控制辅助用药的用量，并密切关注该类药品的流向。

同时，通过持续不断的专项点评、辅助用药动态监测及超常使用预警干预，医师开具辅助用药的医嘱数明显减少，辅助用药使用不合理率也明显下降。尤其是超剂量用药现象得到了有效控制，超给药人群用药等不合理现象已完全得到纠正。

3.3 辅助用药销售分布变化

结合我院辅助用药使用现状，医院剔除了25个品种、44个规格的辅助用药，辅助用药销售金额占比明显下降。由于中药注射剂在冠心病、心绞痛、高血压等慢性病及抗肿瘤辅助治疗中具有一定优势[6-8]，临床药师对其在心脑血管等专科的使用未进行严格限制，因此管理后中药注射剂的使用仍排名第一。同时，部分改善循环类及增强组织代谢类的西药品种，如依达拉奉、丹参酮IIA磺酸钠、前列地尔、曲克芦丁脑蛋白水解物等，临床药师认为其在心脑血管等其他专科应用相对循证医学证据较强[9-10]，故在专项点评过程中，对于在专科疾病适应证范围内的辅助用药没有强制干预，所以这两类药物使用量排名靠前。管理后下降幅度最明显的是新型糖类及电解质补充剂，该类药品普遍存在无指征、充当溶媒等过度使用现象，因此我院剔除了转化糖电解质注射液等4个品种6个规格，并下发《关于规范临床药品溶解使用溶媒的通知》，严格限定了该类制剂的应用指征，在应用合理性上得到了有效规范。

4结语

辅助治疗药品的不合理使用已成为阻碍临床医疗质量提高的重要因素[11]。由于使用辅助用药目前尚缺乏客观和系统的评价依据，要纠正辅助用药不合理使用的“顽疾”，就需要发挥临床药师的专业作用，通过发现临床药物治疗过程中存在的问题，查找、应用高质量药物使用循证证据，引导临床医生转变观念，改变长期以来过度依赖辅助用药的习惯，在临床用药时既考虑药物的安全有效性，也考虑其费用，充分为患者着想，真正做到安全、有效、经济的应用。

[1]韩冰，喻轶群，杨其莲，等.2010—2011年上海市闵行区中心医院辅助用药使用分析[J]．实用医技杂志，2013，20（3）：229-231.

[2]国务院办公厅.关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见[S]．国办发[2015]7号.

[3]国务院办公厅.关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见[S]．国办发[2017]13 号.

[4]韩爽，钟敏涛，李锦，等.我国辅助用药应用现状及管理对策初探[J]．中国药学杂志，2016，51（8）：678-682.

[5]国家食品药品监督管理总局.国家药品不良反应监测年度报告（2016年）[EB/OL].[2017-04-28].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/124407.html.

[6]陶翠.中药注射液治疗心血管疾病简况[J].实用中医内科杂志，2014，28（7）：180-181.

[7]李娟娟，郑春茂，武爱娣.2015年医院抗肿瘤中药注射剂临床应用分析[J].中国药业，2016，25（16）：75-77.

[8]中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[9]丹参酮IIA磺酸钠注射液规范治疗专家组.丹参酮IIA磺酸钠注射液临床应用专家建议[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17（12）：1261-1264.

[10]中华医学会外科分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华医学杂志，2015，95（24）：1883-1896.

[11]孙道开.医院辅助治疗用药的管理模式探讨[J].医药导报，2014，33（1）：128-129．